龔 萍， 李彩華， 孫天賜， 宋 淼， 龔 蓮， 史海霞， 鄧 力， 陳緒林

細(xì)菌耐藥性具有地域特點，不同地區(qū)或同一地區(qū)不同醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性會有差異。及時了解本地區(qū)和本醫(yī)院的耐藥狀況，對指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物有重要意義。本研究分析秭歸縣人民醫(yī)院2017年細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，了解臨床分離菌的分布及其對常用抗菌藥物的耐藥現(xiàn)狀，為臨床經(jīng)驗用藥提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌 收集本院2017年1月1日－12月31日臨床分離株，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株，按統(tǒng)一方案進(jìn)行藥敏試驗。

1.1.2 抗菌藥物 抗菌藥物紙片為英國OXOID公司商品。β內(nèi)酰胺酶測定用頭孢硝噻吩紙片、ESBL確證試驗用頭孢噻肟-克拉維酸和頭孢他啶-克拉維酸紙片為美國BBL公司商品。青霉素和萬古霉素E試驗條為法國BioMereux公司商品。

1.1.3 培養(yǎng)基 藥敏試驗培養(yǎng)基為MH瓊脂，肺炎鏈球菌及各組鏈球菌用含5%脫纖維羊血MH瓊脂。流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌用嗜血桿菌屬培養(yǎng)基（HTM）加SR158營養(yǎng)補(bǔ)充劑。上述培養(yǎng)基和試劑均為英國OXOID公司的商品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 采用CLSI 2017年版標(biāo)準(zhǔn)推薦的紙片擴(kuò)散法（K-B法）進(jìn)行藥敏試驗。K-B法測定卡他莫拉菌對抗菌藥物的敏感性。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619、流感嗜血桿菌ATCC 49247和

ATCC 49766。

1.2.2 β內(nèi)酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩紙片測定流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的β內(nèi)酰胺酶。按CLSI 2017年版推薦的方法篩選和確證大腸埃希菌、肺炎克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌產(chǎn)ESBL菌株。

1.2.3 肺炎鏈球菌對青霉素耐藥性的檢測 采用青霉素E試驗條測定其MIC值，腦膜炎和非腦膜炎株分別按CLSI 2017標(biāo)準(zhǔn)判定為青霉素敏感、中介或耐藥（PSSP、PISP和PRSP）株。

1.2.4 VRE檢測 萬古霉素紙片法測定結(jié)果為不敏感腸球菌，按CLSI要求進(jìn)行菌株再鑒定，用萬古霉素E試驗條測定MIC值來判定敏感、中介或耐 藥。

1.2.5 耐藥菌株定義 由于本院未做黏菌素和替加環(huán)素的藥敏試驗，廣泛耐藥（XDR）株的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為：對除黏菌素和替加環(huán)素外其他抗菌藥物全耐藥者。碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南任一種藥物耐藥 者。

1.2.6 統(tǒng)計分析 藥敏試驗結(jié)果按2017年CLSI推薦的折點判讀，并采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。其中磷霉素的判斷標(biāo)準(zhǔn)僅針對尿標(biāo)本分離的大腸埃希菌和糞腸球菌，腸桿菌科細(xì)菌頭孢哌酮-舒巴坦判斷標(biāo)準(zhǔn)參照頭孢哌酮的折 點。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來源及分布

1 967株臨床分離菌中，革蘭陽性菌380株（19.3%），革蘭陰性菌1 587株（80.7% ）；住院患者1 805株（91.8% ），門診患者162株（8.2% ）。菌株標(biāo)本來源依次為：痰液64.1%、傷口膿液15.5%、尿液12.3%、血液3.5%、無菌體液1.7%、其他標(biāo)本2.9%。分離排名前10位細(xì)菌分別為：大腸埃希菌478株（24.3 %）、肺炎克雷伯菌347株（17.6%）、金葡菌199株（10.1%）、銅綠假單胞菌172株（8.7%）、流感嗜血桿菌108株（5.5%）、肺炎鏈球菌96株（4.9%）、鮑曼不動桿菌81株（4.1%）、陰溝腸桿菌株75株（3.8%）、產(chǎn)氣腸桿菌55株（2.8%）、卡他莫拉菌50株（2.5%）。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的主要菌群包括流感嗜血桿菌（108株）、肺炎鏈球菌（96株）和卡他莫拉菌（50株），檢出率為12.9%（254/1 967）。

2.2 革蘭陽性菌的耐藥性

2.2.1 葡萄球菌屬 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率分別占各自菌種的19.6%和69.0%。金葡菌D試驗陽性者占37.8%，成人和兒童患者的MRSA檢出率分別為14.4%和25.0%。MSSA對青霉素耐藥率高達(dá)93.8%，對紅霉素、克林霉素、阿奇霉素耐藥率均＞50%，對其他大多數(shù)抗菌藥物耐藥率均≤10%，MRSA對各類測試抗菌藥物的耐藥率較MSSA顯著為高。MRSA對紅霉素、克林霉素、阿奇霉素、四環(huán)素耐藥率亦較高，但對慶大霉素、左氧氟沙星、利福平等耐藥率較低，敏感率均≥79.5%。 MSCNS共9株，其中8株耐青霉素和紅霉素、5株耐克林霉素、3株耐慶大霉素、2株耐左氧氟沙星、1 株耐甲氧芐啶-磺胺甲唑。MRCNS對抗菌藥物的耐藥率均高于MSCNS。葡萄球菌屬中均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥株。見表1。

表1 葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 1 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬 糞腸球菌對絕大多數(shù)測試抗菌藥物的耐藥率顯著低于屎腸球菌，未發(fā)現(xiàn)兩菌對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥菌株。糞腸球菌對氨芐西林和呋喃妥因全敏感，但屎腸球菌對兩藥的耐藥率分別為90.5%和53.3%。見表2。

表2 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium to antimicrobial agents（%）

2.2.3 肺炎鏈球菌 96株肺炎鏈球菌均為非腦膜炎分離株，兒童40株，成人56株。所有菌株采用青霉素E試驗條測定其MIC，按2017年CLSI非腦膜炎分離株判斷標(biāo)準(zhǔn)，PSSP 88株，占91.7%；PISP 5株（成人4株、兒童1株）；PRSP 共3株（均為兒童）。藥敏結(jié)果顯示對紅霉素、克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較高。兒童株中未出現(xiàn)左氧氟沙星耐藥株，成人株耐藥率為1.8%。但未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的菌株。見表3。

2.3 革蘭陰性菌的耐藥性

2.3.1 ESBL檢測 大腸埃希菌、克雷伯菌屬、奇異變形桿菌中的ESBL檢出率分別為42.3% 、15.9 %、33.3 %。檢出XDR10株，其中鮑曼不動桿菌9株、大腸埃希菌1株；CRE中大腸埃希菌4株、肺炎克雷伯菌 3株。大腸埃希菌對阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南和美羅培南耐藥率均≤7.5%，對喹諾酮類藥物的耐藥率近40%，對呋喃妥因的耐藥率為16.7%。肺炎克雷伯菌對左氧氟沙星、頭孢吡肟、亞胺培南和美羅培南耐藥率低；對頭孢唑林、頭孢呋辛耐藥率為24.6%、16.2%。陰溝腸桿菌對阿米卡星、氟喹諾酮類、碳青霉烯類和酶抑制劑復(fù)方制劑的耐藥率低；對頭孢唑林的耐藥率高達(dá)88.0%。鮑曼不動桿菌除對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率為42.0%外，對其他測試抗菌藥物耐藥率為25.0%～35.8%。銅綠假單胞菌除對氨曲南的耐藥率為11.6%外，對氨基糖苷類、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟、碳青霉烯類和酶抑制劑復(fù)方制劑的耐藥率均低于10%。見表4。

表3 肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Streptococcus pneumoniae strains to antimicrobial agents（%）

表4 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of gram-negative bacilli to commonly used antimicrobial agents（%）

2.3.2 流感嗜血桿菌 108株流感嗜血桿菌中β內(nèi)酰胺酶總檢出率56.5%，成人株和兒童株中的檢出率分別為46.9%和60.5%。該菌對左氧氟沙星、亞胺培南、美羅培南全部敏感；對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率高，兒童株和成人株中分別為75.7%和67.6%。本實驗室采用的是紙片法，頭孢曲松用E試驗復(fù)核，呈敏感；無阿奇霉素E試驗，用紙片法復(fù)核，仍呈耐藥。見表5。

表5 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of H. in fluenzae to antimicrobial agents（%）

2.3.3 卡他莫拉菌 50株卡他莫拉菌的β內(nèi)酰胺酶全部呈陽性?？ㄋ鷮籽跗S啶-磺胺甲唑、阿莫西林-克拉維酸的敏感率均超過90%，但對阿奇霉素和紅霉素耐藥率均在50%以上。見表 6。

3 討論

2017年我院分離菌株數(shù)與2014年相比[1]，菌株數(shù)增長47.0%（1 967株對1 338株），門診菌株分離率從2014年1.9%增長至2017年 8.2%。 反映二級醫(yī)院特點的CAP菌株如流感嗜血桿菌（5.5%）、肺炎鏈球菌（4.9%）、卡他莫拉菌（2.5%），分別在前10位菌株的第5、6、10位。肺炎鏈球菌占比從2014年的2.8%上升至2017年的4.9%。上述苛養(yǎng)菌在全年細(xì)菌中和門診分離株中占比上升。

2017年本院MRSA的檢出率為 19.6%，相比較于2014年[1]、2015年[2]、2016年[3]檢出率，呈下降趨勢，與文獻(xiàn)報道一致[3]。除萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺外，MRSA對所測試的抗菌藥物耐藥率顯著高于MSSA。MRSA對克林霉素、阿奇霉素和紅霉素的耐藥率高達(dá)79.5%～87.2%，國外有關(guān)MRSA和社區(qū)獲得性MRSA感染治療的指南和文獻(xiàn)[4-5]均推薦克林霉素作為治療用藥之一，但從本院2017年的監(jiān)測數(shù)據(jù)來看MRSA對克林霉素的耐藥率高達(dá)79.5%，2016年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示MRSA對克林霉素耐藥率為66.7%[3]，據(jù)此認(rèn)為克林霉素不適合本院或亦不適合我國MRSA感染的經(jīng)驗治療。MRSA對慶大霉素、左氧氟沙星、利福平耐藥率低，敏感率達(dá)79.5%～92.3%。

肺炎鏈球菌是引起兒童和成人CAP的主要病原菌，紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類抗生素曾對肺炎鏈球菌有良好抗菌活性，特別是阿奇霉素、克拉霉素，兼具對非典型病原體、流感嗜血桿菌的抗菌活性，被推薦為CAP及其他呼吸道感染經(jīng)驗治療一線用藥。但隨著大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的廣泛應(yīng)用，已呈現(xiàn)較高耐藥率，本實驗室數(shù)據(jù)顯示肺炎鏈球菌對克林霉素、紅霉素耐藥率兒童株均為97.5%，成人株為91.1%和92.9%。2016年[3]、2017年[6]CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報道成人PISP、PRSP，兒童PISP對紅霉素的耐藥率高達(dá)100%。雖然肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率較高，但由于其在肺組織濃度高，目前仍可作為經(jīng)驗用藥的選擇，但不宜單獨作為首選治療，可與β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應(yīng)用或選擇喹諾酮類藥物[7]。

本組資料顯示腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素高度敏感，大腸埃希菌對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率分別為39.6%和37.9%。大腸埃希菌是泌尿系感染最主要的病原菌，臨床上經(jīng)驗性治療泌尿系感染時往往會選擇環(huán)丙沙星或左氧氟沙星，此外，在農(nóng)牧業(yè)等其他領(lǐng)域中喹諾酮類藥物的濫用情況亦不容忽視，過度的不合理使用可能是導(dǎo)致大腸埃希菌在我國對喹諾酮類藥物高耐藥的主要原因。

2017年銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌分離率排第4和第7位，成為本院ICU常見分離菌，可能與近年來插管、機(jī)械通氣等侵襲性操作的廣泛使用有關(guān)。本研究中還檢出耐碳青霉烯類菌株和XDR菌株，全部來自于ICU。ICU患者病情危重、自身抵抗力差、大量使用抗菌藥物，并留置多種侵襲性導(dǎo)管，極易引起醫(yī)院感染和細(xì)菌耐藥。應(yīng)規(guī)范醫(yī)師的用藥習(xí)慣，提高護(hù)理質(zhì)量，加強(qiáng)消毒隔離措施及手衛(wèi)生，避免因交叉感染引起醫(yī)院感染暴 發(fā)。

二級醫(yī)院分布廣泛，收治的多為社區(qū)感染患者，處于抗菌藥物使用的前沿，鑒于其特殊性，如將二級醫(yī)院納入全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，能更全面反映抗菌藥物使用情況，同時可不斷提高二級醫(yī)院微生物室綜合業(yè)務(wù)能力，加強(qiáng)實驗室管理，合理規(guī)范使用抗菌藥物，為類似級別醫(yī)院防止細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生提供可參照資料。