周甦 莫穆隆 鐘大明 溫靜 李嘉麗 梁柱石

乙型肝炎肝硬化為我國(guó)最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。隨著抗乙型肝炎病毒核苷(酸)類似物臨床應(yīng)用，近10年來(lái)眾多研究顯示，有效抑制HBV復(fù)制可改善肝纖維化，延緩或阻止代償期肝硬化向失代償期的進(jìn)展[1-2]，但是對(duì)于抗病毒治療能否使乙型肝炎肝硬化逆轉(zhuǎn)的問(wèn)題還需要更多的臨床研究進(jìn)一步闡明。為了觀察乙型肝炎肝硬化長(zhǎng)期抗病毒治療后的肝病理變化效果，本研究對(duì)32例乙型肝炎肝硬化患者在經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期服用恩替卡韋分散片(正大天晴藥業(yè)有限公司)抗病毒治療后進(jìn)行了第2次肝活檢，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料和方法

一、 研究對(duì)象

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意，選擇2006年1月至2016年12月間在我院肝病科經(jīng)肝活檢、肝功能、血清HBV DNA等檢查確診為代償期乙型肝炎肝硬化并選用恩替卡韋分散片長(zhǎng)期抗病毒治療的患者為觀察對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn):①患者血清HBsAg和HBV DNA陽(yáng)性，第1次肝活檢肝組織纖維化分期達(dá)到S4，但肝功能處于代償期，既往未經(jīng)過(guò)抗病毒治療。②在第1次肝活檢后開始服恩替卡韋分散片抗病毒治療，治療持續(xù)超過(guò)144周以上行第2次肝活檢。③剔除合并其他病毒感染、合并其他疾病、治療前肝功能已失代償以及肝活檢組織病理診斷不符合肝硬化的病例。截止2016年12月收集符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者共32例，其中男23例，女9例，平均年齡(36.94±8.98)歲，第1次與第2次肝活檢間距在144～480周之間，平均(305.00±147.36)周。

二、臨床檢驗(yàn)

所有患者在治療前檢測(cè)肝腎功能、甲胎蛋白(AFP)、血常規(guī)、HBV血清標(biāo)志物、HBV DNA、B超或CT等，其中肝功能主要監(jiān)測(cè)總膽紅素(TBil)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)，血常規(guī)主要監(jiān)測(cè)血小板(PLT)，療程中定期隨訪復(fù)檢，肝腎功能、AFP使用德國(guó)羅氏公司的全自動(dòng)生化分析儀COBAS C-311及進(jìn)口配套試劑檢測(cè)，普通HBV DNA定量使用ABI7500實(shí)時(shí)熒光定量?jī)x和國(guó)產(chǎn)試劑檢測(cè)，乙肝兩對(duì)半定量使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)，由梧州市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科完成；肝膽脾B超采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的LDGIQ400CL B超診斷儀，由梧州市第三人民醫(yī)院B超科完成；肝臟CT檢查由梧州市第三人民醫(yī)院放射科完成。

三、肝活檢

肝活檢在征得患者知情同意并簽署《肝活檢知情同意書》后進(jìn)行，采用雙人負(fù)壓法16號(hào)Menghini針肝活檢，由具有3年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的肝病?？漆t(yī)師操作，用利多卡因局部麻醉，所取肝組織長(zhǎng)度需有1.5～2.5 cm。肝穿刺組織用10%甲醛固定，常規(guī)做HE染色制片，由一名資深的病理醫(yī)師應(yīng)用奧林巴斯光學(xué)顯微鏡和病理圖像分析系統(tǒng)進(jìn)行肝組織炎癥分級(jí)(G)和纖維化分期(S)診斷，肝病理診斷按《2000年全國(guó)傳染病與寄生蟲病會(huì)議修訂的病毒性肝炎防治方案》，在第2次肝活檢診斷時(shí)需對(duì)第1次肝活檢的病理片重新閱讀復(fù)核診斷。

四、治療和隨訪觀察

所有患者在第1次肝活檢后開始服恩替卡韋分散片抗病毒治療，每天服0.5 mg，如果患者在治療過(guò)程出現(xiàn)應(yīng)答不佳或耐藥，則按療程所處年代發(fā)布的《慢性乙型病毒性肝炎防治指南》調(diào)整用藥方案，盡快達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答并維持療效。部分肝功能明顯異常的患者加用甘草酸制劑護(hù)肝治療，在肝功能復(fù)常后只服核苷(酸)類似物抗病毒治療。在治療初期每月復(fù)查1次肝腎功能、HBV DNA，待獲得病毒學(xué)應(yīng)答后3～6個(gè)月復(fù)查1次肝腎功能、AFP、血常規(guī)、HBV血清標(biāo)志物、HBV DNA、B超或CT。應(yīng)用電腦建立隨訪管理檔案，由專人定期以電話對(duì)患者進(jìn)行隨訪，引導(dǎo)患者依從規(guī)范治療和回院復(fù)診。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、治療前后肝功能和血小板變化情況

全組患者的血清TBil、ALT、AST、PLT在治療后均恢復(fù)正常，治療前后TBil、ALT、AST、PLT變化情況見表1。

二、乙型肝炎病毒標(biāo)志物變化情況

32例肝硬化患者在應(yīng)用抗病毒治療后HBV DNA全都低于檢測(cè)線下限，HBV DNA低于檢測(cè)線下限的時(shí)間為(31.75±28.28)周；治療前有11例患者HBeAg陽(yáng)性，治療后有10例患者HBeAg陰轉(zhuǎn)，HBeAg陰轉(zhuǎn)率90.91%，有5例患者發(fā)生HBeAg轉(zhuǎn)換，HBeAg轉(zhuǎn)換率45.45%。

三、治療前后肝組織炎癥分級(jí)的變化

治療前肝組織炎癥為G3者4例，G4者28例，全組炎癥評(píng)分均值(3.88±0.33)，治療后G1者3例，G2者18例，G3者10例，G4者1例，全組炎癥評(píng)分均值(2.28±0.68)，治療前后比較t為11.841，P為0.00000，有31例(96.88%)患者的肝組織炎癥分級(jí)發(fā)生了變化。

四、治療前后肝組織纖維化分期的變化

治療前肝組織纖維化分期為S4者32例，全組炎癥評(píng)分均值(4.00±0.00)，治療后S1者6例，S2者18例，S3者6例，S4者2例，全組炎癥評(píng)分均值(2.13±0.79)，治療前后比較t為12.835，P為0.00000，有30例(93.75%)患者的肝組織纖維化分期發(fā)生了變化。

討 論

目前關(guān)于肝纖維化能夠逆轉(zhuǎn)已基本得到公認(rèn)，但對(duì)肝纖維化進(jìn)展到肝硬化以后是否仍可逆轉(zhuǎn)尚有爭(zhēng)議。 2015年版《中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》明確推薦對(duì)初治乙型肝炎肝硬化患者優(yōu)選恩替卡韋或替諾福韋進(jìn)行抗病毒治療[3]。2010年Chang等[4]報(bào)道了10例乙型肝炎肝硬化患者口服恩替卡韋治療平均280周左右的肝纖維化改善情況，結(jié)果顯示總體Ishak纖維化計(jì)分平均下降了1.5分，已經(jīng)不存在肝硬化的病理特征。國(guó)內(nèi)應(yīng)靈軍等[5]對(duì)39例代償期乙型肝炎肝硬化患者應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療144周，結(jié)果所有患者肝組織學(xué)均得到改善，炎癥活動(dòng)度改善比例為89.7%，纖維化改善比例為82.1%，提示應(yīng)用恩替卡韋長(zhǎng)期抗病毒治療可以改善肝組織學(xué)。肝硬化逆轉(zhuǎn)的概念有狹義和廣義之分，狹義的肝硬化逆轉(zhuǎn)是指肝硬化的特征性病理改變的消失，并伴有臨床癥狀和體征的消失，而廣義的肝硬化逆轉(zhuǎn)是指肝硬化特征性病理改變的穩(wěn)定或緩解、甚至消失，也可指肝硬化患者臨床癥狀、體征及客觀生化、影像學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)[6]。

表1 32例肝硬化患者治療前后TBil、ALT、AST、PLT變化情況

本組代償期乙型肝炎肝硬化患者經(jīng)過(guò)服用恩替卡韋分散片抗病毒治療后，HBV DNA均低于檢測(cè)線下限，血清TBil、ALT、AST、PLT均能恢復(fù)正常，經(jīng)過(guò)平均(305.00±147.36)周第2次肝活檢，有96.88%患者的肝組織炎癥分級(jí)發(fā)生了變化，炎癥分級(jí)從(3.88±0.33)分降至(2.28±0.68)分，有93.75%患者的肝組織纖維化分期發(fā)生了變化，纖維化分期從4分降至(2.13±0.79)分，與文獻(xiàn)[4]報(bào)道的情況相似。且本組代償期乙型肝炎肝硬化患者絕大部分除組織學(xué)上肝硬化的特征性病理改變的消失，并伴有臨床癥狀和體征的消失，符合狹義的肝硬化逆轉(zhuǎn)。