林文靜 孫斌 紀芳 姜善好

翼狀胬肉與干眼均是眼科常見的眼表疾病。目前認為翼狀胬肉是受外界剌激而引起的一種結(jié)膜的慢性炎癥性病變，多見于戶外勞動者，以漁民、農(nóng)民發(fā)病最多。翼狀胬肉發(fā)病機制尚待進一步研究，紫外線在翼狀胬肉發(fā)病機制中的重要作用已得到眾多學者的認同，可能與紫外線引起p53蛋白的異常表達、炎性細胞因子、病毒感染細胞凋亡、轉(zhuǎn)化生長因子-β、神經(jīng)生長因子（NGF）以及血管內(nèi)皮細胞生長因子（VEGF）有關(guān)[1]。干燥、風沙及粉塵等對其發(fā)病也有影響[2]。也有學者認為人乳頭瘤病毒（HPV）可能與翼狀胬肉的發(fā)生有一定相關(guān)性[3]。干眼指多種原因造成的淚液質(zhì)和量異?；騽恿W異常導致的淚膜穩(wěn)定性下降，伴有眼部不適等癥狀，導致眼表組織病變?yōu)樘卣鞯亩喾N疾病的總稱，是臨床常見的慢性眼表疾病[4]。2013 年，中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組發(fā)表了《干眼臨床診療專家共識（2013 年）》。符合下列 4 項中的任意一項即可確診為干眼癥患者。患者眼部有視物疲勞感、不適感、異物感、干燥感、燒灼感及視力波動等主觀癥狀之一且無表面麻醉（SIT）≤5 mm/5 min；有主觀癥狀之一且BUT≤5 s；有主觀癥狀之一、5 mm/5 min＜SIT≤10 mm/5 min 且角結(jié)膜熒光素染色結(jié)果呈陽性；有主觀癥狀之一、5 s＜BUT≤10 s且角結(jié)膜熒光素染色結(jié)果呈陽性[5]。干眼的發(fā)病原因及發(fā)病機制至今不清楚，可能與患者的年齡、性別、環(huán)境、生活方式、自身免疫情況等相關(guān)[6]。翼狀胬肉患者多數(shù)合并眼部干澀、異物感、燒灼感等干眼癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉患者淚液分泌量明顯減少。此外淚液滲透壓也顯著下降[7]。目前兩種疾病的相關(guān)性得到大多數(shù)學者的認可[8-9]，已有研究證實干眼癥能引發(fā)結(jié)膜和角膜上皮細胞分泌IL-1、IL-6、IL-8、TNF-á、TSLP等致炎細胞因子[10-11]。而它們在翼狀胬肉中表達明顯增強。有學者研究發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉術(shù)后患者淚膜功能普遍下降，與翼狀胬肉的術(shù)式?jīng)]有差異[12-13]。有研究表明，重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠應(yīng)用于翼狀胬肉術(shù)后可促進創(chuàng)面角膜上皮細胞增生和組織再生修復(fù)，角膜表面得以快速恢復(fù)，有效防止纖維組織、結(jié)膜上皮等侵入角膜，也減少了創(chuàng)面感染機會[14]。本研究旨在通過翼狀胬肉術(shù)中采取干預(yù)措施以更快修復(fù)眼表損傷，改善眼表功能重建，減輕術(shù)后干眼癥狀[15]，提高患者滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月－2018年8月我院眼科收治的雙眼翼狀胬肉患者60例（120眼）作為研究對象。其中，男34例，女26例，年齡46～72歲，平均為（50.3±5.5）歲；病程為2～10年，平均為（7.5±2.3）年；納入標準：胬肉頭部延伸至角膜緣內(nèi)2～4 mm，雙眼差距≤1 mm。排除標準：排除糖尿病、角膜潰瘍、免疫性疾病等可能引起干眼疾病的患者，排除術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥，失訪患者。將60例（120只眼）雙眼翼狀胬肉患者隨機納入對照組及試驗組。對照組（60只眼）中，胬肉長度（3.2±0.7）mm，平均病程（7.6±2.4）年；試驗組（60只眼）中，胬肉長度（3.1±0.8）mm，病程（7.3±2.1）年；兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均接受翼狀胬肉切除術(shù)+自體角膜緣干細胞移植術(shù)，手術(shù)由同一術(shù)者一次完成，先做右眼后做左眼。對照組術(shù)中常規(guī)處理，常規(guī)清潔結(jié)膜囊，消毒眼瞼及附近皮膚，愛爾卡因做表面麻醉，翼狀胬肉頸部和體部結(jié)膜下注射2%利多卡因1～2 mL，用有齒鑷子夾持胬肉頭部，尖刀片沿胬肉頭部約0.5 mm作角膜淺層剖開，分離至角膜緣，將胬肉體部兩側(cè)結(jié)膜剪開，分離體部的球結(jié)膜，并與鞏膜鈍性分離，然后剪除胬肉頭頸部與體部，于顳上方球結(jié)膜作相應(yīng)大小的結(jié)膜瓣，結(jié)膜植片平鋪于鞏膜暴露區(qū)，10-0的尼龍線間斷縫合于淺層鞏膜。試驗組術(shù)中在不影響手術(shù)操作的情況下使用貝復(fù)舒棉墊覆蓋非手術(shù)野角膜及球結(jié)膜。圍手術(shù)期用藥：術(shù)前兩天妥布霉素地塞米松眼水、普拉洛芬眼水交替點眼4次/d，術(shù)畢貝復(fù)舒眼用凝膠、妥布霉素地塞米松眼膏包眼，術(shù)后應(yīng)用普拉洛芬眼水4次/d、妥布霉素地塞米松眼水4次/d，貝復(fù)舒眼用凝膠睡前，妥布霉素地塞米松眼膏睡前，激素滴眼液每周減量，術(shù)后1個月停用，用藥期間監(jiān)測眼壓，若出現(xiàn)激素性眼壓升高及時停藥（不納入試驗），試驗組、對照組用藥均一致。

1.2.2 觀察方法 （1）術(shù)后1個月、3個月要求患者分別填寫眼表疾病指數(shù)（OSDI）調(diào)查問卷。OSDI共有12項問題，包括眼部癥狀、視覺功能及環(huán)境觸發(fā)因素，每道題目以頻率計分。主要用于干眼診斷及病情嚴重程度的評估。OSDI評分越高表示患者干眼程度越嚴重。

（2）測量并記錄患者雙眼淚膜破裂時間（BUT）：眨眼后保持睜眼狀態(tài)，淚膜表面出現(xiàn)第1個干燥斑的時間間隔，是評價淚膜穩(wěn)定性的客觀檢查，一般認為BUT＞10 s為正常。

（3）測量并記錄基礎(chǔ)淚液分泌試驗（SIT）：方法是用1條5 mm乘以35 mm的濾紙將一端折彎5 mm，置于下眼瞼內(nèi)1/3結(jié)膜囊內(nèi)，其余部分懸垂于皮膚的表面，5 min后測量濾紙被濕潤的長度，正常值為10～15 mm每5分鐘，低于10 mm每5分鐘為低分泌，小于5 mm每5分鐘為干眼。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)后1個月：試驗組患者的OSDI較對照組低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組患者的BUT較對照組長，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組患者的SIT與對照組對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月，對照組及試驗組OSDI、BUT、SIT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 對比兩組患者的OSDI、BUT和SIT結(jié)果（±s）

表1 對比兩組患者的OSDI、BUT和SIT結(jié)果（±s）

試驗組 43.8±4.64 22.7±3.43 5.43±1.3 6.32±1.9 8.49±2.1 8.37±2.2對照組 50.4±5.59 21.8±4.06 4.57±1.4 6.73±2.1 7.97±2.4 8.18±2.4 t值 -4.976 0.927 2.093 -0.793 0.893 0.320 P值 ＜0.001 0.358 0.041 0.431 0.375 0.750

3 討論

翼狀胬肉作為最常見的眼表疾病，致病機制尚未完全闡明，本身發(fā)病率較高，隨著經(jīng)濟、社會飛速發(fā)展，手機、電腦等視頻終端設(shè)備的使用頻率及強度明顯增大，加之隨著生活水平提高，患者就醫(yī)理念的改變，翼狀胬肉手術(shù)意愿較前明顯增強?，F(xiàn)代的翼狀胬肉手術(shù)采用翼狀胬肉切除術(shù)+自體角膜緣干細胞移植術(shù)的手術(shù)方式，明顯改善了眼表功能的重建，降低了本病的復(fù)發(fā)率，但是手術(shù)中的機械性的損傷及麻醉藥物對上皮的損傷，術(shù)后的角結(jié)膜的炎癥性反應(yīng)，眼表功能的破壞，以及創(chuàng)面的愈合等因素可以導致淚膜的質(zhì)和量下降，并嚴重損害眼表功能，進而加重干眼癥狀[16-19]。而翼狀胬肉術(shù)后患者干眼癥狀的出現(xiàn)或原有癥狀的加重明顯影響患者就醫(yī)體驗，并可能引發(fā)醫(yī)患矛盾。

本研究通過60例（120只眼）雙眼翼狀胬肉患者左右眼隨機納入對照組及試驗組，觀察對照組和實驗組在術(shù)后1個月和3個月的干眼癥狀的改善。觀察試驗組和對照組在術(shù)后1個月和3個月的干眼癥狀，BUT、SIT，并填寫OSDI調(diào)查問卷。通過SIT檢測淚液分泌量，BUT檢測淚膜穩(wěn)定性，通過填寫眼表疾病指數(shù)（OSDI）調(diào)查問卷來客觀評價兩組患者早期干眼癥狀的改善情況，觀察指標客觀、易于實現(xiàn)。本研究因條件所限未能更進一步行眼表微觀結(jié)構(gòu)檢測，包括各種炎性細胞因子檢測、結(jié)膜杯狀細胞檢測、角結(jié)膜電鏡觀察、以及超生生物顯微鏡觀察等，存在一定不足之處，需后續(xù)進一步研究完善。該研究通過簡單、方便的手術(shù)中干預(yù)措施（使用貝復(fù)舒眼用凝膠制作棉墊）相對于傳統(tǒng)的氯化鈉液棉墊可以補充淚液成分，更好地保護眼表結(jié)構(gòu)，促進眼表面正常解剖結(jié)構(gòu)的修復(fù)，促進患者術(shù)后早期眼表功能的恢復(fù)，眼表功能的恢復(fù)可增加粘液分泌，改善并促進淚膜的功能的恢復(fù)，可有效減輕術(shù)后早期干眼癥狀，恢復(fù)淚膜的常態(tài)[20]，提高患者就醫(yī)體驗。

綜上所述，翼狀胬肉手術(shù)應(yīng)重視對術(shù)后干眼的預(yù)防與治療，術(shù)中預(yù)防性使用貝復(fù)舒眼用凝膠棉墊覆蓋非手術(shù)野角膜及球結(jié)膜，可以改善眼表功能，促進眼表細胞的損傷修復(fù)，對術(shù)后早期改善干眼癥狀有明顯療效，且使用方便，適應(yīng)性好，應(yīng)進一步行大樣本研究，以為臨床應(yīng)用推廣提供進一步依據(jù)。