徐華陽 周小平 程功文

[摘要] 目的 探討肋間神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛在胸腔鏡肺大泡切除手術中的應用效果，以提高對胸腔鏡術后患者的臨床療效。 方法 我科在2016年6月～2017年12月對80例胸腔鏡肺大泡手術的患者行肋間神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛胸腔鏡肺大泡切除手術，按隨機數(shù)字表法分成兩組，每組40例，觀察組于麻醉成功后手術前行肋間神經(jīng)阻滯，部位為操作切口和閉式引流切口所在肋間及其上下各1個肋間的椎旁行肋間神經(jīng)阻滯術，兩組均實行術后鎮(zhèn)痛。觀察兩組患者術后蘇醒時間、全麻蘇醒期間譫妄發(fā)生率、術后鎮(zhèn)痛效果及患者的滿意度情況。 結果 與對照組比較，觀察組睜眼時間、呼吸恢復時間、撥管時間及譫妄的發(fā)生率明顯少于對照組（P<0.05），在術后各時段的VAS評分明顯降低（P<0.05），觀察組病人滿意度明顯升高（P<0.05）。觀察組惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留的發(fā)生率與對照組比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。 結論 肋間神經(jīng)阻滯超前疼痛在胸腔鏡肺大泡切除手術中可以縮短患者的麻醉蘇醒時間，降低全麻蘇醒期譫妄的發(fā)生率，術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良，病人滿意度高，術后并發(fā)癥少。

[關鍵詞] 肋間神經(jīng)阻滯;超前鎮(zhèn)痛;肺大泡切除術;臨床效果

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）03-0109-03

[Abstract] Objective To investigate the application effect of preemptive analgesia of intercostal nerve block in thoracoscopic pulmonary bullae resection and to improve the clinical efficacy of patients after thoracoscopic surgery. Methods 80 patients with thoracoscopic pulmonary alveolar surgery who underwent preemptive analgesia of intercostal nerve block angioplasty for thoracoscopic pulmonary bullous resection from June 2016 to December 2017 were randomly divided into two groups according to the random number table， with 40 cases in each group. The observation group underwent preoperative intercostal nerve block after the operation of the anesthesia. The intercostal nerve block was performed at the intervertebral space between the ribs and the upper and lower ribs of the operation incision and closed drainage incision. The postoperative analgesia was performed in both groups. The postoperative recovery time， delirium occurrence rate during general anesthesia recovery， postoperative analgesia effect and patient satisfaction were observed in the two groups. Results Compared with the control group， the eye opening time， breathing recovery time， extraction time and the incidence of delirium was significantly lower in the observation group than that in the control group（P<0.05）. And the VAS score was significantly lower at each time after surgery（P<0.05）. Patient satisfaction in the observation group increased significantly（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of nausea and vomiting， itchy skin， and urinary retention in the observation group compared with that in control group（P>0.05）. Conclusion The preemptive analgesia with intercostal nerve block in thoracoscopic pulmonary bullous resection can shorten the anesthesia recovery time and reduce delirium occurrence rate during anesthesia recovery period. The postoperative analgesic effect is excellent， and the patient satisfaction is high， and postoperative complications are fewer.

[Key words] Intercostal nerve block;Reemptive analgesia; Pulmonary bullae resection; Clinical effect

神經(jīng)阻滯目前越來越多的應用于治療各種疼痛，其具有療效確切、操作簡單等優(yōu)點。胸腔鏡手術的患者由于害怕疼痛，不敢咳嗽，疼痛嚴重的甚至影響呼吸，導致呼吸道梗阻、低氧血癥等一系列的并發(fā)癥，故胸科手術的患者術后鎮(zhèn)痛尤為重要。胸腔鏡手術后疼痛較傳統(tǒng)的開胸手術輕，但是患者在術后仍疼痛難忍[1-2]，超前鎮(zhèn)痛是指在傷害刺激發(fā)生之前進行有效治療[3]。用鎮(zhèn)痛措施來限制疼痛引起的神經(jīng)生理反應，并維持至術后止痛。我科自2016年6月～2017年12月對80例胸腔鏡肺大泡手術的患者在肋間神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛下行胸腔鏡肺大泡切除手術，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法? 患者入手術室后常規(guī)連接心電圖、血壓、脈搏氧飽和度。開發(fā)上肢靜脈通路，常規(guī)誘導：咪達唑侖注射液0.05 mg/kg，舒芬太尼0.005～0.006 mg/kg，依托咪酯脂肪乳注射液0.3 mg/kg，羅庫溴銨注射液0.6 mg/kg，均插左側雙腔氣管導管。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法? 麻醉成功后，觀察組手術前在經(jīng)胸腔鏡直視定位行肋間神經(jīng)阻滯，采用0.375%羅哌卡因4 mL在切口及其上下各1個肋間行椎旁阻滯，術后舒芬太尼0.05 mg+氟比洛芬酯注射液200 mg+帕洛諾司瓊0.25 mg+生理鹽水配至100 mL鎮(zhèn)痛。對照組單純PCIA，方案同觀察組。PCIA設置參數(shù)均為：負荷量2 mL，持續(xù)輸注量1 mL/h，單次按壓量0.5 mL，鎖定時間30 min。

1.3 觀察指標及評價方法

全麻蘇醒期采用ICU譫妄評估法[4]，標準為：①精神狀態(tài)突然改變或起伏不定;②注意力散漫;③思維無序;④意識變化（完全清醒以外的任何意識狀態(tài)，如警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）當具備特征①和②，且符合③或④的1/2者，即可診斷為譫妄。觀察兩組患者睜眼時間、呼吸恢復時間、撥管時間及譫妄發(fā)生情況。采用視覺模擬評分法（VAS）分別于術后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h評估對照組和觀察組疼痛程度。VAS評分標準：0分無痛，10分為劇痛。比較兩組不良反應以及鎮(zhèn)痛滿意度。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0軟件處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，有顯著差異者用LSD-t檢驗進行比較;計數(shù)資料以絕對值及構成比表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者睜眼時間、呼吸恢復時間、撥管時間及全麻蘇醒期譫妄發(fā)生率比較

2.2兩組患者各時段視覺模擬評分（VAS）比較

2.3 兩組患者不良反應及鎮(zhèn)痛滿意度比較

3討論

胸腔鏡手術因患者手術切口與部位的損傷和炎癥反應致使疼痛介質(zhì)大量產(chǎn)生、集聚，加上術后放置的胸腔閉式引流管的刺激和胸腔固定從而產(chǎn)生疼痛[5]。在臨床工作中，開胸手術后疼痛綜合征（post-thoracotomy pain syndrome，PTPS）仍然是胸腔鏡術后快速康復障礙[6]，尤其對老年患者，術后疼痛已成為增加術后病死率的重要因素，也是引起許多術后并發(fā)癥的原因，經(jīng)研究觀察肋間神經(jīng)損傷亦是引起疼痛的重要原因[7]。蘇醒期譫妄多數(shù)是可逆的，但老年患者，尤其是危重患者可影響其預后，甚至增加死亡率。如何安全有效地減少全麻蘇醒期譫妄的發(fā)生率也是麻醉醫(yī)師關注的重點。本研究采用的羅哌卡因注射液是一種長效的酰胺類局麻藥，為純左旋體，通過暫時性的阻斷神經(jīng)纖維上的鈉離子通道而可逆性地阻滯神經(jīng)沖動的傳導，小劑量使用可以產(chǎn)生感覺神經(jīng)阻滯，并不影響運動功能，具有安全可靠、有選擇性、效果持久等優(yōu)勢[8-9]。氟比洛芬酯注射液是一種非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛藥，當機體血管內(nèi)皮受損，會對脂微球進行靶向吸引而使其聚集，緩慢釋放出氟比洛芬酯，迅速水解成氟比洛芬，從而抑制環(huán)氧化酶，阻斷花生四烯酸代謝，進而抑制前列腺素的生物合成[10-11]，起到抗炎鎮(zhèn)痛作用[12]。二者聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯術能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛。在本研究中，觀察術后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h的VAS評分得到驗證。

選擇在椎旁行肋間神經(jīng)阻滯術，可暫時阻斷外周神經(jīng)組織損傷后產(chǎn)生致痛物質(zhì)、炎癥介質(zhì)，阻斷傷害性沖動向脊髓的傳導，以及外周神經(jīng)末梢所產(chǎn)生的原發(fā)性和繼發(fā)性痛覺過敏，從而發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛作用[13-14]。既往在開胸術后行肋間神經(jīng)阻滯，具有應用鎮(zhèn)痛效果好，但存在操作復雜，有時需要超聲輔助定位[15-16]，在手術結束時存在鎮(zhèn)痛不及時，患者術后蘇醒易出現(xiàn)躁動、痛覺過敏、譫妄等并發(fā)癥。我們選在開胸前行肋間神經(jīng)阻滯，可以借助胸腔鏡直視下定位行肋間神經(jīng)阻滯，操作簡單、安全，穿刺并發(fā)癥少。術后鎮(zhèn)痛充分，蘇醒期間患者安靜舒適。

目前，治療急性疼痛多采用多模式鎮(zhèn)痛[17]，而超前鎮(zhèn)痛是一種增強術后鎮(zhèn)痛的新概念，是疼痛刺激之前減輕或者阻斷傷害刺激的傳導，從而達到增強術后鎮(zhèn)痛或者減輕疼痛的目的，同時減少鎮(zhèn)痛藥的用量，超前鎮(zhèn)痛可以減少圍手術期阿片類藥的用量，防止中樞敏感化形成[18-19]，可以減輕手術強烈刺激所致的中樞神經(jīng)元興奮，從而達到消除術后疼痛的目的。通過本文研究比較，超前鎮(zhèn)痛患者術后蘇醒時間短、全麻蘇醒期譫妄發(fā)生率低、不良反應少，其原因在于手術后充分鎮(zhèn)痛，術中麻醉藥的用量少，能有效減少患者在復蘇室睜眼時間、呼吸恢復時間、撥管時間及全麻蘇醒期出現(xiàn)的譫妄等并發(fā)癥[20-21]。

本研究選擇80例肺大泡患者為研究對象，觀察發(fā)現(xiàn)：行肋間神經(jīng)阻滯術超前鎮(zhèn)痛，可有效縮短患者的睜眼時間、呼吸恢復時間、撥管時間，減少全麻蘇醒期間譫妄的發(fā)生率。術后各時段的VAS評分明顯低于對照組。術后12 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果尤為明顯，可有效減輕術后急性疼痛的發(fā)生。綜上所述，觀察組患者在術后睜眼時間、拔出氣管導管時間、全麻蘇醒期間譫妄發(fā)生率明顯降低。而兩組患者在惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等并發(fā)癥方面無差異，觀察組患者的滿意度明顯優(yōu)于對照組，符合舒適化麻醉的發(fā)展趨勢。肋間神經(jīng)超前鎮(zhèn)痛具有明顯的超前鎮(zhèn)痛效應，副作用少，效果良好。該技術操作簡單，安全，在胸腔鏡肺大泡切除手術中值得推廣。

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（收稿日期：2018-07-27）