林淑芳 賴名淦 楊葵香

高危藥品主要是指藥理作用顯著且迅速，一旦使用錯誤會對患者的生命健康造成嚴重影響，甚至導致其病死的藥物，其在臨床上的應用頻率并不高[1]。因此，門診藥房對高危藥品的管理應予以高度重視，確保高危藥品使用的規(guī)范性、合理性，盡可能地避免使用過程中發(fā)生差錯事件[2]。為進一步提高高危藥品的管理質(zhì)量，本研究就PDCA（計劃，實施，檢查，處理）持續(xù)質(zhì)量改進模式在門診藥房高危藥品管理中的應用價值進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取東莞市塘廈醫(yī)院門診藥房2018年4—6月開出的162張高危藥品處方為PDCA循環(huán)實施前組，于2018年7月開始實施PDCA循環(huán)管理高危藥品處方，抽取7—9月份開具的198張高危藥品處方作為PDCA循環(huán)實施后組。此外，參與本研究的人員均為該院門診藥房的18名藥師，其中1名主任藥師，1名副主任藥師，7名主管藥師，9名藥師。

1.2 管理方法

實施前對高危藥品給予常規(guī)管理，嚴格執(zhí)行院內(nèi)高危藥品的調(diào)配、發(fā)放制度，即藥師依據(jù)臨床醫(yī)師開具的處方進行審方、配置及高危藥品專用袋發(fā)放。PDCA循環(huán)實施是在上述基礎上融入PDCA循環(huán)管理，具體如下。

1.2.1 計劃（P）階段 成立高危藥品管理質(zhì)控小組，由主任藥師擔任質(zhì)控小組組長，其余 17名藥師為小組成員。小組根據(jù)《高危藥品分級管理策略及推薦目錄》《中華人民共和國要點（臨床用藥須知）》對高危藥品處方進行點評，并對藥房中高危藥品的擺放、標識等管理狀況進行督查。分析高危藥品管理過程中存在的問題，具體如下：1）對高危藥品的存儲、調(diào)劑、領取、使用等缺乏必要的警示措施；2）醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）未能對高危藥品產(chǎn)生干預作用；3）門診藥房缺乏高危藥品目錄及相關管理制度；4）部分醫(yī)師以及藥師缺乏對高危藥品的風險防控意識，未接受系統(tǒng)的高危藥品知識培訓；5）藥師在調(diào)劑前沒有對高危藥品處方進行重點審核與反復核對；6）部分高危藥品標識丟失或未能對其進行及時更新等。見圖1。小組成員通過查閱文獻、頭腦風暴法針對上述存在的問題商討出優(yōu)化措施并由小組組長負責監(jiān)督，小組成員負責執(zhí)行。

圖1 門診藥房高危藥品管理中存在的問題分析圖

1.2.2 實施（D）階段 1）完善高危藥品管理制度，建立高危藥品目錄：結合該院門診藥房對高危藥品的管理現(xiàn)狀完善高危藥品管理制度。同時根據(jù)醫(yī)院門診的實際用藥狀況，醫(yī)務部、藥學部聯(lián)合制訂該院門診高危藥品目錄，并定期進行更新或調(diào)整。2）加強高危藥品安全管理：藥房中應設置高危藥品專用儲存區(qū)，并在高危藥品上張貼明顯的專用標識，同時高危藥品需與高濃度的電解質(zhì)制劑分開存放；實施專人管理，并設置高危藥品使用登記表，記錄高危藥品的名稱、發(fā)放時間、使用情況、開具處方醫(yī)師姓名、領藥人簽字等信息[3]。3）制訂并完善高危藥品查對制度：做到“四查十對”，雙人審核、雙人發(fā)放，一旦發(fā)現(xiàn)處方出現(xiàn)差錯需及時與醫(yī)師聯(lián)系核實處方。發(fā)放藥物時藥師需詳細向患者交代高危藥品的劑量、使用方法、可能出現(xiàn)的不良反應和處理措施以及相關注意事項等。4）加強專項培訓：質(zhì)控小組每月定期對全院的藥師、醫(yī)師以及護理人員進行高危藥品專項知識培訓，重點講解高危藥品的定義、種類和目錄、院內(nèi)高危藥品管理制度、高危藥品藥理知識、高危藥品臨床使用安全知識、風險意識等，并定期進行考核。5）充分發(fā)揮HIS系統(tǒng)對高危藥品的管理作用：在 HIS系統(tǒng)中添加合理用藥監(jiān)測模塊，當門診醫(yī)師開具高危藥品時，系統(tǒng)可自動對其以加粗、紅色字體顯示出來，發(fā)揮一定的警示作用。

1.2.3 檢查（C）階段 高危藥品管理質(zhì)控小組每月不定期對藥師執(zhí)行高危藥物管理制度的情況進行抽查，同時對高危藥品處方以及高危藥品的儲存、擺放情況進行檢查和點評，同時討論本輪循環(huán)中存在的或新出現(xiàn)的問題，并進行記錄。

1.2.4 處理（A）階段 以高危藥品標識準確率、高危藥品發(fā)藥差錯發(fā)生率以及高危藥品風險防范管理達標率等指標為依據(jù)開展小組討論和分析，并提出相應改進措施。每月檢查結束后，應將上述指標的統(tǒng)計結果與上一個月的結果進行比較，確認整改優(yōu)化的效果，并對仍存在的問題進行深入分析，提出新的整改措施應用于下一輪PDCA循環(huán)管理中，進而達到持續(xù)改進質(zhì)量的目的。

1.3 觀察指標

比較 PDCA循環(huán)實施前后處方中高危藥品發(fā)放差錯率。差錯率（%）=發(fā)放出現(xiàn)差錯次數(shù)/總處方數(shù)×100%。

比較實施PDCA循環(huán)前后門診高危藥品風險防范管理質(zhì)量，由門診藥房藥師對高危藥品管理質(zhì)量進行評估，包括高危藥品目錄制定（在藥品管理過程對高危藥品進行統(tǒng)計、分析）、高危藥品標準化作業(yè)流程（針對高危藥品實施針對性管理流程、規(guī)范的具體措施及管理制度）、專區(qū)儲存（針對高危藥品實施針對性存儲）、專用標識（針對不同高危藥品張貼不同顏色標識）、有效期監(jiān)測（檢查高危藥品的生產(chǎn)日期、臨近保質(zhì)期時間及使用安全性等），每項總分均為10分。

比較實施PDCA循環(huán)前后門診藥房藥師對高危藥品知識知曉情況，包括高危藥品的定義、分類、品種、過量服用的解救措施以及相關管理制度內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 處方高危藥品發(fā)放差錯事件發(fā)生情況比較

PDCA循環(huán)實施前的高危藥品發(fā)放差錯率為6.17%（10/162），PDCA循環(huán)實施后的高危藥品發(fā)放差錯率為1.01%（2/198），實施前后比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.370，P=0.007）。

2.2 實施PDCA循環(huán)前后門診高危藥品風險防范管理質(zhì)量評分比較

實施PDCA循環(huán)后門診高危藥品目錄制定、高危藥品標準化作業(yè)流程、專區(qū)儲存、專用標識、有效期監(jiān)測評分及平均值均顯著高于實施前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 實施PDCA循環(huán)前后藥師對高危藥品知識的知曉情況比較

實施PDCA循環(huán)后藥師對高危藥品的定義、分類、品種、過量服用的解救措施以及相關管理制度內(nèi)容的知曉率均較實施前高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

3 討論

目前，我國相關行政部門及醫(yī)療機構對高危藥品管理的重視度較低，缺乏行政性管理規(guī)定，其中較權威的指南是中國藥學會于2012年頒布的《高危藥品分級管理策略及推薦目錄》，其將高危藥品管理要點總結為三項基本原則（減少差錯發(fā)生可能性、差錯可視化、差錯后果最小化）和五項關鍵操作（雙人核對、核對記錄、用藥史詢問、調(diào)劑警示、發(fā)藥宣教）[4-5]。

門診藥房是醫(yī)院必不可少的一個服務窗口，主要職責是為患者提供藥學服務并保障其用藥安全，因此門診藥房在保障藥物正常供應以及調(diào)劑正確的同時，還需加強高危藥品管理，避免因高危藥品錯誤使用而對患者造成嚴重傷害[6]。本研究結果顯示，實施 PDCA循環(huán)管理后的高危藥品發(fā)放差錯率明顯低于實施PDCA循環(huán)管理前，且實施PDCA循環(huán)后門診高危藥品風險防范管理方面評分以及藥師對高危藥品知識知曉率也顯著優(yōu)于實施前。表明實施PDCA持續(xù)質(zhì)量改進能夠有效提高高危藥品的管理質(zhì)量，避免差錯事件發(fā)生。PDCA循環(huán)由計劃、執(zhí)行、檢查反饋以及改進四個步驟構成，各個步驟既相互獨立又相互聯(lián)系，構成一個閉合式循環(huán)[7]。計劃和實施階段通過分析現(xiàn)狀、查找資料等方式來尋找目前高危藥品潛在的風險以及其在使用過程中存在的問題與原因，制訂對策，并嚴格實施；檢查階段則對PDCA中的計劃與實施階段進行檢查，發(fā)現(xiàn)新問題，在改進階段進行效果確認，并提出相應的優(yōu)化措施以使其加入至下一輪PDCA循環(huán)中，進而實現(xiàn)持續(xù)性優(yōu)化與改進，不斷提升管理質(zhì)量。本研究所得結果與韓成林等[8]在針對 PDCA循環(huán)方法在醫(yī)院高危藥品管理中的應用所得結果基本一致。說明在高危藥品管理過程中實施PDCA循環(huán)管理的效果較為明顯，可規(guī)范藥品使用的安全性，減少由于藥品管理不當所致的用藥安全問題。但本研究受醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境影響及樣本數(shù)量限制，可能存在一定的不準確性，臨床中需要搜集更多樣本進行觀察，以此驗證PDCA循環(huán)管理在門診藥房高危管理中的效果。

表2 實施PDCA循環(huán)前后門診高危藥品風險防范管理質(zhì)量評分比較(分±s)

表2 實施PDCA循環(huán)前后門診高危藥品風險防范管理質(zhì)量評分比較(分±s)

時間 處方張數(shù) 高危藥品目錄制定 高危藥品標準化作業(yè)流程 專區(qū)儲存 專用標識 高危藥品有效期監(jiān)測 平均值實施前 162 5.41±1.29 6.03±1.05 6.38±1.12 6.34±1.04 6.48±0.93 6.12±0.67實施后 198 9.16±0.92 9.11±0.78 9.23±0.83 9.40±1.09 9.05±1.12 8.88±0.23 t值 5.304 5.240 4.562 4.571 3.962 8.693 P值 0.001 0.001 0.002 0.002 0.004 0.000

表3 實施PDCA循環(huán)前后18名藥師對高危藥品知識的知曉情況比較[例(%)]

綜上所述，在門診藥房高危藥品管理中實施PDCA持續(xù)質(zhì)量改進效果顯著，能減少相關差錯事件發(fā)生，提高高危藥品管理質(zhì)量。