■文／鄭玲娣

浙江省醫(yī)療保險管理部門從2017年開始全面推開按病種付費改革試點，并在金華市開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點，取得了積極成效。筆者通過對付費方式改革前后相關(guān)數(shù)據(jù)對比，就醫(yī)療機構(gòu)順應(yīng)改革要求做出的應(yīng)對策略作一分析。

按病種支付的浙江辦法

浙江省按病種付費實行“結(jié)余留用、超支不補”的原則。以本統(tǒng)籌區(qū)上年度不同等級公立醫(yī)院實際發(fā)生的相關(guān)病種全部醫(yī)療費用作為測算依據(jù)，按照主要診斷和主手術(shù)/操作名稱進行分類，確定了107個按病種付費類別。按病種付費標(biāo)準(zhǔn)包含參保人員住院期間發(fā)生的與疾病診斷和治療相關(guān)等全部醫(yī)療費用，即參保人員入院至接受規(guī)范診療最終達到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個過程中所發(fā)生的診斷、檢查、檢驗、治療、手術(shù)、麻醉、護理、床位、藥品及醫(yī)用耗材等各項費用。參保人員因選擇單人間、雙人間以及特需病房超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分，以及手術(shù)中確需使用的CQ、CG類植入性材料（價格波動較大、可單獨收費、可能影響病種支付標(biāo)準(zhǔn)的高值耗材）費用，可按原付費方式單獨結(jié)算，這兩部分費用不計入病種付費標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)保管理部門通過結(jié)算系統(tǒng)自動將主診斷、主手術(shù)/操作名稱（編碼）等符合實行按病種付費規(guī)則的參保人員相關(guān)費用納入按病種付費范圍，實行定額結(jié)算。對一些特殊個案，允許醫(yī)療機構(gòu)說明情況后申請退出按病種付費，如：參保人員出現(xiàn)在同一次住院治療過程中，需要實施試點病種中兩個及以上病種主手術(shù)/操作的，或因合并癥、并發(fā)癥、病情較重、體質(zhì)特殊等原因?qū)е箩t(yī)療費用明顯偏離病種付費標(biāo)準(zhǔn)（140%以上）等情況的，可申請退出按病種付費，仍按醫(yī)保原付費方式結(jié)算。但各病種退出率控制在15%以內(nèi)。

為順應(yīng)這種新的付費方式改革，定點醫(yī)療機構(gòu)必須通過壓縮不必要的成本支出、提高醫(yī)療服務(wù)能力和管理績效，在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下獲得“結(jié)余留用”資金。

比較醫(yī)療費用看醫(yī)院變化

通過對10家三甲醫(yī)院20個常見病種實施按病種付費前后（2017年全年與2018年1—8月）費用比較，發(fā)現(xiàn)按病種付費后所有病種平均費用均有不同程度下降，平均下降16.98%。降幅最大的是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，平均費用下降32.99%；病例數(shù)較多的“白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶體植入（微切口）”平均費用下降20.19%；惡性腫瘤手術(shù)切除等復(fù)雜病例費用下降相對較小。

住院時間的縮短是費用下降的主要原因，所有病例平均住院時間縮短22.12%，其中白內(nèi)障手術(shù)從原來的3.31天縮短到1.91天，降幅42.3%；其次是藥品費用的下降，尤其是在白內(nèi)障、膽結(jié)石手術(shù)中，降幅分別達到56.49%和38.95%，而惡性腫瘤手術(shù)患者藥品費用下降相對較??；實行單獨計費的植入性材料對費用影響不大。

從浙江醫(yī)療機構(gòu)的實踐看，壓縮住院時間，不失為三級醫(yī)院首選的優(yōu)化舉措。它不僅可以降低醫(yī)療總費用，而且可加快床位周轉(zhuǎn)，增加床位利用率。按病種付費絕大多數(shù)是擇期手術(shù)病例，通過醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部合理調(diào)配，可大大縮短術(shù)前等待時間；通過針對不同病人特點優(yōu)化臨床路徑、改善治療方案、強化隨診服務(wù)和分級診療，也能有效減少術(shù)后留院觀察時間。對一般病人來講，減少住院時間，不僅能減少費用支出，而且更有利于術(shù)后康復(fù)，在心理上是支持的，大部分病例的住院時間在實行按病種付費后減少20%左右。但對那些復(fù)雜、危重的病例，縮短住院時間不是醫(yī)院采取的首要措施，下降幅度不足10%。

控制藥品費用支出是三級醫(yī)院的另一個有效舉措。對醫(yī)院來講，藥品費用的支出在按病種付費中是“凈”成本，另一方面，衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構(gòu)還有“藥占比”的考核要求，兩者都推進醫(yī)院產(chǎn)生降低藥品費用支出的動力。實踐證明，在實施按病種付費后，醫(yī)院對藥品的使用更加精打細算，藥品費用平均降幅達到25%以上。

按病種付費的利弊及對策建議

按病種付費支付方式的優(yōu)點，一是醫(yī)院通過提高衛(wèi)生資源的利用效率，降低醫(yī)療總費用，減少病人醫(yī)療支出。對醫(yī)保管理部門而言，通過提高醫(yī)療機構(gòu)控制成本支出的主動性，穩(wěn)定或逐步調(diào)整病種支付標(biāo)準(zhǔn)，控制醫(yī)?；鹬С龅目焖僭鲩L。二是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少醫(yī)療糾紛。由于每一個單病種固定付費標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院一般都會制訂相對統(tǒng)一的臨床路徑，從而促進形成相對合理的住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)，使診療行為更有依據(jù)、更透明、更規(guī)范。三是合理分流病人，促進分級診療。例如，浙江省明確同病種二級醫(yī)院的支付標(biāo)準(zhǔn)不得高于三級醫(yī)院的85%，有利于合理分流就醫(yī)。

從數(shù)據(jù)分析可以發(fā)現(xiàn)，浙江實行按病種付費后，一定程度上達到了預(yù)期目的。但在實際應(yīng)用上，按病種付費還有以下幾個方面尚需探討：

病種支付標(biāo)準(zhǔn)的測算。病種支付標(biāo)準(zhǔn)的測算是一項復(fù)雜、繁瑣的工作，既要分析總費用情況，也要考慮不同醫(yī)院、不同病種的費用構(gòu)成情況。目前大多數(shù)地方的單病種支付標(biāo)準(zhǔn)以上年度甚至前3年的實際發(fā)生數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)，存在不足之處。一是準(zhǔn)確性較差。受醫(yī)療價格調(diào)整、衛(wèi)生藥品制度改革、醫(yī)保目錄的變化以及新技術(shù)、新材料的應(yīng)用，歷史數(shù)據(jù)并不能準(zhǔn)確評估當(dāng)年及未來幾年的實際情況。二是公平性較弱。實際測算中，受地域差異、醫(yī)院行醫(yī)和病人就醫(yī)習(xí)慣、病情的輕重等影響，同一個病種在不同地區(qū)、不同醫(yī)院、同級別不同屬性醫(yī)院的費用都會有較大差異，簡單平均后制定的支付標(biāo)準(zhǔn)往往產(chǎn)生 “苦樂不均”現(xiàn)象。三是病人的選擇權(quán)受限。主要體現(xiàn)在醫(yī)用耗材的選擇。如果將包括醫(yī)用耗材在內(nèi)的所有醫(yī)療費用簡單打包計入單病種支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院勢必傾向于使用廉價的材料，很大程度上剝奪了病人的自主選擇權(quán)。浙江的做法是在測算和結(jié)算時都將部分植入性的高值耗材單獨核算，一定程度上保證了病人的選擇權(quán)。

按病種付費的覆蓋面及選擇性規(guī)避。按照國家要求，各地應(yīng)實行數(shù)量不少于100個按病種付費。同一主要疾病診斷、不同的治療方案一般按照不同的病種處理，以此推斷臨床上的病種達數(shù)千甚至數(shù)萬個，兩者相比，覆蓋面遠遠不夠。一是按病種付費改革對整個醫(yī)保基金的影響極為有限。目前各地實施的大多為外科部分病例，內(nèi)科病例由于合并癥并發(fā)癥多、病情復(fù)雜等原因使得同病種的差異性極大，往往難以推開。二是醫(yī)院選擇規(guī)避的機會增大。在病種費用不到支付標(biāo)準(zhǔn)時醫(yī)院偏向于多進入，當(dāng)醫(yī)療費用明顯超標(biāo)時則做出選擇性規(guī)避。浙江在實施中由經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)診斷和主操作/手術(shù)名稱先決定是否納入按病種結(jié)算，由醫(yī)院提供資料申請退出。醫(yī)保管理部門在一定程度上掌握了主動權(quán)，但臨床情況復(fù)雜多變，醫(yī)、保雙方對醫(yī)療信息的掌握不對稱，結(jié)果往往有利于醫(yī)院。三是社會的認(rèn)可度不高。由于絕大多數(shù)病例被排除在外，病人的獲得感不強，醫(yī)生對實行按病種付費的規(guī)則意識也不高。

DRGs應(yīng)用。DRGs付費，實際上是對傳統(tǒng)按病種付費的一種優(yōu)化。其自身的優(yōu)勢在于：一是基本做到全覆蓋。在排除一些極端的病例以后，DRGs可以通過統(tǒng)一的分組器將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費用相近的住院患者分入若干病組，幾乎可以將所有病例歸入500～700個診斷相關(guān)組，管理成本大大減少。二是難以選擇性規(guī)避。由于分組器是一個較為復(fù)雜、通過系統(tǒng)操作的規(guī)則運用，無論是醫(yī)保管理部門還是醫(yī)療機構(gòu)，都很難在事前準(zhǔn)確判斷某一病例將歸入哪一組。分組的不確定性，使得事前規(guī)避的概率大大縮小。三是更顯公平性。DRGs分組的出發(fā)點是疾病診斷及在一些其他約束條件下的費用特性，其具有明顯的組內(nèi)同質(zhì)性和組間差異性特點，克服了單純按照病種主要診斷的費用統(tǒng)計學(xué)特征表現(xiàn)不突出的弊端。雖然分組的基礎(chǔ)是診斷，但同一主要診斷的病人未必分入同一組，對不同醫(yī)院來說更顯公平?！?/p>