郭宗培 劉玉輝 趙志英 等

[摘要] 目的 探討早期應(yīng)用Snyder希望理論對(duì)腦出血血管性認(rèn)知障礙患者的療效。 方法 選取2017年3月～2018年1月首發(fā)腦出血且存在血管性認(rèn)知障礙患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組45例和對(duì)照組45例。兩組患者根據(jù)病情給予藥物對(duì)癥治療和語(yǔ)言、肢體康復(fù)鍛煉，試驗(yàn)組同期應(yīng)用Snyder希望理論進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)前及干預(yù)4周后，采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）、Herth希望量表（HHI）和日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）進(jìn)行評(píng)定，比較兩組患者預(yù)后效果。 結(jié)果 干預(yù)后，試驗(yàn)組HHI總分和T、P、I各項(xiàng)得分均高于干預(yù)前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;MoCA和ADL評(píng)分較干預(yù)前及對(duì)照組均有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;對(duì)照組ADL評(píng)分4周后也明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 應(yīng)用Snyder希望理論對(duì)腦出血血管性認(rèn)知障礙患者早期干預(yù)，可改善患者認(rèn)知、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)障礙，提高日常生活能力。

[關(guān)鍵詞] 血管性認(rèn)知障礙;腦出血;希望理論;蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表;日常生活活動(dòng)能力

[中圖分類號(hào)] R743.34? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）03-0080-04

[Abstract] Objective To observe the effects of early application of Snyder hope theory on patients with vascular cognitive impairment due to intracerebral hemorrhage. Methods A total of 90 patients with intracerebral hemorrhage from March 2017 to January 2018 and having vascular cognitive impairment were divided into two groups by random digits table method：experimental group and control group，45 cases in each group.All the patients were given symptomatic treatment，language and physical rehabilitation exercises according to the condition. The experimental group used the Snyder hope theory to intervene. They were assessed with Montreal Cognitive Assessment Scale（MoCA）， Herth Hope Scale（HHI）， and Activity of Daily Living Capacity Scale （ADL） to evaluate the prognostic outcomes of the two groups before and after 4 weeks of intervention. Results After intervention，the scores of HHI and T，P，and I in the experimental group were higher than that before the intervention and the control group， and there were significant differences （P<0.01）. The scores of MoCA and ADL were also higher， and there were significant differences（P<0.01）. The ADL scores of the control group also increased significantly after 4 weeks，with significant differences（P<0.01）. Conclusion Snyder hope theory is appled on vascular cognitive impairment patients with intracerebral hemorrhage，can effect cognitive，language and motor impairment，improve activities of daily living.

[Key words] Vascular cognitive impairment; Intracerebral hemorrhage; Hope theory; Montreal Cognitive Assessment;Activities of daily living

腦出血（Intracerebral hemorrhage，ICH）作為嚴(yán)重影響國(guó)民健康及生活質(zhì)量的慢性疾病正逐步成為社會(huì)公共問(wèn)題[1]。ICH患者由于疾病的特殊性大多遺留血管性認(rèn)知障礙（Vascular cognitive impairment，VCI）、言語(yǔ)及肢體功能障礙，通過(guò)后期康復(fù)治療部分患者可獲得良好的預(yù)后并重新步入社會(huì)，但仍有許多患者由于自信心受到打擊，對(duì)康復(fù)治療執(zhí)行力不足而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，從而終身遺留或者不能改善的后遺癥。本研究將Snyder提出的希望理論應(yīng)用于ICH患者的早期康復(fù)治療中，旨在提高患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2018年1月北京市紅十字會(huì)急診搶救中心住院的首發(fā)ICH患者90例，經(jīng)頭顱CT證實(shí)為首發(fā)腦出血，符合腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2，16]。本次入選病例的VCI是指由存在高血壓等危險(xiǎn)因素，伴隨首發(fā)腦出血而造成的如情感障礙、語(yǔ)言障礙、注意力、記憶力、定向力和執(zhí)行功能下降等癥狀乃至癡呆[3，4]。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組45例和對(duì)照組45例，均對(duì)治療知情同意，兩組患者在性別、年齡、文化程度、病程、GCS評(píng)分等方面比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)頭顱CT檢查存在腦實(shí)質(zhì)或腦室出血，有保守治療指征;②均有初中以上文化水平，可以閱讀簡(jiǎn)單文章及依從性;③住院4周以上;④患者存在不同程度的認(rèn)知障礙和語(yǔ)言、肢體功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的意識(shí)障礙或進(jìn)行性加重的意識(shí)狀態(tài)改變;②既往存在精神及心理疾病，或其他所致VCI的疾病，如阿爾茨海默病、帕金森等;③完全性失語(yǔ);④重度的心肺疾病及其他繼發(fā)性高血壓，如嗜鉻細(xì)胞瘤所致頑固性高血壓，藥物控制不滿意。

1.2 方法

兩組患者根據(jù)病情均給予藥物對(duì)癥治療，嚴(yán)格控制血壓，并根據(jù)語(yǔ)言和肢體功能障礙情況進(jìn)行物理康復(fù)，試驗(yàn)組同期采用Snyder希望理論進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。所有患者入院后首先行蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA），日常生活活動(dòng)能力量表（Activities of Daily Living，ADL）和Herth希望量表（Herth Hope Index，HHI）信息采集，來(lái)分別對(duì)患者的認(rèn)知能力、日常生活能力和希望水平進(jìn)行評(píng)估。每位患者所設(shè)專職醫(yī)護(hù)人員，需熟練掌握并對(duì)試驗(yàn)組患者實(shí)施Snyder希望理論干預(yù)，分為以下三方面內(nèi)容：

1.2.1目標(biāo)的建立? 針對(duì)患者個(gè)體情況進(jìn)行評(píng)估，與患者及家屬制定近期及遠(yuǎn)期目標(biāo)，注意要切合實(shí)際，切勿盲目夸大。

1.2.2 路徑信念? 在良好的溝通下逐步幫助患者認(rèn)清自身現(xiàn)狀、建立希望、重新審視自己在家庭及社會(huì)的價(jià)值，在當(dāng)下及近期、遠(yuǎn)期目標(biāo)之間塑造切實(shí)可行的連接路徑。

1.2.3 意愿信念? 向患者及其家屬宣講高血壓和腦出血的疾病特點(diǎn)、藥物治療的必要性和康復(fù)治療的重要作用。從患者的家庭及社會(huì)關(guān)系為基本出發(fā)點(diǎn)，根據(jù)患者的職業(yè)貢獻(xiàn)、教育文化背景、家庭倫理、人生閱歷和生活趣聞等方面，逐步提高患者的愉悅程度和信心，激發(fā)其家庭責(zé)任及社會(huì)承擔(dān)力，平穩(wěn)渡過(guò)彷徨無(wú)助的情緒休克期，有效控制自己并對(duì)治療及康復(fù)有一定的依從性。向患者講解并介紹恢復(fù)良好的病例，使其有榜樣的激勵(lì)作用，消除對(duì)未來(lái)的無(wú)助及茫然。調(diào)動(dòng)積極的家庭及社會(huì)關(guān)系，適時(shí)進(jìn)行人際交流，加強(qiáng)鍛煉語(yǔ)言組織和思維能力。

在此基礎(chǔ)上針對(duì)患者的功能障礙情況進(jìn)行如記憶力、思維能力、視覺(jué)-行動(dòng)協(xié)調(diào)、定向能力、數(shù)字計(jì)算、語(yǔ)言鍛煉、肢體活動(dòng)、日常生活及個(gè)人衛(wèi)生管理等一系列的訓(xùn)練。在近期及遠(yuǎn)期目標(biāo)的不同階段及時(shí)給予鼓勵(lì)和關(guān)心，防止負(fù)面情緒積聚，如有超出預(yù)期的問(wèn)題，與家屬一起修訂下一步的治療計(jì)劃和目標(biāo)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

所有患者在入院及治療4周后進(jìn)行評(píng)估總結(jié)，MoCA評(píng)分從空間執(zhí)行力、注意力、語(yǔ)言能力、定向力、記憶及抽象能力、視結(jié)構(gòu)技能等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總分30分，≤26分為存在認(rèn)知功能障礙[5]。ADL評(píng)分包括體位轉(zhuǎn)移能力、個(gè)人衛(wèi)生自理能力、行走、交流、理解能力等，總分100分，得分越高表示日常生活能力越好，依賴性小，<20分為完全殘疾，完全依賴他人[6]。

HHI評(píng)分[7]是評(píng)估Snyder希望理論效果的量表，總有12項(xiàng)，其中第1、2、6、11衡量對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度（T），4、7、10、12衡量目前的積極行動(dòng)（P），3、5、8、9衡量與他人保持親密的關(guān)系（I）。每一項(xiàng)對(duì)應(yīng)答案A、B、C、D為1、2、3、4分，總分48分，12～23分為低級(jí)，24～35分中級(jí)，36～48分為高級(jí)，分?jǐn)?shù)越高代表希望值越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者希望水平評(píng)分比較

2.2 兩組首發(fā)ICH患者M(jìn)oCA評(píng)分和ADL評(píng)分比較

3 討論

腦出血由于長(zhǎng)期或短期的高血壓危險(xiǎn)因素突發(fā)腦血管破裂，形成腦內(nèi)血腫，因其不可預(yù)知性，患者在猝不及防之下突發(fā)失語(yǔ)、偏癱，嚴(yán)重者可影響意識(shí)并危及生命[8]。這樣對(duì)患者的打擊非常大，生活工作均受到不同程度的影響，很多患者存在焦慮、抑郁、煩躁，對(duì)未來(lái)失去希望及信心，自尊心受損，不配合甚至拒絕治療及康復(fù)，自暴自棄，嚴(yán)重影響患者預(yù)后并有病情加重及二次出血的可能[9]。所以，在常規(guī)的控制血壓、血糖、血脂等基礎(chǔ)疾病，針對(duì)腦出血本身對(duì)癥處理外，密切關(guān)注患者的心態(tài)變化，及時(shí)有效給予心理疏導(dǎo)、緩解壓力可對(duì)病情恢復(fù)起到良好效果。Snyder希望理論從患者本身存在的認(rèn)知障礙、語(yǔ)言及肢體功能障礙出發(fā)，以康復(fù)目標(biāo)為核心，連接路徑思維，融合意愿信念，提高患者依從性，從而提高患者的生活質(zhì)量。

本研究中試驗(yàn)組患者采用Snyder希望理論干預(yù)[10]，針對(duì)患者個(gè)人情況具體實(shí)施，從易到難、從低級(jí)到高級(jí)，將近期及遠(yuǎn)期目標(biāo)分階段的分解成遞增式的小目標(biāo)，刺激患者治療康復(fù)的欲望，調(diào)動(dòng)積極有效的自我認(rèn)知，強(qiáng)調(diào)社會(huì)價(jià)值及家庭作用，重塑希望。兩組患者治療前積極態(tài)度（T）無(wú)顯著性差異（t=0.583，P>0.05）;干預(yù)4周后有顯著性差異（t=7.271，P<0.01），對(duì)照組患者部分心理負(fù)擔(dān)過(guò)重、態(tài)度消極。對(duì)照組制定具體的階段計(jì)劃及實(shí)施方法，從心理、生理、飲食調(diào)整、藥物治療、生活習(xí)慣等各個(gè)方面逐步完成，如目標(biāo)受阻或有情緒改變，醫(yī)護(hù)人員與家屬再次評(píng)估后及時(shí)擬定新的路徑，兩組患者治療前積極行動(dòng)（P）無(wú)顯著性差異，（t=0.729，P>0.05）;干預(yù)4周后有顯著性差異（t=6.837，P<0.01）。有效的利用往期康復(fù)良好病例對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，有效利用家庭及社會(huì)資源，挖掘內(nèi)在潛質(zhì)，在康復(fù)治療中從被動(dòng)指導(dǎo)的身份逐步向共同合作的方向轉(zhuǎn)變，減輕自我負(fù)擔(dān)，促進(jìn)身心健康調(diào)節(jié)，與他人進(jìn)行肢體語(yǔ)言交流，并可交換治療心得和分享經(jīng)驗(yàn)，共同進(jìn)一步提高信心，兩組患者治療前與他人保持親密關(guān)系（I）無(wú)顯著性差異（t=0.494，P>0.05）;干預(yù)4周后有顯著性差異（t=7.323，P<0.01）。試驗(yàn)組的HHI總分明顯提高，有顯著性差異（t=16.325，P<0.01），且T、P、I各項(xiàng)均有顯著性差異（P<0.01）;對(duì)照組部分患者可自我調(diào)整，積極配合醫(yī)護(hù)人員，對(duì)比治療前后也有顯著性差異（t=2.738，P<0.05），但大部分患者消極沉淪，不良情緒嚴(yán)重，對(duì)未來(lái)和生活失去信心，故效果不佳。由此，通過(guò)Snyder希望理論干預(yù)對(duì)患者的治療有很大幫扶作用，可以貫徹執(zhí)行。

認(rèn)知障礙是腦血管類疾病發(fā)生后由于顱內(nèi)壓增高、灌注壓下降、神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧、白質(zhì)纖維束損傷致皮層神經(jīng)傳導(dǎo)障礙的認(rèn)知區(qū)域受損[11]，與其相對(duì)應(yīng)的表現(xiàn)為注意力不集中，失語(yǔ)，記憶力、抽象思維和計(jì)算力下降，定向及執(zhí)行能力受損等。王維丹[12]等認(rèn)為隨著年齡增長(zhǎng)患者注意力和記憶力下降明顯，但對(duì)認(rèn)知功能的影響和生活能力并不對(duì)稱。Lima[13]等研究認(rèn)為受教育程度對(duì)VCI的發(fā)生率有一定的影響，但此研究是以巴西4年的教育年限為分界線，與我國(guó)國(guó)情不同，且可能與測(cè)試項(xiàng)目的復(fù)雜程度和教育領(lǐng)域有關(guān)，不過(guò)高等教育在一定程度上的確可以提高智力及延緩衰老。目前，國(guó)際上許多國(guó)家都通過(guò)MoCA評(píng)估量表來(lái)早期篩查VCI的發(fā)生，并進(jìn)行及早干預(yù)和治療。

Snyder希望理論干預(yù)后患者心態(tài)放松、壓力緩解、執(zhí)行力和注意力有明顯提高，醫(yī)護(hù)人員制定的藥物及康復(fù)治療計(jì)劃得以有效執(zhí)行，語(yǔ)言及肢體鍛煉帶來(lái)的成就感進(jìn)一步促進(jìn)患者身心愉悅，對(duì)未來(lái)的渴望和對(duì)生活的態(tài)度產(chǎn)生積極變化，可以更加配合和參與治療中[14，15]。本研究試驗(yàn)組干預(yù)后MoCA評(píng)分提高，有顯著性差異（t=40.378，P<0.01）;而ADL評(píng)分也大幅度上升，有顯著性差異（t=28.834，P<0.01）。但對(duì)照組的MoCA評(píng)分變化不大，無(wú)顯著性差異（t=0.114，P>0.05）;ADL評(píng)分也有不小的提高，有顯著性差異（t=11.245，P<0.01），這與腦內(nèi)血腫及水腫逐漸吸收、顱內(nèi)壓下降、神經(jīng)修復(fù)后好轉(zhuǎn)有關(guān)[16]，但與試驗(yàn)組相比仍有較大差距。童武松[17]等認(rèn)為MoCA在篩查認(rèn)知障礙方面有良好的敏感度和特異度，并在一定程度上對(duì)VCI的嚴(yán)重程度有重要評(píng)估作用。通過(guò)近幾年的研究，MoCA在各種原因引發(fā)的認(rèn)知障礙及癡呆上的應(yīng)用更加成熟[18-20]，使臨床醫(yī)生在很大程度上對(duì)患者病情進(jìn)展及方案調(diào)整起到協(xié)助作用。Snyder希望理論對(duì)認(rèn)知方面的提升也極大促進(jìn)了患者的康復(fù)效果，使患者對(duì)生活質(zhì)量的要求漸次提高，ADL量表很大程度上體現(xiàn)了患者的狀況。

綜上所述，隨著“生物-心理-社會(huì)” 醫(yī)學(xué)模式的逐步完善[21]，在識(shí)別和控制引發(fā)ICH的血管危險(xiǎn)性因素基礎(chǔ)上，對(duì)認(rèn)知功能損害的干預(yù)也越來(lái)越重要。Snyder希望理論和MoCA評(píng)分量表的早期篩查，早發(fā)現(xiàn)并有針對(duì)性的制定及調(diào)整治療計(jì)劃，及時(shí)有效的做出目標(biāo)及路徑規(guī)劃，提高患者的希望值，減輕自我負(fù)擔(dān)，以最良好的心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病，日常生活依賴度減少，并對(duì)以后的家庭及工作帶來(lái)積極的影響。本研究旨在探索和完善腦出血這類慢性疾病的臨床管理模式，調(diào)動(dòng)積極的社會(huì)及家庭因素，對(duì)提高患者的生存質(zhì)量、降低殘疾率有重要意義，但數(shù)據(jù)較少，且個(gè)體性較強(qiáng)，仍需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

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（收稿日期：2018-10-17）