李鵬 孫建偉 白煜 李永明

正畸理論普遍認(rèn)為，牙槽骨改建應(yīng)與牙齒的移動(dòng)同步進(jìn)行，以維持其骨量不變[1]。Abuabara等[2]認(rèn)為，牙槽骨可隨牙移動(dòng)改建的機(jī)制之一為壓力側(cè)骨吸收，張力側(cè)骨沉積；該理論是臨床上正畸的基礎(chǔ)理論支撐。對(duì)于雙頜前突的青少年患者，通常采用拔除雙側(cè)第一前磨牙，移動(dòng)內(nèi)收前牙，以改善患者軟組織側(cè)面型，達(dá)到美觀(guān)的效果[3]。

近年來(lái)，隨著CBCT技術(shù)的應(yīng)用，有學(xué)者對(duì)牙齒大量移動(dòng)后牙槽骨的改建能力提出了質(zhì)疑，認(rèn)為在上頜前牙腭向移動(dòng)過(guò)程中, 牙槽骨的生物學(xué)改建速率并不一致，主要表現(xiàn)為骨吸收, 而骨增生十分有限[4]。Ahn等[5]也發(fā)現(xiàn)，在使用強(qiáng)支抗內(nèi)收上前牙的病例中，腭側(cè)牙槽骨厚度顯著降低，且可能出現(xiàn)骨開(kāi)裂。值得注意的是，近年來(lái)多項(xiàng)研究結(jié)果與經(jīng)典牙槽骨改建理論相悖，且青少年拔牙矯治上頜前牙后對(duì)牙槽骨改建的影響，結(jié)論也并不一致[6-9]，其具體原因仍需深入討論。CBCT技術(shù)可精確測(cè)量出牙槽骨的高度和厚度，對(duì)牙槽骨線(xiàn)距測(cè)量的準(zhǔn)確性和可靠性均較好[10]。因此，本實(shí)驗(yàn)采用CBCT技術(shù)，通過(guò)正畸對(duì)青少年上前牙內(nèi)收后，牙槽骨厚度變化及相關(guān)影響因素進(jìn)行探討，以期對(duì)臨床矯治及相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015～2018 年就診于空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科的青少年雙頜前突患者15 例，年齡12～16 歲?；颊呔橥?。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有全身性疾病史； ②上頜前牙擁擠度>Ⅰ°； ③不愿接受拔牙矯治方案； ④不愿接受CBCT檢查。

1.2 方法

1.2.1 影像采集 患者影像資料均由同一名放射醫(yī)師拍攝完成。CBCT(Galileo, Sirona Dental Systems, 德國(guó))掃描具體參數(shù)：掃描電壓為100 kV，掃描電流為4 mA，掃描斷層厚度為0.15 mm。頭顱側(cè)位片拍攝：采用數(shù)字全頜曲面斷層X(jué)線(xiàn)機(jī)(ORTHOPHOS XG5，Siemens，德國(guó))，拍攝時(shí)患者取端坐位，雙眼正視前方，平面與地面平行，面中線(xiàn)與儀器標(biāo)志中線(xiàn)對(duì)齊。

影像資料采集時(shí)機(jī)：①正畸治療前(T0期)；②拔牙間隙關(guān)閉完成后6 個(gè)月(T1期)，磨牙保持中性關(guān)系，前牙恢復(fù)正常覆合覆蓋，上下中線(xiàn)對(duì)齊，全口牙列尖窩交錯(cuò)，咬合良好。

1.2.2 矯治過(guò)程 正畸開(kāi)始前，由1名牙槽外科醫(yī)師采用微創(chuàng)拔牙法拔除上下頜雙側(cè)第一前磨牙; 再由1名正畸醫(yī)師采用Damon Q自鎖托槽(卡瓦盛邦，上海牙科醫(yī)療器械)進(jìn)行矯治。為避免滑動(dòng)內(nèi)收時(shí)可能引起的前牙伸長(zhǎng)或順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，采用兩步法內(nèi)收；逐步排齊整平牙列后，換0.5 mm直徑不銹鋼圓絲(上海醫(yī)療器械)彎制標(biāo)準(zhǔn)弓，在標(biāo)準(zhǔn)弓雙側(cè)第一磨牙近中彎制阻擋曲，然后皮鏈拉尖牙遠(yuǎn)移靠近雙側(cè)第二前磨牙；然后換0.48 mm×0.64 mm不銹鋼弓絲(廣州珀瑞)，于兩側(cè)切牙遠(yuǎn)中彎制閉隙曲，控制前牙轉(zhuǎn)矩整體內(nèi)收；后牙采用支抗釘或口外弓加強(qiáng)支抗，最大限度內(nèi)收前牙。

1.3 數(shù)據(jù)采集

1.3.1 頭影測(cè)量數(shù)據(jù) 將患者頭顱側(cè)位片保存為DICOM格式導(dǎo)入Dolphin imaging 11.9軟件(Dolphin Imaging, 美國(guó))。在軟件操作界面中過(guò)蝶鞍中心點(diǎn)(S點(diǎn))作眶耳平面(FH平面)垂線(xiàn)(Y線(xiàn))，再分別過(guò)上中切牙切點(diǎn)(UI)、根尖點(diǎn)(A)作Y線(xiàn)垂線(xiàn)，垂足為UI′和A′。矯治前后UI-UI′距離(d1)之差即代表冠部?jī)?nèi)收距離； 矯治前后A-A′距離之差(d2)即代表根尖部?jī)?nèi)收距離。測(cè)量指標(biāo)有∠1-SN、UI-UI′距離、 A-A′距離、d1、d2(圖1)。

1.3.2 CBCT數(shù)據(jù)分析 將患者T0、T1期的CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Dolphin imaging 11.9軟件，進(jìn)行三維重建并測(cè)量。測(cè)量方法參照Kim等[11]的研究方法，在橫斷面確定測(cè)量牙位；冠狀面確定中切牙正中矢狀長(zhǎng)軸；矢狀面確定測(cè)量3 個(gè)研究平面L1、 L2、 L3。 3 個(gè)研究平面具體標(biāo)定方法為：在中切牙牙根正中矢狀面上，以唇、腭側(cè)釉牙骨質(zhì)界點(diǎn)連線(xiàn)中點(diǎn)與根尖點(diǎn)連線(xiàn)確定為牙根長(zhǎng)軸。將該連線(xiàn)3等分，并分別過(guò)3等分點(diǎn)作牙根長(zhǎng)軸垂線(xiàn)，以通過(guò)根頸部等分點(diǎn)的垂線(xiàn)定義為L(zhǎng)1平面，通過(guò)根中部等分點(diǎn)的垂線(xiàn)定義為L(zhǎng)2平面，通過(guò)根尖點(diǎn)垂線(xiàn)定義為L(zhǎng)3平面(圖2)。 3 個(gè)平面在正中矢狀面上與唇、腭側(cè)骨皮質(zhì)及牙根表面相交，得出牙根3 個(gè)水平處6 個(gè)骨厚度值(L1唇側(cè)、 L2唇側(cè)、 L3唇側(cè)、 L1腭側(cè)、L2腭側(cè)、 L3腭側(cè))。收集整理共30 個(gè)上頜中切牙各個(gè)位點(diǎn)矯治前后的牙槽骨厚度值。所有測(cè)量工作由2 名研究者按照上述測(cè)量方式分別進(jìn)行，每個(gè)位點(diǎn)取2 名測(cè)量者對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)的平均值作為最終結(jié)果，以減少測(cè)量誤差。

S: 蝶鞍中心點(diǎn); N: 鼻根點(diǎn); A: 根尖點(diǎn); U1: L1: 根頸部; L2: 根中部; L3: 根尖部

中切牙切點(diǎn); Y線(xiàn)： 過(guò)S點(diǎn)垂直于FH 的垂線(xiàn) 圖2 測(cè)量平面

圖1 頭影測(cè)量分析 L1: Cervical region of root; L2: Midroot region; L3: Apical

S: Center point of sella； N: Nasion； A: Apical； Fig 2 Measurement plane

U1: The edge of central incisor； Y: Vertical line of FH through S

Fig 1 Lateral cephalometric analysis

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對(duì)測(cè)量指標(biāo)前后數(shù)值進(jìn)行分析，配對(duì)樣本采用t檢驗(yàn),檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

對(duì)15 例患者頭顱側(cè)位片及30個(gè)上中切牙的CBCT資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

根據(jù)矯治前后頭影測(cè)量結(jié)果分析顯示，矯治6 個(gè)月后上頜中切牙唇傾度為(105±1.66)°，較矯治前減少了(7.41±2.06)°(P<0.05)(表1)；表明其內(nèi)收過(guò)程中上頜中切牙唇傾度基本恢復(fù)至正常，且轉(zhuǎn)矩得到了有效的控制。矯治前后牙冠與牙根的內(nèi)收量比較，牙冠較根尖內(nèi)收距離增加了(1.38±0.34) mm(P<0.05)(表2)。

根據(jù)CBCT數(shù)據(jù)測(cè)量分析顯示，矯治6 個(gè)月后上頜中切牙根部唇側(cè)牙槽骨的厚度均有增加，牙根腭側(cè)靠頸部處牙槽骨的厚度均有減少(P<0.05)；但腭側(cè)根尖處牙槽骨厚度雖有減少，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

Tab 1 Change in inclination of maxillary central incisors (°,

Tab 2 Difference in retraction distance of crown and root (mm,

Tab 3 Changes in the thickness of alveolar bone (mm, n=30,

3 討 論

牙齒受到正畸力的作用后，其周?chē)乐芙M織隨之發(fā)生一系列的反應(yīng)。在成骨和破骨過(guò)程中，牙槽骨會(huì)跟隨牙齒一起移動(dòng)，而保持其厚度不變[12]。但有文獻(xiàn)報(bào)道，牙齒移動(dòng)受到骨皮質(zhì)的限制，超出限制將導(dǎo)致唇、腭側(cè)骨板出現(xiàn)開(kāi)窗、開(kāi)裂，因此在移動(dòng)牙齒時(shí)該區(qū)域可能出現(xiàn)骨缺損[13]。青少年處于生長(zhǎng)發(fā)育高峰期，其牙槽骨的生長(zhǎng)改建能力較成人更強(qiáng)，本實(shí)驗(yàn)以青少年作為研究對(duì)象，能夠相對(duì)縮短觀(guān)察時(shí)間，得出及時(shí)可靠的結(jié)論。

Nayak Krishna等[9]研究顯示，青少年前牙內(nèi)收后, 唇側(cè)牙槽骨厚度變化不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，唇側(cè)牙槽骨厚度均有增加,且結(jié)論具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因可能是：該實(shí)驗(yàn)?zāi)┐斡^(guān)察時(shí)間節(jié)點(diǎn)為內(nèi)收完成3個(gè)月，而本研究的未次觀(guān)察時(shí)間點(diǎn)為內(nèi)收完成后6 個(gè)月；這表明在上頜前牙正畸內(nèi)收后的3～6 個(gè)月，牙槽骨的厚度仍在發(fā)生變化，且骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)的改建速率不一致。唇側(cè)靠近牙根表面松質(zhì)骨增生活躍，而靠近外表面的皮質(zhì)骨吸收緩慢，最終表現(xiàn)為唇側(cè)骨厚度總體增加。Mulie等[14]研究認(rèn)為，牙齒移動(dòng)后骨皮質(zhì)會(huì)在6 個(gè)月之后才發(fā)生重建； Sarikaya等[7]也提出切牙內(nèi)收后其周?chē)啦酃堑母慕ㄓ幸欢ǖ难舆t現(xiàn)象，最終表現(xiàn)為唇側(cè)靠牙頸部處牙槽骨厚度增厚；以上研究均與本研究結(jié)論一致。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，矯正后上頜中切牙的唇傾度有所改善；牙齒內(nèi)收量比較，牙冠大于牙根(P<0.05)。這說(shuō)明牙齒在內(nèi)收過(guò)程中發(fā)生了控根狀態(tài)下的傾斜移動(dòng)，且根頸部較根尖部移動(dòng)距離更大，腭側(cè)除根尖區(qū)外，其余位點(diǎn)牙槽骨厚度均減少(P<0.05)。其原因可能是牙頸部骨質(zhì)相對(duì)較薄弱，而牙齒在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生遠(yuǎn)距離腭向位移，導(dǎo)致該部位腭側(cè)牙槽骨所受應(yīng)力較大；而該牙槽骨在此階段的改建，表現(xiàn)為骨吸收為主，骨增生相對(duì)緩慢，導(dǎo)致該區(qū)域骨量減少。這與Cobo等[15]研究結(jié)論較為相似；值得注意的是，在Cobo 等的研究中納入研究對(duì)象為成人，這說(shuō)明無(wú)論成人或者青少年，牙齒移動(dòng)的范圍都有一定的限制，尤其在牙頸部腭側(cè)區(qū)域，短期內(nèi)遠(yuǎn)距離移動(dòng)牙齒均可能出現(xiàn)骨量減少或者骨開(kāi)窗、骨開(kāi)裂的現(xiàn)象。上述研究的觀(guān)察周期均具有一定的局限性。 Bae[16]等報(bào)道了1例雙頜前突、露齦笑的患者(女， 31 歲)，在拔除4 個(gè)第一前磨牙并通過(guò)種植釘內(nèi)收前牙后，其唇突及露齦等表現(xiàn)均得到有效的改善，但CT顯示上頜前牙腭側(cè)骨板出現(xiàn)開(kāi)裂，矯治結(jié)束10 年再次復(fù)查時(shí)，上頜前牙腭側(cè)骨板處出現(xiàn)明顯的骨沉積。由此提示，Cobo 等[15]的研究報(bào)道及本實(shí)驗(yàn)中探討的牙齒移動(dòng)量對(duì)牙槽骨改建的影響，均缺乏長(zhǎng)期的跟蹤，其遠(yuǎn)期改建狀態(tài)究竟如何，還需要進(jìn)一步的深入研究。

Fuhrmann等[17]發(fā)現(xiàn)CT可對(duì)厚度為 0.5 mm 的骨結(jié)構(gòu)進(jìn)行定量分析,而Campos等[18]研究顯示，CBCT的分辨率可達(dá)到0.125～0.4 mm。Timocak[19-20]等認(rèn)為，測(cè)量牙槽骨厚度、高度等方面，CBCT技術(shù)具有更高的精確度，能更準(zhǔn)確反映牙根周?chē)啦酃堑男螒B(tài)，且定量分析具有可重復(fù)性。部分文獻(xiàn)研究的結(jié)論與本實(shí)驗(yàn)存在差異，可能與采取測(cè)量分析的設(shè)備存在差異，獲取相關(guān)測(cè)量值的精準(zhǔn)度不同有關(guān)。

牙槽骨改建機(jī)制是正畸臨床上關(guān)注的熱點(diǎn)，但目前仍未有統(tǒng)一定論。本結(jié)果顯示，矯治6個(gè)月觀(guān)察期內(nèi)牙槽骨的改建并非同時(shí)、等比例進(jìn)行。青少年上頜前牙內(nèi)收時(shí)牙齒遠(yuǎn)距離移動(dòng)，應(yīng)結(jié)合臨床綜合考慮，不能過(guò)度內(nèi)收；移動(dòng)距離過(guò)大及過(guò)于傾斜移動(dòng)，均會(huì)導(dǎo)致腭側(cè)牙頸部牙槽骨骨量的減少。本研究受樣本量以及觀(guān)察時(shí)間的影響，結(jié)論需慎重對(duì)待。牙槽骨改建的具體機(jī)制仍需通過(guò)擴(kuò)大樣本量，增長(zhǎng)觀(guān)察周期來(lái)進(jìn)一步深入研究。