王潔蕊，舒榮，石慧婧，劉白鷺，李娜，楊文芳，胡玉琴，韓依軒

皮肌炎（DM）是一種以肌肉和皮膚損害（如Guttorn 征和向陽性皮疹）為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性炎癥性疾病。間質(zhì)性肺疾?。↖LD）是DM的常見并發(fā)癥，也是增加DM發(fā)病率和病死率的重要原因［1-2］。DMILD 按病程分為急性/亞急性間質(zhì)性肺炎（A/SIP）和慢性進(jìn)展性IP（CIP）［3-4］。A/SIP是一種頑固的、危及生命的并發(fā)癥，進(jìn)展迅速，積極給予皮質(zhì)類固醇激素及鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、靜脈注射環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑的聯(lián)合治療效果明顯［5，7-9］。在DM-ILD中，臨床無肌病性DM（CADM）-ILD 比經(jīng)典的DMILD進(jìn)展更迅速，治療難度更高。據(jù)報道，約50%的CADM-ILD 患者在發(fā)病早期死亡［10-11］。Sato 等［12］研究發(fā)現(xiàn)抗黑色素瘤分化相關(guān)基因5（MDA5）抗體存在于大部分CADM-ILD 患者中，大約50%抗MDA5抗體陽性CADM 患者存在A/SIP。Gono 等［13］研究發(fā)現(xiàn)抗MDA5 抗體陽性ILD 比抗合成酶（ARS）抗體陽性ILD 預(yù)后更差，鐵蛋白水平可預(yù)測DM-ILD 病情發(fā)展和嚴(yán)重程度，合并嚴(yán)重A/SIP的DM患者的血清鐵蛋白水平高，并與疾病活動度相關(guān)聯(lián)。目前，國內(nèi)相關(guān)報道尚少見。本研究通過對抗MDA5抗體和抗ARS 抗體陽性DM-ILD 的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，評估抗MDA5 抗體陽性ILD 臨床預(yù)后因素，進(jìn)而為其臨床合理有效治療提供參考依據(jù)，降低病死率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年1月—2018年4月河北省唐山市開灤總醫(yī)院收治的9例抗MDA5抗體陽性DM-ILD（4例幸存者，5例死亡）和9例ARS 抗體陽性DM-ILD 患者。DM 的診斷依據(jù)參照1975年Bohan 和Peter 提出的標(biāo)準(zhǔn)［14-15］，CADM的診斷依據(jù)參照Sontheimer［16］和Gerami［17］等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ILD 的診斷依據(jù)胸部高分辨率CT（HRCT）檢查確診。A/SIP 被定義為發(fā)病3 個月內(nèi)實驗室檢查、動脈血氣分析、胸部HRCT 掃描和肺功能檢查（PFT）提示呼吸狀況迅速惡化的ILD［18］。9例抗MDA5 抗體陽性DM-ILD 患者中，男6例，女3例，CADM 7例，DM-A/SIP 7例，CIP 2例，抗核抗體（ANA）陽性2例，7例DM-A/SIP患者中4例死于呼吸衰竭。9例ARS 抗體陽性DM-ILD 患者中，男1例，女8例，CADM 3例，CIP 9例，ANA陽性5例，無死亡病例。

1.2 指標(biāo)檢驗 患者入院后次日清晨采集空腹肘正中靜脈血，1 200×g離心10 min分離血清進(jìn)行檢測，檢查項目包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、鐵蛋白、涎液化糖鏈抗原（KL-6）和ANA?？筍SA、抗SSB和抗U1 RNP抗體用免疫印跡法測定。用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定抗心磷脂抗體（ACA）。抗ARS 抗體包括抗JO-1抗體、EJ、抗PL-7抗體、抗PL-12抗體和OJ，用免疫沉淀法（IP）測定［19］。用IP法和ELISA檢測抗MDA 5抗體［20］。

1.3 ILD 的分級 ILD 采用胸部CT 或HRCT 進(jìn)行評價。依據(jù)美國胸科學(xué)會及歐洲呼吸學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的特發(fā)性肺纖維化的國際共識［18］，A/SIP 被定義為在發(fā)病后3 個月內(nèi)迅速進(jìn)展的ILD，CIP被定義為3個月以上無癥狀、非快速進(jìn)展的ILD或緩慢漸進(jìn)ILD。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，計數(shù)資料以例表示，組間比較采用Fisher精確檢驗。采用校正了年齡和性別的Cox 回歸分析確定預(yù)后因素。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗MDA5抗體和抗ARS抗體陽性DM-ILD患者臨床特征比較 2 組患者年齡、CK、LDH、AST、CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；與ARSILD 患者相比，MDA5-ILD 患者KL-6、ALT、GGT、鐵蛋白水平均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of clinical manifestations between patients with anti-MDA5 antibody and patients with anti-ARS antibody表1 抗MDA5抗體患者與抗ARS抗體陽性患者臨床表現(xiàn)的比較（n=9）

2.2 抗MDA5抗體陽性DM-ILD患者中存活與死亡患者臨床特征比較 4例存活患者和5例死亡患者在發(fā)病年齡、性別、CADM 發(fā)生率、CK、KL-6、LDH、AST、ALT、GGT、CRP、鐵蛋白水平和治療方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

2.3 抗MDA5抗體陽性ILD的預(yù)后因素 校正了年齡和性別后，Cox 回歸分析結(jié)果表明，AST 是影響抗MDA5 抗體陽性ILD 患者預(yù)后的因素（HR=1.052，95%CI：1.003～1.104，P=0.037），CK、KL-6、LDH、ALT、GGT、CRP 和鐵蛋白水平均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。同時校正了CK、KL-6、LDH、ALT、GGT、CRP和鐵蛋白等混雜因素后，AST不能成為影響其預(yù)后的因素（HR=0.957，95%CI：0.614～1.493，P=0.847）。

Tab.2 Comparison of clinical manifestations between survivors and deaths in DM-ILD patients with anti-MDA5 antibody positive表2 抗MDA5抗體陽性DM-ILD患者中存活者與死亡者臨床表現(xiàn)比較

Tab.3 Prognostic factors for ILD patients with anti-MDA5 antibody表3 抗MDA5抗體相關(guān)ILD患者預(yù)后影響因素

3 討論

3.1 抗MDA5抗體陽性DM-ILD患者臨床表現(xiàn)中的新發(fā)現(xiàn) 抗MDA5 抗體陽性DM-ILD 患者的臨床表現(xiàn)基本與上述的CADM-A/SIP 臨床表現(xiàn)類似［7，12，21］，其主要特征為CK水平低、A/SIP發(fā)生率和死亡率高。在本研究新發(fā)現(xiàn)了三點，一是盡管抗MDA5 抗體是CADM -A/SIP 疾病診斷的特異性標(biāo)志物，但抗MDA5 抗體相關(guān)A/SIP 也可能出現(xiàn)在病情復(fù)雜的經(jīng)典DM中。二是在抗MDA5抗體相關(guān)ILD中，GGT水平顯著升高。肌酶升高或肝損傷均可造成GGT 升高，本研究中CK 水平較低，GGT 升高應(yīng)主要由肝損害造成，表明肝臟和肺、皮膚一樣與抗MDA5抗體陽性DM-ILD 有關(guān)。三是有報道血沉、C 反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原和鐵蛋白升高可能是PM/DM 患者急性期反應(yīng)物［22-23］，本研究中抗MDA5抗體陽性DM-ILD患者CRP水平相對較低。

3.2 抗MDA5 抗體陽性DM-ILD 患者GGT、鐵蛋白水平顯著升高 血清鐵蛋白是噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥（HLH）的一項重要指標(biāo)，巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）是風(fēng)濕性疾病繼發(fā)HLH的專用術(shù)語，MAS的病理生理學(xué)主要特點是調(diào)控T淋巴細(xì)胞功能的缺陷和細(xì)胞因子［如腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-1b、IL-6和IL-18等］過度生成［24-26］。在本研究中，抗MDA5 抗體陽性DM-ILD 鐵蛋白水平顯著高于抗ARS 抗體陽性ILD 患者，抗MDA5 抗體陽性DM-ILD患者病情并未因HLH的發(fā)生而變得復(fù)雜。大多數(shù)DM-CIP 患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和Ias 后病情控制良好［27］，而DM-A/SIP 患者應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、環(huán)磷酰胺和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑等各種治療效果不佳［7-9，21］，治療反應(yīng)的差異性可能歸因于細(xì)胞表型對ILD 發(fā)病機(jī)制的影響；肺泡巨噬細(xì)胞被某些抗原、微生物和自身免疫促發(fā)因素激活，會誘導(dǎo)產(chǎn)生亮氨酸三肽B4和IL-8，而這些因子刺激中性粒細(xì)胞誘導(dǎo)肺內(nèi)纖維化形成［27］。在本研究中，抗MDA5 抗體陽性DM-ILD 患者GGT 與鐵蛋白水平同時升高，考慮T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞（如Kupffer細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞等）被強(qiáng)力激活，引發(fā)皮膚、肺和肝損傷。對于抗MDA5 抗體陽性DM-ILD 肺泡巨噬細(xì)胞是否被活化，還需要支氣管肺泡灌洗或肺活檢等方法來進(jìn)一步驗證。

3.3 抗MDA5 抗體為A/SIP 發(fā)病的最有效預(yù)測因子 CADM-ILD分為A/SIP和CIP兩種亞型［28］，其中CADM-A/SIP 呈快速進(jìn)展，6 個月生存率為40.8%～45%［10，21］。Fathi 等［29］報道DM-ILD 患者首次診斷不能判斷疾病分型，需要隨訪并仔細(xì)評價期間臨床特征、肺功能及影像學(xué)特征，故CADM臨床表現(xiàn)并不一定是A/SIP 亞型發(fā)生的有效提示。有研究發(fā)現(xiàn)抗MDA5 抗體是CADM-A/SIP 疾病診斷的特異性標(biāo)志物，檢測抗MDA5 抗體有助于預(yù)測A/SIP 的發(fā)病，并能夠在疾病進(jìn)展前給予更早、更適當(dāng)?shù)闹委煟?0］。在本研究中，抗MDA5抗體陽性DM-ILD A/SIP 發(fā)生率為77.8%，提示抗MDA5 抗體為A/SIP 發(fā)病的最有效預(yù)測因子。

在本研究中，未能發(fā)現(xiàn)鐵蛋白水平與抗MDA5抗體陽性DM-ILD 患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)，需要長期隨訪和觀察鐵蛋白水平動態(tài)變化，并判斷與抗MDA5 抗體相關(guān)ILD 疾病活動的相關(guān)性，進(jìn)而制定臨床免疫抑制治療的強(qiáng)度。當(dāng)然，本研究是一項回顧性研究，樣本量相對較少，在研究中抗MDA5抗體水平或治療后這些水平的變化沒有被評估，其結(jié)果需要謹(jǐn)慎解釋，抗MDA5 抗體水平和其他預(yù)后因素之間的關(guān)系仍需要在今后的研究中去發(fā)現(xiàn)。