應(yīng)曉華

■專欄■

應(yīng)曉華

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授，博導(dǎo)

近日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點的通知》，這也意味著，我國正式在國家層面開始大力推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)方式。

DRG是典型的預(yù)付制，最早于1983年在美國老年醫(yī)療保障制度（Medicare）中使用。由于傳統(tǒng)按項目付費(fèi)下服務(wù)提供者收益與服務(wù)提供成正比，面臨收益最大化激勵，導(dǎo)致美國醫(yī)療費(fèi)用高速上漲及低效并存。DRG則部分改變了激勵方向，增強(qiáng)服務(wù)提供者的成本意識，進(jìn)而減緩費(fèi)用上漲速度，提高服務(wù)效率。要分析支付制度，一般會涵蓋支付者、支付單元、支付價格、支付時間等不同角度。

支付者分析需要明確支付者對于市場的影響力，尤其是對支付單元、支付價格等的影響。醫(yī)?；鹩袠O強(qiáng)的需方壟斷力，有足夠的能力去選擇服務(wù)提供者，進(jìn)而影響甚至決定支付方式、支付價格、支付時間等。國家醫(yī)療保障局被賦予服務(wù)價格的管理職權(quán)，融購買與價格制定于一體，這也意味著醫(yī)保將是DRG改革的真正主導(dǎo)者和決定者。

DRG的關(guān)鍵在于支付單元確定。支付單元是用來明確以什么作為購買單位，這也是支付方式分類的主要依據(jù)。DRG本質(zhì)是按照臨床相似性、資源消耗相似性，將住院患者分成若干個DRG組，每個組作為一個同質(zhì)化支付單元，制定一個打包支付價格。不同醫(yī)院在治療同一個DRG組的費(fèi)用即便有較大差異，但其獲得的支付價格是完全一樣的。

支付單元或分組需考慮如下方面：（1）影響費(fèi)用的合理因素包括疾病診斷類別、嚴(yán)重程度、治療方式、患者年齡等。（2）在上述分組基礎(chǔ)上，將資源消耗類似的組別合并，隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的快速發(fā)展，信息整合與管理方面的成本急劇下降，分組的精細(xì)化成為可能。（3）專家的作用與局限性。DRG分組是通過專家來完成，如國內(nèi)典型的C-DRG的分組基于35個?？平M別700多個專家的意見。但專家們的?？铺卣?、個人偏好與信息缺陷，會影響其對于疾病嚴(yán)重程度、治療方式等的確定。而這些偏移會隨著技術(shù)發(fā)展變得尤為明顯。（4）應(yīng)涵蓋患者醫(yī)院內(nèi)治療的所有費(fèi)用，而不僅僅是醫(yī)保報銷范圍內(nèi)費(fèi)用。（5）綜合權(quán)衡、比較區(qū)域差異導(dǎo)致的疾病譜、治療水平與模式、價格等方面的差異。

DRG的支付價格，應(yīng)體現(xiàn)對特定疾病的治療成本及其價值。（1）基于歷史平均費(fèi)用的支付價格。當(dāng)前DRG特定單元的支付價格，一般以該地區(qū)歷史平均費(fèi)用作為主要依據(jù)，這體現(xiàn)了一個相對效率概念。在治療同種疾病、同等嚴(yán)重程度的患者時，醫(yī)院的平均費(fèi)用如果超出地區(qū)平均費(fèi)用，則意味著該醫(yī)院在治療該病種患者中的相對低效，將不能獲得完全補(bǔ)償，激勵醫(yī)院進(jìn)一步降低成本，提升效率。（2）考慮基于臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)成本。歷史數(shù)據(jù)不能解決地區(qū)整體費(fèi)用偏高、效率偏低等問題，故有時也考慮用臨床路徑，計算特定病種的標(biāo)準(zhǔn)成本，依此對DRG的支付進(jìn)行校正。（3）考慮醫(yī)院間不同單元組治療質(zhì)量的差異。單元分組一般不涵蓋治療質(zhì)量，但醫(yī)院間的醫(yī)療質(zhì)量尚有差異。而DRG支付在構(gòu)建成本最小化激勵的同時，客觀上會減弱醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，需要加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，也可考慮將質(zhì)量作為DRG單元支付價格調(diào)整的依據(jù)。

醫(yī)療服務(wù)提供中的一大問題是產(chǎn)品不確定、不同質(zhì)導(dǎo)致無法對產(chǎn)出進(jìn)行統(tǒng)一評價，而同質(zhì)化其實是市場競爭與選擇的前提。DRG將合理資源消耗類似的患者歸為一個單位，將其視為同質(zhì)產(chǎn)品，制定一個同等支付標(biāo)準(zhǔn)。理論上，這將會促進(jìn)醫(yī)院的競爭意識和效率提升。而且，DRG體系的構(gòu)建，為后續(xù)服務(wù)提供者的選擇、信息披露、精細(xì)化管理等奠定了一系列堅實的基礎(chǔ)。但也要注意，醫(yī)院、醫(yī)生在服務(wù)提供中有能力改變實際的資源耗費(fèi)模式，因此，應(yīng)逐漸淡化DRG單元構(gòu)建中的資源耗費(fèi)要素，更強(qiáng)化診斷、病情、技術(shù)等合理要素。同時，DRG的構(gòu)建，要正視專家的作用及潛在偏移。■