吳常明， 黃 舒， 錢樹苑， 肖 雄， 方志明， 黃小冰， 劉建南

作者單位：1. 漳州正興醫(yī)院呼吸內(nèi)科，福建漳州 363000；

2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院呼吸內(nèi)科。

由金黃色葡萄球菌引起的成人全身播散性感染臨床并不少見(jiàn)。本文將就診我院的1例糖尿病并發(fā)播散性金黃色葡萄球菌感染報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男，45歲，平素體健，無(wú)吸煙史。因“發(fā)熱10 d，左小腿疼痛、活動(dòng)受限3 d?！?016年5月19日就診我院。入院前10 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5?℃，伴咳嗽、咯黃膿痰；全身酸痛，曾外院治療后效果不佳，3 d前出現(xiàn)左小腿腫脹，疼痛伴活動(dòng)受限。遂就診我院。入院查體：體溫37.5?℃，脈搏92次/min，呼吸25次 / min，血壓110/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神志清楚，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音；心臟及腹部檢查無(wú)明顯異常，病理體征未引出。左小腿腫脹，表面發(fā)紅，末梢血運(yùn)正常，皮溫稍高。5月19日查血常規(guī)：白細(xì)胞17.1×109/ L、中性粒細(xì)胞占比0.84、血紅蛋白125 g/L、血小板422×109/L；電解質(zhì)：鉀4.56 mmol/L、鈉129.0 mmol/L、鈣2.43 mmol/L；肝腎功能基本正常；血糖22.3 mmol/L，降鈣素原0.65 μg/L，C反應(yīng)蛋白＞180 mg/L。X線胸片檢查（外院）提示兩肺外周見(jiàn)少許炎性病變，小腿磁共振檢查提示左脛骨中下段急性骨髓炎（圖1）。SPECT/CT全身骨顯像提示：骨三相檢查左側(cè)脛骨中下段符合骨髓炎表現(xiàn)。左側(cè)小腿彩超：左小腿內(nèi)側(cè)近踝關(guān)節(jié)處異?；芈晠^(qū)，考慮骨髓炎膿腫形成。

圖1 小腿磁共振顯示左側(cè)異常Figure 1 Abnormalities of left leg revealed by MRI

初步診斷：兩肺肺炎、急性骨髓炎、2型糖尿病。予頭孢呋辛及左氧氟沙星注射液聯(lián)合抗感染，同時(shí)控制血糖等治療。3 d后仍高熱，體溫＞?39.2?℃，稍畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽、咯黃膿痰明顯加重，精神狀態(tài)較前明顯轉(zhuǎn)差；5月24日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞16.6×109/L、中性粒細(xì)胞占比0.82、血紅蛋白99 g/L、血小板359×109/L；C反應(yīng)蛋白＞260 mg/L；考慮患者病情加重，查胸部增強(qiáng)CT提示：兩肺見(jiàn)多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)及高密度影，最大徑約4.1 cm，CT值約26 HU，部分腫塊內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則空洞，增強(qiáng)掃描腫塊不均勻強(qiáng)化，CT值約57 HU，兩下肺見(jiàn)條片狀高密度影，邊緣毛糙，縱隔內(nèi)見(jiàn)數(shù)個(gè)小淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔見(jiàn)弧形水密度（圖2）。顱腦CT平掃未見(jiàn)明顯異常。全腹部增強(qiáng)CT提示：肝內(nèi)見(jiàn)多發(fā)散在斑片低密度灶，CT值約40 HU，邊界不清，增強(qiáng)掃描呈邊緣環(huán)形強(qiáng)化，動(dòng)、靜脈期CT值分別約50 HU、81 HU，邊界仍不清（圖3）。彩超引導(dǎo)下肝內(nèi)低密度灶穿刺組織病理：慢性化膿性炎癥伴纖維組織增生。5月27日血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)回報(bào)：金黃色葡萄球菌，藥敏結(jié)果（MIC單位：mg/L）：氨芐西林MIC≤2、苯唑西林MIC≤0.25、左氧氟沙星MIC≤1、莫西沙星MIC≤0.5、慶大霉素MIC≤4、頭孢曲松MIC≤8、利福平MIC≤1、萬(wàn)古霉素MIC=1、利奈唑胺MIC=2，該菌對(duì)上述藥物均敏感。

圖2 胸部CT提示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影Figure 2 Chest CT indicates multiple nodules in both lungs

圖3 肝臟CT 顯示多發(fā)低密度影Figure 3 CT image of liver showing multiple low density opacities

據(jù)患者肝組織穿刺病理報(bào)告及血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果，診斷為播散性金黃色葡萄球菌感染，考慮頭孢呋辛和左氧氟沙星療效差，改萬(wàn)古霉素注射液1.0 g，1次/12 h，48 h后患者最高體溫較前下降，最高體溫＜38.0?℃，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。同時(shí)予骨科開窗解壓處理等治療，查萬(wàn)古霉素谷濃度12.08 mg/L；10 d后患者復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞11.3×109/L、中性粒細(xì)胞占比0.70、血紅蛋白87 g/ L、血小板555×109/L；C反應(yīng)蛋白26 mg/L，復(fù)測(cè)萬(wàn)古霉素谷濃度11.53 mg/L；患者未再高熱（偶低熱），精神、食欲、睡眠均較好恢復(fù)，輸注萬(wàn)古霉素14 d后出院，序貫口服頭孢地尼聯(lián)合利福平膠囊（療程約1個(gè)月）。口服序貫治療約7 d后患者體溫完全恢復(fù)正常，1個(gè)半月后復(fù)查胸部CT提示：與5月27日相比兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)及團(tuán)塊影較前基本吸收，雙側(cè)胸腔少量積液基本吸收（圖4）。復(fù)查腹部CT提示肝內(nèi)多發(fā)病灶較前吸收。

圖4 復(fù)查胸部CT雙肺結(jié)節(jié)影好轉(zhuǎn)Figure 4 Repeat chest CT scan showing improved nodules in both lungs

2 討論

糖尿病并發(fā)播散性金黃色葡萄球菌感染并不少見(jiàn)。如黃進(jìn)寶等[1]、包婺平等[2]曾報(bào)道金黃色葡萄球菌引起的播散性感染。本例播散性金黃色葡萄球菌感染診斷明確，該患者臨床特點(diǎn)包括：①中年男性，入院前未發(fā)現(xiàn)糖尿病；②早期僅以發(fā)熱為主，其余癥狀不明顯；③胸部CT提示兩肺見(jiàn)多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)及高密度影，部分可見(jiàn)空洞影，仍需與真菌性病變、肺結(jié)核、惡性腫瘤相鑒別；④肝內(nèi)多發(fā)金黃色葡萄球菌膿腫有病理支持，抗感染治療后吸收好轉(zhuǎn)；⑤抗感染時(shí)間較長(zhǎng)，本例患者靜脈抗感染治療約14 d，口服序貫治療約1個(gè)月。文獻(xiàn)指出除金黃色葡萄球菌外，肺炎克雷伯菌及肺炎鏈球菌也可引起侵襲播散性感染[3-8]，臨床醫(yī)師同樣需關(guān)注。

糖尿病可能是導(dǎo)致本例患者發(fā)病的基礎(chǔ)誘因。然而糖尿病患者較健康群體易出現(xiàn)各種感染的具體機(jī)制目前仍不清，可能存在以下幾種因素[9]：①糖尿病患者白細(xì)胞功能受抑制，如淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞功能紊亂，免疫功能下降，易導(dǎo)致感染；②體內(nèi)高血糖狀態(tài)，抑制白細(xì)胞吞噬能力和趨化功能，降低抵抗力。唐朝貴等[10]指出基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿。┦墙瘘S色葡萄球菌引起侵襲播散性感染的主要原因。

本例患者發(fā)病機(jī)制可考慮為原發(fā)病灶皮膚軟組織感染后處理不當(dāng)，細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)發(fā)生血流感染，菌栓再進(jìn)入骨營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈后，受阻長(zhǎng)骨干骺端內(nèi)的毛細(xì)血管內(nèi)，小血管被阻塞，從而發(fā)生骨壞死及膿性感染，即急性化膿性骨髓炎；菌栓播散至肺部后引起小血管栓塞，導(dǎo)致肺組織壞死，引發(fā)化膿性炎癥；菌栓播散至肝臟后，出現(xiàn)多發(fā)性肝膿腫。金黃色葡萄球菌肺炎常并發(fā)于血流感染，并發(fā)血流感染的肺炎在影像學(xué)上具有一定的特點(diǎn)。Nguyen等[11]報(bào)道的金黃色葡萄球菌肺炎在胸部CT影像學(xué)特征為兩肺多發(fā)病灶，以外側(cè)胸膜下多見(jiàn)，并可見(jiàn)空洞，變化快。本例患者胸部CT表現(xiàn)與之相似。

據(jù)《抗微生物治療指南-熱病》第46版指出金黃色葡萄球菌感染的治療依據(jù)為細(xì)菌是甲氧西林或苯唑西林敏感還是耐藥，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA ），首選苯唑西林或氯唑西林，次選第一、第二代頭孢菌素，如頭孢唑林、頭孢呋辛及磷霉素鈉；如為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，則選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素，可聯(lián)合磷霉素鈉或利福平。本患者系MSSA所致，使用頭孢呋辛聯(lián)合左氧氟沙星效果差可能與病灶多處遷徙有關(guān)。調(diào)整萬(wàn)古霉素抗感染及局部膿腫外科處理后體溫逐漸下降并精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。利奈唑胺最大的優(yōu)點(diǎn)是肺組織內(nèi)濃度高，且國(guó)內(nèi)尚未報(bào)告耐利奈唑胺的金黃色葡萄球菌。但利奈唑胺為抑菌劑，不作為血流感染者首選用藥。金黃色葡萄球菌引起的全身播散性感染如未得到及時(shí)診療預(yù)后往往較差。故當(dāng)出現(xiàn)局部皮膚軟組織及急性骨髓炎早期癥狀，如患肢出現(xiàn)劇痛，局部皮溫增高，局限性壓痛；胸部CT出現(xiàn)兩肺多發(fā)斑片狀及團(tuán)塊狀實(shí)變影或胸膜下的楔形病灶，需警惕金黃色葡萄球菌肺炎可能性大。一旦血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)陽(yáng)性即可明確診斷?？咕幬镎_選擇及局部病灶外科處理是關(guān)鍵性治療。早期診斷是成功治療的關(guān)鍵。