郝樹彬 王文慶 劉興翠 國憲虎 陳思彬 山東省醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量檢驗中心；山東省醫(yī)療器械生物學(xué)評價重點實驗室 （山東 濟南 250101）

內(nèi)容提要： 從消毒操作程序、技術(shù)路線、菌株、接種量和重復(fù)試驗等設(shè)計要點入手，對無針連接件輸液接口微生物侵入試驗方案的設(shè)計進行了解析。

臨床輸液管路系統(tǒng)上用無針連接件帶替穿刺式連接件（肝素帽），避免了因使用注射針將穿刺落屑引入輸液系統(tǒng)的風(fēng)險，同時醫(yī)務(wù)人員可以避免穿刺針意外扎手的風(fēng)險。目前，無針連接件在臨床上的應(yīng)用已較為廣泛，一般與長期使用的血管內(nèi)留置導(dǎo)管（如靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管）配合使用。在避免上述風(fēng)險的同時，由于無針連接件輸液接口會被多次使用（如輸液、注射、沖管），如果在下次使用前不能對其有效消毒，微生物就有可能進入輸液系統(tǒng)，從而造成導(dǎo)管相關(guān)血行性感染。

美國FDA發(fā)布的《Intravascular Administration Sets Premarket Notification Submission[510(k)]》、國家醫(yī)療器械技術(shù)審評中心發(fā)布的《一次性使用輸注器具產(chǎn)品注冊技術(shù)審查指導(dǎo)原則》以及YY 0581.2-2011《輸液連接件 第2部分：無針連接件》都對無針連接件產(chǎn)品提出了微生物侵入試驗的要求。微生物侵入試驗是指無針連接件所采用的特定消毒操作程序的消毒效果的評價。由于目前我國衛(wèi)生主管部門尚沒有相關(guān)文件對無針連接件輸液接口的消毒操作程序進行明文規(guī)定，在此情況下，作為無針連接件產(chǎn)品制造商，需要在產(chǎn)品研發(fā)階段開展微生物侵入的實驗室研究，從而開發(fā)出適用于自身產(chǎn)品的消毒操作程序。同時，該消毒操作程序應(yīng)在產(chǎn)品說明書中予以推薦，以指導(dǎo)臨床使用。

本文擬結(jié)合YY/T 0923-2014《液路、血路無針接口微生物侵入試驗方法》和以往開展試驗評價的經(jīng)驗，對微生物侵入試驗方案設(shè)計要點進行解析。

1.消毒操作程序設(shè)計

目前臨床上采用的消毒方式主要有兩種：①采用無菌棉片、棉簽、棉球蘸取消毒劑進行消毒；②采用浸有消毒劑的商品化消毒棉片、棉簽、棉球進行消毒。

如上兩種消毒方式都是通過反復(fù)擦拭完成的，即對無針輸液接口及周圍部位采取“往復(fù)運動”或“圓周運動”的方法進行反復(fù)擦拭。經(jīng)驗表明，消毒手法可能會因人而異。

擦拭消毒的時間是影響消毒效果的關(guān)鍵因素，過短的消毒時間可能達不到消毒效果，但考慮到臨床護理的實際情況，過長的時間顯然是不現(xiàn)實的。在進行微生物侵入試驗研究時，應(yīng)選擇合理的消毒時間。

消毒劑類型也是影響消毒效果的另一關(guān)鍵因素。在選擇消毒劑時，可參考美國CDC于2011年發(fā)布的《Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections》。其中，推薦消毒劑有氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精。

另外，目前臨床上新興了另外一種消毒方式，即采用消毒保護帽進行消毒。消毒保護帽對無針輸液接口的消毒不是通過反復(fù)擦拭完成的，而是直接與無針輸液接口進行魯爾鎖定，使無針輸液接口下次使用前一直處于“消毒+保護”狀態(tài)。本文暫不涉及消毒保護帽這種消毒方式的探討。

2.技術(shù)路線

微生物侵入試驗可按圖1的技術(shù)路線進行試驗設(shè)計。首先，以規(guī)定種類和數(shù)量的微生物代替臨床使用時的自然污染菌，對無針輸液接口的接口進行人工接種并晾干；然后，按照預(yù)設(shè)的消毒操作程序?qū)涌谶M行消毒處理；然后，以模擬臨床使用的方式連接無針輸液接口并通過接口注射規(guī)定體積的沖洗液；然后，對沖洗液進行收集和培養(yǎng)計數(shù)以對殘留微生物進行回收；最后，根據(jù)產(chǎn)品預(yù)期的使用次數(shù)對如上步驟進行多次重復(fù)。YY/T 0923-2014《液路、血路無針接口微生物侵入試驗方法》也采用了該技術(shù)路線。見圖1。

3.菌株選擇

《Intravascular Administration Sets Premarket Notification Submission[510(k)]》中推薦分別采用兩種革蘭氏陰性細(xì)菌和兩種革蘭氏陽性細(xì)菌用于試驗?！兑淮涡允褂幂斪⑵骶弋a(chǎn)品注冊技術(shù)審查指導(dǎo)原則》中建議采用2種革蘭氏陰性細(xì)菌和2種革蘭氏陽性細(xì)菌，至少應(yīng)是1種革蘭氏陰性細(xì)菌和1種革蘭氏陽性細(xì)菌，所選擇用于試驗的微生物應(yīng)是臨床輸液感染常見的微生物，可參考《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）》（中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會發(fā)布）進行選擇。

革蘭氏陽性細(xì)菌一般推薦采用表皮葡萄球菌和/或金黃色葡萄球菌，革蘭氏陰性細(xì)菌一般推薦采用銅綠假單胞菌和/或肺炎克雷伯菌。這四種菌株都是血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染中發(fā)病率比較高的菌株；而且，這四種菌株經(jīng)常作為典型菌株廣泛應(yīng)用于各種檢測和研究中，其生長特性比較容易掌握，也比較易于獲得。YY/T 0923-2014中也推薦了這四種菌株。除了這四種菌株外，如肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等也是血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的常見菌。另外，真菌感染在醫(yī)院血行性感染中的比例也越來越高，白色念珠菌作為常見病原菌的真菌代表，也可以用來進行微生物侵入試驗。

圖1.微生物侵入試驗技術(shù)路線設(shè)計

圖2.簡化重復(fù)試驗方案

4.接種量設(shè)計

《Intravascular Administration Sets Premarket Notification Submission[510(k)]》和《一次性使用輸注器具產(chǎn)品注冊技術(shù)審查指導(dǎo)原則》都規(guī)定了接種微生物的最低數(shù)量，即103cfu/產(chǎn)品，但沒有規(guī)定上限。接種到消毒前的時間間隔內(nèi)要確保微生物晾干，而微生物懸液在晾干的過程中會有不同程度的損失。YY/T 0923-2014推薦的接種量為5×103 cfu/產(chǎn)品，經(jīng)驗證，接種量為5×103 cfu/產(chǎn)品時，可以保證消毒前產(chǎn)品上的微生物保持103cfu/產(chǎn)品的水平。

考慮到無針輸液接口的接口表面積較小，如果接種體積過大，菌液會有不慎滑落的可能，而且體積過大會延長懸液晾干的時間，不利于試驗進行；而接種體積過小，有可能接種誤差會較大。根據(jù)實際經(jīng)驗以及參考國外文獻數(shù)據(jù)，YY/T 0923-2014推薦的接種體積為0.01mL。另外，接種時應(yīng)盡量使懸液多點分布，這樣，一方面更能模擬實際微生物的分布狀態(tài)，另一方面也能縮短懸液晾干的時間。

5.重復(fù)試驗設(shè)計

重復(fù)試驗就是在同一產(chǎn)品上對“人工污染微生物、執(zhí)行消毒程序、模擬臨床注射、微生物收集培養(yǎng)”這一“試驗循環(huán)”進行重復(fù)操作，目的是模擬產(chǎn)品在臨床上重復(fù)多次使用的情況，驗證在多次使用的情況下防止微生物侵入的持久性。一般應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品在臨床上的使用天數(shù)和每天的使用次數(shù)進行重復(fù)試驗的設(shè)計。假設(shè)某產(chǎn)品在臨床上使用不超過3d，一天不超過4次，則重復(fù)試驗可設(shè)計為以固定時間間隔每天進行4次“試驗循環(huán)”的操作，共進行3d。

制造商聲稱的使用次數(shù)一般都較多，如果模擬每次使用進行試驗，工作量將非常大，試驗周期將非常長，會耗費大量的人力和物力。YY/T 0923推薦了一種簡化的重復(fù)試驗方案，可以用圖2來表示。

其中，“試驗循環(huán)”即1次“人工污染微生物、執(zhí)行消毒程序、模擬臨床注射、微生物收集培養(yǎng)”操作；“疲勞循環(huán)”即單獨的1次“模擬臨床注射”操作；n代表“最大使用次數(shù)”。一般認(rèn)為隨著“疲勞循環(huán)”的進行，產(chǎn)品性能會有下降的趨勢，最后3次“試驗循環(huán)”的微生物侵入試驗應(yīng)認(rèn)為能代表中間的使用次數(shù)。所以，YY/T 0923中推薦只分別進行起始3次和最后3次的“試驗循環(huán)”操作。

6.小結(jié)

本文結(jié)合法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求，從消毒操作程序設(shè)計、技術(shù)路線、菌株選擇、接種量設(shè)計和重復(fù)試驗設(shè)計等方面對無針連接件產(chǎn)品微生物侵入試驗方案的設(shè)計要點進行了解析，以期對無針連接件產(chǎn)品制造商的微生物侵入試驗研究提供幫助。

另外，本試驗?zāi)壳吧袥]有統(tǒng)一的樣本量要求以及接受準(zhǔn)則。眾所周知，相比于滅菌，消毒的無菌保證水平會低，消毒的樣本總量越大，出現(xiàn)非無菌樣本的數(shù)量也會越多。從這個角度來講，要求參與微生物侵入試驗的每個樣本都沒有微生物殘留（即樣本計數(shù)結(jié)果為0cfu），并以此作為本試驗的接受準(zhǔn)則可能不太科學(xué)。作者認(rèn)為，制造商可以采用具有統(tǒng)計學(xué)意義的樣本量，跟已上市產(chǎn)品開展微生物侵入試驗對比研究，以此證明產(chǎn)品的等同性或非劣性。合理與否，希望與讀者共同探討。?