汪勇剛 王敏

[摘要] 目的 探討微型鋼板、Herbert螺釘及可吸收棒內(nèi)固定術(shù)治療MasonⅡ型橈骨小頭骨折的臨床效果及經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。 方法 2013年5月～2016年5月在荊州市中心醫(yī)院接受治療的MasonⅡ型橈骨小頭骨折患者90例作為研究對(duì)象并分為A、B、C組，A組30例采取微型接骨板內(nèi)固定術(shù)，B組28例采用Herbert螺釘內(nèi)固定術(shù)，C組32例采用可吸收棒內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。比較三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間、治療費(fèi)用、肘關(guān)節(jié)疼痛程度、肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、活動(dòng)力度及并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)患者滿意度進(jìn)行調(diào)查。 結(jié)果 B組和C組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后2周疼痛評(píng)分均明顯低于A組（P < 0.05），C組住院費(fèi)用明顯低于A組和B組（P < 0.05）;術(shù)后6、12個(gè)月B組和C組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于A組（P < 0.05）;三組患者滿意度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 Herbert螺釘及可吸收骨內(nèi)固定術(shù)治療MasonⅡ型橈骨小頭骨折的整體效果優(yōu)于微型接骨板，但可吸收骨內(nèi)固定術(shù)的治療費(fèi)用相對(duì)低于Herbert螺釘內(nèi)固定術(shù)，建議優(yōu)先選擇。

[關(guān)鍵詞] MasonⅡ型橈骨小頭骨折;微型鋼板;Herbert螺釘;可吸收棒;臨床療效

[中圖分類號(hào)] R687? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）02（c）-0062-05

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy and economics value of mini plate， Herbert screw and absorbable rod internal fixation in the treatment of Mason typeⅡ radial head fracture. Methods Form May 2013 to May 2016 in Jingzhou City Center Hospital 90 cases of MasonⅡ type patients with fracture of radial capitulum were selected as the research object and divided into A， B， and C groups. Thirty patients in group A were treated with mini plate internal fixation， 28 patients in group B were treated with Herbert screw internal fixation， and 32 patients in group C were treated with absorbable rod internal fixation. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative fracture healing time， the cost of treatment， the degree of elbow pain， elbow joint function excellent and good rate， activities intensity and the occurrence of complications were compared， and patients′ satisfaction were investigated in the three groups. Results The operative time， intraoperative blood loss and 2 weeks postoperative pain score of patients in group B and group C were significantly lower than those in group A （P < 0.05）， and hospitalization cost of group C was significantly lower than that of group A and group B （P < 0.05）. Elbow range of motion of group B and group C were better than that of group A 6 and 12 months after surgery （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in patient satisfaction and postoperative complication rate between the three groups （P > 0.05）. Conclusion Herbert screw type and absorbable bone fixation treatment MasonⅡ the overall efficacy of radial capitulum fractures is better than that of the micro bone plate， but absorbable bone fixation treatment costs relatively lower than Herbert screw fixation， preferred choice.

[Key words] MasonⅡ type radial head fracture; Miniature plate; Herbert screw; Absorbable rod; Clinical efficacy

橈骨小頭骨折是臨床常見的肘關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，發(fā)病率占肘部骨折的17%～19%，以前臂旋轉(zhuǎn)功能受限為主要臨床表現(xiàn)，多伴有關(guān)節(jié)外側(cè)局部腫痛[1-2]。MasonⅡ型橈骨小頭骨折是指橈骨小頭或頸骨折且移位距離超過2 mm，臨床多采用切開復(fù)位后內(nèi)固定治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前臨床用于內(nèi)固定的材料選擇較多，國內(nèi)外對(duì)不同內(nèi)固定方案均有報(bào)道，且各有倡導(dǎo)，針對(duì)不同方案的臨床療效尚缺乏詳細(xì)比較[3-4]。微型鋼板和Herbert螺釘是臨床常用的內(nèi)固定材料，可吸收棒是近年來開始應(yīng)用于臨床的新型材料，本研究旨在通過對(duì)三種內(nèi)固定方案的臨床療效及經(jīng)濟(jì)價(jià)值進(jìn)行綜合評(píng)估，為MasonⅡ型橈骨小頭骨折的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月～2016年5月荊州市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的MasonⅡ型橈骨小頭骨折患者90例，均符合撓骨小頭骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。將90例患者隨機(jī)分為A、B、C三組，分別采用微型接骨板、Herbert螺釘及可吸收骨內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。其中A組30例，男17例，女13例;年齡19～60歲，平均（38.12±5.26）歲;左側(cè)骨折16例，右側(cè)骨折14例，接受手術(shù)時(shí)間3～10 d，平均（6.23±1.58）d;骨折原因：摔傷17例，墜落傷8例，交通事故傷5例。B組28例，男16例，女12例;年齡18～63歲，平均（38.02±6.15）歲;左側(cè)骨折15例，右側(cè)骨折13例，接受手術(shù)時(shí)間2～10 d，平均（5.79±1.26）d;骨折原因：摔傷14例，墜落傷8例，交通事故傷6例。C組32例，男21例，女11例;年齡21～62歲，平均（37.56±6.03）歲;左側(cè)骨折15例，右側(cè)骨折17例，接受手術(shù)時(shí)間2～8 d，平均（5.85±1.52）d;骨折原因：摔傷17例，墜落傷7例，交通事故傷8例。三組患者性別、年齡、骨折部位、接受手術(shù)時(shí)間、骨折原因比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)Mason分型[6]屬于Ⅱ型;②年齡>18歲;③均為閉合性骨折，術(shù)前無神經(jīng)血管損傷;③患者對(duì)本研究知情并簽署同意書;④本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn);⑤手術(shù)均由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不具備內(nèi)固定手術(shù)指征的患者;②對(duì)手術(shù)不耐受的患者;③病理性骨折患者;④合并肘部其他部位骨折或韌帶損傷的患者;⑤本身有肘關(guān)節(jié)炎患者;⑥嚴(yán)重精神疾病患者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均行常規(guī)檢查，根據(jù)肘關(guān)節(jié)X線片及CT圖像判定橈骨頭損傷程度，對(duì)患者整體狀況及手術(shù)耐受性進(jìn)行綜合評(píng)估，采用石膏托對(duì)患肢進(jìn)行固定，給予常規(guī)止疼消腫治療，并提前給予肝素注射進(jìn)行預(yù)防性治療。

A組：采用微型鋼板（由常州市康輝醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：ZSQ02，批次：315012230）內(nèi)固定術(shù)?；颊呷⊙雠P位，采用臂叢神經(jīng)麻醉或全身麻醉，患側(cè)向前曲肘部90°并放置于胸前，在上臂扎好氣囊止血帶，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒，采用Kocher入路，在尺側(cè)腕伸肌與肘肌間隙進(jìn)入后，在到達(dá)橈骨上方時(shí)環(huán)狀切開韌帶和部分肌肉，顯露出橈骨小頭和橈骨頸部，在直視下清理骨折區(qū)域的血腫或嵌頓的軟組織，進(jìn)行骨頭復(fù)位并采用1.0 mm克氏針進(jìn)行暫時(shí)固定，在骨折近端橈骨頭或頸部的外側(cè)安全區(qū)域安置微型鋼板，術(shù)中采用C臂透視觀察骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定物位置是否合理，確認(rèn)肘關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能良好時(shí)，采用生理鹽水沖洗切口，對(duì)韌帶進(jìn)行修復(fù)，切口位置放置膠片進(jìn)行引流，并對(duì)傷口進(jìn)行逐層縫合。

B組：采用Herbert螺釘（由常州華森醫(yī)療器械有限公司公司生產(chǎn)，型號(hào)：Ⅰ型HB2.5 × 8，批次：170308 95）內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)入路同A組，根據(jù)骨折情況判斷置入螺釘數(shù)及螺釘所需長度，先用埋頭器對(duì)導(dǎo)針方向進(jìn)行處理后再植入直徑3.0 mm的Herbert螺釘，螺釘頭部若朝著非安全區(qū)植入時(shí)，需保證其不穿透軟骨，螺釘尾部亦需埋入軟骨面下，保證關(guān)節(jié)面平滑，以免阻礙關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)。

C組：采用可吸收棒（由成都迪康中科生物醫(yī)學(xué)材料有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：Dikfix1.7、2.4、2.7、30.5 mm，批次：160516352）內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)入路同A組，骨折區(qū)骨頭復(fù)位并臨時(shí)固定后，對(duì)植入可吸收棒位點(diǎn)進(jìn)行鉆孔后，置入直徑為2.0 mm的可吸收棒對(duì)復(fù)位骨折塊進(jìn)行固定，可吸收棒埋入的要求同B組。

所有患者術(shù)后均常規(guī)使用抗生素預(yù)防傷口感染，并使用彈力繃帶包扎患肢，3 d后去繃帶，采用石膏或肘關(guān)節(jié)支具進(jìn)行固定，佩戴2～4周后拆除。MasonⅡ型橈骨小頭骨折患者在術(shù)后3 d即可進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、治療總費(fèi)用（手術(shù)費(fèi)用、住院費(fèi)用及內(nèi)固定取出費(fèi)用的總和），并根據(jù)X線片及患者肢體附中情況判斷骨折愈合時(shí)間。②采用美國肩周外科肘關(guān)節(jié)評(píng)分表中的視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale score，VAS）對(duì)患者肘關(guān)節(jié)術(shù)前、術(shù)后1、4周進(jìn)行疼痛程度評(píng)分，總分為10分，分值越高，代表疼痛程度越高。③Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[3]對(duì)患者術(shù)后6、12個(gè)月進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定，主要包括疼痛評(píng)分、穩(wěn)定性評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、力量評(píng)分等多個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，總分為100分，<60分為差，60～75分為中，>75～89為良，>89為優(yōu)，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。④采用肢體測角器對(duì)末次隨訪時(shí)（術(shù)后12個(gè)月）患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行測定，待前臂處于中立位時(shí)測定關(guān)節(jié)伸曲角度，待肘關(guān)節(jié)屈90°時(shí)，測定前臂向前及向后旋轉(zhuǎn)范圍。⑤觀察術(shù)后12個(gè)月隨訪期間患者骨折愈合緩慢、傷口感染、異位骨化、二次位移、及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（肘關(guān)節(jié)及前臂活動(dòng)度較健康時(shí)丟失超過30°）等并發(fā)癥發(fā)生情況。⑥術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查，包括對(duì)手術(shù)方式滿意度、術(shù)后訓(xùn)練方式滿意度、自身健康恢復(fù)滿意度等的綜合調(diào)查，分為滿意、基本滿意、不滿意，滿意率=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測量計(jì)量資料采用重復(fù)測量方差分析;計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、傷口愈合時(shí)間及治療費(fèi)用比較

與A組比較，B組和C組患者手術(shù)時(shí)間明顯縮短（P < 0.05），術(shù)中出血量明顯下降（P < 0.05）;三組術(shù)后愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;與A組、B組比較，C組患者治療總費(fèi)用明顯降低（P < 0.05）。見表1。

2.2 三組患者手術(shù)前后肘關(guān)節(jié)疼痛程度比較

三組患者手術(shù)前后疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=92.483，P組間=0.024），其中術(shù)后1周，B組、C組的疼痛程度均低于A組（P < 0.05）;三組的疼痛程度均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)（F時(shí)間=112.326，P時(shí)間=0.013）;分組與時(shí)間有交互效應(yīng)（F交互=121.501，P交互=0.000）。見表2。

2.3 三組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

三組患者術(shù)后6、12個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 三組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

與A組比較，B組和C組術(shù)后12個(gè)月肘關(guān)節(jié)屈伸范圍及前臂旋前、旋后范圍均明顯增加（P < 0.05）。見表4。

2.5 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

三組患者均為Ⅰ期愈合，A組異位骨化1例，活動(dòng)受限3例，并發(fā)癥發(fā)生率13.33%;B組異位骨化、二次移位、活動(dòng)受限各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.71%;C組活動(dòng)受限1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%，三組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.6 三組患者滿意度比較

A組24例滿意，5例基本滿意，1例不滿意，滿意度為96.67%;B組21例滿意，5例基本滿意，2例不滿意，滿意度為92.85%;C組28例滿意，4例基本滿意，無不滿意，滿意度為100%，3組患者對(duì)治療的滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

橈骨小頭是肘關(guān)節(jié)的重要組成部分，能夠維持肘關(guān)節(jié)軸向及旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性，在肘關(guān)節(jié)完成正常屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)中發(fā)揮重要作用。肘關(guān)節(jié)功能障礙與肩部功能障礙密切相關(guān)，橈骨小頭骨折后不僅會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)屈伸及前部旋轉(zhuǎn)受限，還會(huì)使肘腕部腫脹疼痛、肩部活動(dòng)受限[7]。橈骨小頭骨折亦是臨床較易忽略的骨折類型，若對(duì)橈骨小頭骨折處理不當(dāng)，則會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、異位骨化、前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，導(dǎo)致治療效果不甚理想[8-9]。因此，對(duì)橈骨小頭骨折的及時(shí)治療是保證肘關(guān)節(jié)及肩部正常功能的關(guān)鍵。傳統(tǒng)針對(duì)MasonⅡ型橈骨小頭骨折的治療常采用橈骨小頭切除術(shù)，但橈骨小頭切除術(shù)后期可能會(huì)導(dǎo)致肘部力量減弱及外翻不穩(wěn)[10]。臨床多數(shù)學(xué)者主張采用橈骨小頭骨折區(qū)域復(fù)位后內(nèi)固定手術(shù)，該方案能夠保留橈骨頭并對(duì)其進(jìn)行三維重建，對(duì)維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要臨床意義，報(bào)道顯示有80%～90%的患者取得良好療效[11-12]。目前，臨床可用于切開復(fù)位后內(nèi)固定的材料較多，各內(nèi)固定物的自身特點(diǎn)不同對(duì)患者骨折的治療及術(shù)后恢復(fù)的影響亦存在差異，因此明確各方案的優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)臨床治療具有重要意義。

本研究主要采用微型鋼板、Herbert螺釘、可吸收棒三種方案對(duì)MasonⅡ型橈骨小頭骨折患者進(jìn)行治療，其中微型鋼板是由鈦合金制成的，具有體積小、板體薄、易安裝的優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)骨折部位具有較好支撐作用[13];Herbert螺釘是由Herbert研制的一種雙端螺紋并具有自身加壓功能的螺釘，在四肢關(guān)節(jié)骨折中廣泛應(yīng)用[14-15];可吸收棒由近年來新興的生物可降解材料聚左旋乳酸制成的，具有較好組織相容性和柔韌性，且抗彎強(qiáng)度大，對(duì)人體無毒副作用[16]。本研究結(jié)果顯示，三組患者均順利完成手術(shù)，且術(shù)后12個(gè)月時(shí)各組患者的肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），初步說明3種內(nèi)固定材料在橈骨小頭骨折治療中均具有良好效果。本研究結(jié)果顯示，微型鋼板的手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量及術(shù)后1周疼痛程度均明顯高于可吸收棒組和Herbert螺釘組，可能由于微型鋼板在置入后進(jìn)行固定時(shí)由于自身面積較大，為防止術(shù)后對(duì)尺橈關(guān)節(jié)造成影響，須放在安全區(qū)范圍內(nèi)，這增加了內(nèi)固定難度，在術(shù)中可能需要對(duì)鋼板進(jìn)行多次調(diào)整，故手術(shù)時(shí)間略長，而Herbert螺釘和可吸收棒均不受安全區(qū)限制[17];同時(shí)由于微型鋼板與橈骨頸部及骨組織的接觸面大，術(shù)中需剝離的軟組織相對(duì)比其他兩組多，所造成的創(chuàng)傷相對(duì)較大，導(dǎo)致術(shù)中出血量隨之增加，且會(huì)增加患者術(shù)后近期疼痛[18]。本研究對(duì)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示三組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明經(jīng)過治療后患者均能恢復(fù)良好，但本研究觀察到微型鋼板組患者的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍相對(duì)較小，與陳鵬等[19]報(bào)道結(jié)果一致，使用可吸收棒與Herbert螺釘內(nèi)固定患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍無明顯差別，推測可能由于微型鋼板組術(shù)后疼痛程度加重且恢復(fù)相對(duì)較慢，患者術(shù)后鍛煉力度不夠，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍下降，而可吸收棒和Herbert螺釘與患者骨組織接觸面積小，且術(shù)中需剝離的軟組織較少，患者恢復(fù)時(shí)間較短，對(duì)術(shù)后恢復(fù)鍛煉影響小，從而使患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)至健康水平，提示可吸收棒組和Herbert螺釘組整體療效優(yōu)于微型鋼板組。

隨著近年來橈骨小頭骨折發(fā)病率的逐漸增高，治療方案的推廣不僅僅局限于臨床療效，治療費(fèi)用亦成為人們關(guān)注的要素之一[20]。本研究在可吸收棒內(nèi)固定術(shù)和Herbert螺釘內(nèi)固定術(shù)療效相當(dāng)?shù)那疤嵯聦?duì)其治療費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示可吸收棒組患者的平均費(fèi)用明顯低于Herbert螺釘組，雖然可吸收棒的制作成本相對(duì)較高，但其屬于可吸收材料在維持骨頭強(qiáng)度的同時(shí)亦有一定的吸收效率，可減少二次手術(shù)取出的費(fèi)用，同時(shí)能夠有效避免再次手術(shù)對(duì)患者心理及身體造成的創(chuàng)傷[21-22]。三組患者治療后因個(gè)體差異出現(xiàn)異位骨化、二次移位等并發(fā)癥，對(duì)癥治療后均恢復(fù)正常，所有患者對(duì)治療效果較為滿意，三組間并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

綜上所述，可吸收棒和Herbert螺釘在MasonⅡ型橈骨小頭骨折治療中均具有良好臨床效果，但可吸收棒作為新型生物材料術(shù)后勿需再次取出，能夠降低患者治療費(fèi)用及心理生理負(fù)擔(dān)，更值得在臨床加以推廣。

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（收稿日期：2018-08-15? 本文編輯：封? ?華）