吳 寒， 冉 丹， 張振玉

作者單位： 南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）消化科，南京 210000。

美國傳染病學會（IDSA）和美國醫(yī)療保健流行病學學會（SHEA）組織相關學科專家對2010年成人艱難梭菌感染（Clostridium difficileinfection，CDI）的臨床實踐指南進行了更新。此次更新納入兒科方面的內容，包括CDI管理方面的重大變化，對于最佳診斷方案的爭議。艱難梭菌仍然是引起醫(yī)療保健相關性腹瀉的最重要病因，并且成為美國成人醫(yī)療保健相關感染中最常見的病因。此外，艱難梭菌已經(jīng)成為重要的社區(qū)病原體。隨著歐洲部分地區(qū)CDI總發(fā)病率下降， 高毒力核糖體027型（RT027）株感染的流行也顯著降低，但它仍然是美國相當一部分CDI中，尤其是醫(yī)療保健相關感染CDI中最常檢出的菌株之一。本指南更新了該病在流行病學、診斷、治療、感染預防和環(huán)境管理等方面的建議。

摘要

以下總結旨在改進成人和兒童CDI的診斷與管理方面的建議。CDI的定義：具有相應臨床癥狀 （通常是腹瀉）和以下任一指標陽性：糞便中艱難梭菌毒素檢測陽性，或直接在糞便中檢測到產(chǎn)毒艱難梭菌，或結腸鏡或病理組織學表現(xiàn)為偽膜性結腸炎。除了診斷和管理建議外，病原菌的感染控制與環(huán)境管理推薦方案都包含在此指南中。專家組制定該指南遵循的過程與IDSA制定其他指南的過程相同，包括使用證據(jù)推薦分級的評估、制訂與評價（The Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）系統(tǒng)對推薦強度和證據(jù)質量等級進行分級。支持每項建議的方法、背景和證據(jù)總結都在指南全文中詳細說明。這些指南的實施程度受到具體醫(yī)療機構的研究所規(guī)模和資源，包括資金和實驗室兩方面的影響。

流行病學

1 如何定義CDI病例？

1.1 為了提高醫(yī)療機構之間CDI的可比性，可以使用現(xiàn)有的標準化病例來監(jiān)測：①醫(yī)療保健機構內發(fā)病CDI（HO-CDI）；②社區(qū)發(fā)病，醫(yī)療保健相關性CDI （CO-HCFA）；③社區(qū)相關CDI（CACDI）。（良好做法推薦）。

2 最低監(jiān)督建議是什么？

2.1 至少對所有醫(yī)療保健機構進行HO-CDI監(jiān)督，以監(jiān)測機構CDI感染率是否有增高或暴發(fā)流行。（弱推薦，低質量證據(jù)）。

3 CDI發(fā)生率的最佳表達方式是什么？

3.1 以每10 000住院天數(shù)中HO-CDI患者的例數(shù)來表示HO-CDI發(fā)病率。以每1 000例入院患者中COHCFA患者的例數(shù)表示CO-HCFA的流行率。 （良好做法推薦）。

4 在CDI高發(fā)病率或暴發(fā)流行的醫(yī)療機構，該采取什么樣的監(jiān)測措施？

4.1 當CDI發(fā)病率高于國家或其他機構制定的控制目標，或暴發(fā)流行時，應按患者所處位置對數(shù)據(jù)進行分層分析，以便有目的地實施感染控制措施。（弱推薦，低質量證據(jù)）。

流行病學（兒科方面的考慮）

5 兒科機構CDI監(jiān)測方面推薦的策略是什么？

5.1 推薦兒童患者使用與成人患者相同的標準化病例和感染率進行定義（即以每10 000住院天數(shù)中HO-CDI患者的人數(shù)來表示HO-CDI發(fā)病率。用每1 000例入院患者中CO-HCFA患者的人數(shù)表示COHCFA的流行率）。（良好做法推薦）。

5.2 對兒科住院部進行HO-CDI監(jiān)測，但不包括2歲以下的病例。（弱推薦，低質量證據(jù)）。

5.3 監(jiān)測CA-CDI以了解社區(qū)的發(fā)病趨勢。（弱推薦，低質量證據(jù)）。

診斷

6 哪些人群是進行艱難梭菌檢測的首選人群？是否應針對這一目標進行努力？

6.1 24 h內出現(xiàn)≥3次不明原因且新發(fā)的不成形糞便的患者是進行艱難梭菌檢測的首選目標人群。（弱推薦，很低質量證據(jù)）。

7 在常規(guī)提交的糞便樣本檢查中檢測出有臨床意義的艱難梭菌感染風險增高的患者的最佳方法（即使用陽性和陰性預測值）是什么？

7.1 當患者提交的糞便沒有達到預先制定的標準時，使用糞便毒素檢測作為多步算法的一部分[即谷氨酸脫氫酶（GDH）聯(lián)合毒素；GDH聯(lián)合毒素以及核酸擴增試驗（NAAT）；或NAAT聯(lián)合毒素] ，優(yōu)于僅使用NAAT檢測臨床實驗室接收到的所有標本。（圖1）（弱推薦，低質量證據(jù)）。

圖1 患者糞便檢測流程

8 對于根據(jù)臨床癥狀可能患有CDI患者，糞檢中對診斷CDI靈敏度最高的方法是什么？

8.1 當患者提交的糞便達到預先制定的標準時，僅使用NAAT或多步算法進行檢測（即GDH聯(lián)合毒素；GDH聯(lián)合毒素以及NAAT；或NAAT聯(lián)合毒素），優(yōu)于僅使用毒素檢測。（圖1）（弱推薦，低質量證據(jù)）。

9 重復檢測的作用是什么？無癥狀的患者是否允許重復檢測，包括隨訪療效時？

9.1 同一次腹瀉發(fā)作期（7 d內）不推薦重復檢測。除流行病學研究，對無癥狀患者不需要重復檢測糞便。（強烈推薦，中等質量證據(jù)）。

10 在對產(chǎn)毒艱難梭菌的檢測基礎上，進行糞便乳鐵蛋白或其他生物標志物的檢測能否提高CDI的診斷水平？

10.1 沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦使用生物標志物作為輔助診斷。（不予推薦）。

診斷（兒科方面的考慮）

11 新生兒或嬰兒應該何時接受艱難梭菌檢測？

11.1 由于嬰兒無癥狀產(chǎn)毒艱難梭菌攜帶者的發(fā)生率很高，因此不應對有腹瀉的新生兒或≤12個月的嬰兒進行常規(guī)艱難梭菌檢測。（強烈推薦，中等質量證據(jù)）。

12 幼兒或大齡兒童應該何時接受艱難梭菌檢測？

12.1 除非已排除其他傳染性或非傳染性病因，不應對1～2歲的腹瀉兒童常規(guī)進行艱難梭菌檢測。（弱推薦，低質量證據(jù)）。

12.2 對于≥2歲的兒童，建議符合以下條件的進行艱難梭菌檢測：長期腹瀉，或腹瀉加重，或存在危險因素（如潛在的炎癥性腸病或機體處于免疫損害狀態(tài)），或暴露史（如近期有就醫(yī)經(jīng)歷或抗生素使用史）。（弱推薦，中等質量證據(jù)） 。

感染預防與控制

13 是否應該為隔離CDI患者設立單獨的隔離房間和/或專用廁所？

13.1 將CDI患者安置在設有專用廁所的單間，以減少傳染給其他患者。如果單間數(shù)量有限，優(yōu)先考慮將大便失禁的患者安置在單間。（強烈推薦，中等質量證據(jù)）。

13.2 如果需要將患者分組，則建議將同一病原體感染或定植的患者組成一個分組，即不應將合并其他多藥耐藥微生物（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或萬古霉素耐藥腸球菌）感染的CDI患者與其他患者分在一組。（強烈推薦，中等質量證據(jù)）。

14 在照顧隔離的CDI患者時，是否應該戴手套和穿隔離衣？

14.1 在進入CDI患者的房間，照顧CDI患者時，醫(yī)護人員必須使用手套（強烈推薦，高質量證據(jù)）和隔離衣。（強烈推薦，中等質量證據(jù)）。

15 什么時候應該實施隔離?

15.1 對疑似CDI的患者，如果不能在同一天獲得檢測結果，應在艱難梭菌檢測結果出來之前采取接觸預防措施。（強烈推薦，中等質量證據(jù)）。

16 隔離要持續(xù)多久？

16.1 腹瀉癥狀消失后繼續(xù)保持接觸預防措施至少48 h。（弱推薦，低質量證據(jù)）。

16.2 盡管已實施針對CDI的標準感染控制措施，但如果CDI發(fā)病率仍然很高，則延長接觸預防措施直至出院。（弱推薦，低質量證據(jù)）。

17 在護理隔離的CDI患者時，推薦的手衛(wèi)生方法是什么？

17.1 在常規(guī)或發(fā)病率不高于地方一般情況時，接觸CDI患者前后，都要進行手衛(wèi)生，摘除手套后應使用肥皂水或乙醇類等手衛(wèi)生產(chǎn)品。（強烈推薦，中等質量證據(jù)）。

17.2 在CDI暴發(fā)或高于地方流行率（持續(xù)高發(fā)病率）時，鑒于肥皂水清除孢子效果更好，因此在對CDI患者護理前后，優(yōu)先使用肥皂水而不是乙醇類產(chǎn)品進行手衛(wèi)生。（弱推薦，低質量證據(jù)）。

17.3 如果直接接觸糞便或可能被糞便污染的區(qū)域（如會陰區(qū)），最好用肥皂水進行手衛(wèi)生。（良好做法推薦）。

18 是否應鼓勵患者洗澡以預防CDI？

18.1 鼓勵患者勤洗手和洗澡從而減少皮膚上孢子的數(shù)量。（良好做法推薦）。

19 CDI隔離患者使用過的非關鍵設備或儀器，是否應專門清洗？

19.1 盡可能使用一次性設備，并確?？芍貜褪褂玫脑O備被徹底清潔和消毒，優(yōu)先使用不損傷設備的殺菌消毒劑。（強烈推薦，中等質量證據(jù)）。

20 使用艱難梭菌殺菌劑對CDI患者進行人工終末消毒的作用是什么？

20.1 在CDI暴發(fā)流行或感染率上升期間，或如果有證據(jù)表明同一房間內反復發(fā)生CDI時，應考慮使用殺孢子的殺菌劑聯(lián)合其他措施進行終末消毒從而防止CDI。（弱推薦，低質量證據(jù)）。

21 是否需要評估清潔度？

21.1 綜合各種清潔措施的效果，以確保環(huán)境清潔的質量。（良好做法推薦）。

22 使用能夠殺滅艱難梭菌孢子的自動終末消毒的作用是什么？

22.1 目前，推薦使用能夠殺滅艱難梭菌孢子的自動終末消毒用以預防CDI這種方法的數(shù)據(jù)仍然很有限。（不予推薦）。

23 每天殺孢子消毒的作用是什么？

23.1 在CDI暴發(fā)或高于地方流行率（持續(xù)高發(fā)病率），或者有證據(jù)表明同一間病室出現(xiàn)反復CDI時，應每天進行孢子滅菌并聯(lián)合其他措施共同防護。（弱推薦，低質量證據(jù)）。

24 是否篩查并隔離無癥狀的艱難梭菌攜帶者？

24.1 目前沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦篩查并隔離無癥狀艱難梭菌攜帶者。（不予推薦）。

25 抗菌藥物管理在控制CDI發(fā)病率方面的作用是什么？

25.1 減少高風險抗菌藥物治療的頻率、持續(xù)用藥時間和數(shù)量，從而降低CDI風險。（強烈推薦，中等質量證據(jù)）。

25.2 實施抗菌藥物管理計劃。（良好做法推薦）。

25.3 用于針對性治療的抗菌藥物應視當?shù)亓餍胁W中艱難梭菌情況而定。除外科手術預防性抗感染外，應考慮限制氟喹諾酮類、克林霉素和頭孢菌素的使用。（強烈推薦，中等質量證據(jù)）。

26 質子泵抑制劑（PPI）在控制CDI發(fā)病率方面有什么作用?

26.1 盡管PPI的使用和CDI之間存在流行病學相關性，但并沒有充分的證據(jù)表明停用PPI能夠預防CDI，因此不需要停用PPI來預防CDI。（不予推薦） 。

27 益生菌在CDI一級預防中有什么作用？

27.1 目前沒有足夠的數(shù)據(jù)建議在臨床試驗之外給予益生菌用于CDI的一級預防。（不予推薦）。

治療

28 CDI的重要輔助治療策略是什么？

28.1 盡快停用高風險抗菌藥物，因為這可能會影響CDI復發(fā)的風險。（強烈推薦，中等質量證據(jù)）。

28.2 對于預計實驗室檢測結果會延遲或暴發(fā)性CDI患者，應盡早行經(jīng)驗性抗生素治療。（弱推薦，低質量證據(jù)）。

29 對初發(fā)的CDI患者，確保治療后其癥狀消失并維持至治療后1個月的最佳治療方案是什么？

29.1 對初發(fā)的CDI患者，推薦萬古霉素或非達霉素治療，優(yōu)于甲硝唑。劑量使用：萬古霉素125 mg，口服，4次/d；非達霉素200 mg，2次 / d，共10 d。（強烈推薦，高質量證據(jù)）。

（1）初發(fā)，輕型（白細胞增多，白細胞計數(shù)≤15 000 /mL和血清肌酐水平＜132.6 μmol/ L）：①萬古霉素125 mg，4次/d，10 d（強烈推薦，高質量證據(jù)）；②非達霉素200 mg，2次/d，10 d（強烈推薦，高質量證據(jù)）；③上述方案不可用時替代方案，甲硝唑500 mg，口服，3次/d，10 d（弱推薦，高質量證據(jù)）。

（2）初發(fā)，重型（白細胞增多，白細胞計數(shù)≥15 000 /mL或血清肌酐水平＞ 132.6 μmol/ L）：①萬古霉素125 mg，口服，4次/d，10 d（強烈推薦，高質量證據(jù)） ； ②非達霉素200 mg，2次/d，10 d（強烈推薦，高質量證據(jù)） 。

（3）初發(fā)，暴發(fā)型 （低血壓或休克，腸梗阻，巨結腸）：①萬古霉素500 mg，4次/d，口服或鼻胃管（強烈推薦，中等質量證據(jù)）；②腸梗阻時，可以加用萬古霉素直腸灌注（弱推薦，低質量證據(jù)）；③腸梗阻時，靜脈注射甲硝唑（500 mg，1次/8 h），并同時給予萬古霉素口服或直腸灌注（強烈推薦，中等質量證據(jù)） 。

（4）首次復發(fā)：①如果初發(fā)時使用甲硝唑治療，可以使用萬古霉素125 mg，4次/d，10 d（弱推薦，低質量證據(jù)）；②如果初發(fā)治療使用的是標準方案，可以使用萬古霉素逐漸減量的沖擊治療方案 （如，125 mg， 4次/d，10～14 d，換成2 次 / d，7 d，然后換成1次/d，7 d，然后1次/2～3 d，治療2～8周）（弱推薦，低質量證據(jù)）；③如果初發(fā)時使用萬古霉素治療，可以使用非達霉素200 mg，2次/d，10 d（弱推薦，中等質量證據(jù)）。

（5）多次復發(fā)：①萬古霉素逐漸減量和脈沖式給藥治療方案（弱推薦，低質量證據(jù)）；②萬古霉素125 mg，4次/d，口服，10 d后改用利福昔明400 mg，3次/d，口服，持續(xù)20 d（弱推薦，低質量證據(jù)）；③非達霉素20 mg，2次/d，10 d（弱推薦，低質量證據(jù)）；④糞菌移植（強烈推薦，中等質量證據(jù)）。

注：① 所有隨機試驗均為10 d的療程，但有些患者（尤其是使用甲硝唑的患者）可能存在治療的延遲反應，臨床醫(yī)師應該考慮在這種情況下延長治療時間至14 d；②根據(jù)專家意見制定的嚴重或暴發(fā)性CDI定義，在未來仍需進行前瞻性研究完善嚴重程度分級；③專家小組的意見是，在提供糞菌移植之前，應嘗試對至少2次復發(fā)的患者（即3次CDI發(fā)作）進行適當?shù)目股刂委煛?/p>

29.2 在不能獲得萬古霉素或非達霉素的情況下，我們建議僅使用甲硝唑治療非嚴重CDI的初始發(fā)作。（弱推薦，高質量證據(jù)）。建議劑量為甲硝唑500 mg，口服，3次/d，持續(xù)10 d。由于風險累積和潛在不可逆的神經(jīng)毒性，應避免重復用藥或延長療程。（強烈推薦，中等質量證據(jù)）（參見治療部分嚴重性CDI的定義）。

30 暴發(fā)型CDI最好的治療措施是什么？

30.1 對于暴發(fā)型CDI來說，口服萬古霉素是首選方案。（強烈推薦，中等質量證據(jù)）。如果存在腸梗阻，萬古霉素也可經(jīng)直腸給藥。（弱推薦，低質量證據(jù)）。萬古霉素劑量為500 mg，口服，4次/d，將500 mg萬古霉素溶于0.9% NaCl溶液約100 mL，保留灌腸，1次/6 h。靜脈注射甲硝唑應與萬古霉素口服或直腸給藥聯(lián)合使用，尤其是腸梗阻存在時。（強烈推薦，中等質量證據(jù)）。甲硝唑劑量為500 mg，靜脈輸注，1次/8 h。

暴發(fā)型CDI，以前被稱為嚴重的、復雜性CDI，其特征性癥狀為低血壓、休克、腸梗阻或巨結腸。

30.2 如果重癥患者需要手術治療，則進行結腸次全切除術并保留直腸。（強烈推薦，中等質量證據(jù)）?；啬c造口術與結腸灌洗后，順行萬古霉素沖洗，或許是改善結果的一種選擇方案。（弱推薦，低質量證據(jù)）。

31 復發(fā)性CDI的最佳治療方法是什么?

31.1 對首次復發(fā)的CDI患者宜采用口服萬古霉素，逐漸減量和脈沖式給藥，優(yōu)于標準的10 d萬古霉素療法。（弱推薦，低質量證據(jù)）。

31.2 對首次復發(fā)的CDI患者采用10 d非達霉素療法，優(yōu)于標準的10 d萬古霉素療法。（弱推薦，低質量證據(jù)）。

31.3 對使用甲硝唑初治后首次復發(fā)的CDI患者，采用標準的10 d萬古霉素療法，優(yōu)于再次使用甲硝唑治療。（弱推薦，低質量證據(jù)）。

31.4 對于復發(fā)超過1次的CDI患者而言，抗生素治療方案包括：口服萬古霉素，逐漸減量和脈沖式給藥（弱推薦，低質量證據(jù)）；標準的萬古霉素療法之后繼用利福昔明（弱推薦，低質量證據(jù)）或非達霉素治療。（弱推薦，低質量證據(jù)）。

31.5 糞菌移植適用于抗生素治療失敗，并多次復發(fā)的CDI患者。（強烈推薦，中等質量證據(jù)）。

31.6 目前，對于需要繼續(xù)使用抗生素直接治療潛在感染的患者，在抗艱難梭菌的標準療程之外繼續(xù)延長抗生素使用時間，或對結束抗艱難梭菌治療后短期內又需要再次抗生素治療的患者再次啟動經(jīng)驗性抗艱難梭菌治療的推薦依據(jù)均不充分。（不予推薦）。

治療（兒科方面的考慮）

32 對非嚴重的初發(fā)或者首次復發(fā)的CDI兒童患者而言，最好的治療是什么？

32.1 推薦使用甲硝唑和萬古霉素治療非嚴重的初發(fā)或者首次復發(fā)的CDI兒童患者。（弱推薦，低質量證據(jù)）。

（1）初發(fā)，輕型：①甲硝唑治療10 d，口服，兒科劑量7.5 mg/kg，3次/d或4次/d，最大劑量500 mg ，3次/d或4次/d（弱推薦，低質量證據(jù)）；②萬古霉素治療10 d，口服，兒科劑量10 mg/kg，4次/d，最大劑量125 mg ，4次/d（弱推薦，低質量證據(jù)）。

（2）初發(fā)，重型：萬古霉素治療10 d，口服或灌腸，聯(lián)合或不聯(lián)合甲硝唑治療10 d，靜脈滴注；①兒科劑量10 mg/kg，4次/d，最大劑量500 mg，4次/d（強烈推薦，中等質量證據(jù)）；②兒科劑量10 mg/ kg，3次/d，最大劑量500 mg，3 次 /d（弱推薦，低質量證據(jù)）。

（3）首次復發(fā)：①甲硝唑治療10 d，口服，兒科劑量7.5 mg/kg，3次/d或4次/d，最大劑量500 mg，3次/d或4次/d（弱推薦，低質量證據(jù)）；②萬古霉素治療10 d，口服，兒科劑量10 mg/kg，3次/d，最大劑量125 mg，4次/d（弱推薦，低質量證據(jù)）。

（4）多次復發(fā)：①萬古霉素逐漸減量和脈沖式給藥，10 mg/kg，3次/d（弱推薦，低質量證據(jù)）；②萬古霉素10 mg/kg，3次/d，10 d，繼用利福昔明20 d（沒有兒科劑量）（弱推薦，低質量證據(jù)） ；③糞菌移植（弱推薦，很低質量證據(jù)）。

注：① 嚴重或暴發(fā)型CDI與相關危重癥，可考慮在口服萬古霉素基礎上聯(lián)用甲硝唑靜脈注射；② 逐漸減量和脈沖式給藥，萬古霉素10 mg/kg，最大劑量125 mg，4次/d，持續(xù)10～14 d；然后10 mg/kg，最大劑量125 mg，2次/d，持續(xù)1周；然后10 mg/kg，最大劑量125 mg，1次/d，持續(xù)1周；然后10 mg/kg，最大劑量125 mg，1 次 /2～3 d，持續(xù)2～8周；③利福昔明沒有兒科劑量，未經(jīng)美國食品和藥物管理局批準，不用于12歲以下兒童。

33 兒童初次嚴重CDI的最佳治療方法是什么？

33.1 對于初次發(fā)作嚴重CDI的兒童，口服萬古霉素優(yōu)于甲硝唑。（強烈推薦，中等質量證據(jù)）。

34 對于復發(fā)2次或以上的CDI兒童患者，最好的治療方法是什么？

34.1 對于復發(fā)2次或以上的CDI兒童患者，口服萬古霉素優(yōu)于甲硝唑。（弱推薦，低質量證據(jù)）。

35 對于復發(fā)的CDI兒童患者，糞菌移植是否有效？

35.1 考慮對標準抗生素治療后多次復發(fā)的CDI兒童患者進行糞菌移植。（弱推薦，低質量證據(jù)）。