劉會永 萬象新 陳先平 劉澤卿

肝細胞癌中單個癌結節(jié)最大直徑不超過3 cm或兩個癌結節(jié)直徑之和不超過3 cm的肝癌稱為小肝癌[1]。小肝癌瘤結節(jié)多呈球形，具有邊界清楚、切面均勻一致的特征。目前臨床上主要采用超聲、CT檢查、MRI(磁共振成像)檢查等技術開展小肝癌診斷。文獻調研表明已有文獻分別對CT和MRI在小肝癌中的診斷價值有闡述，但少見 MRI與CT同時對小肝癌鑒別診斷的價值及對比分析報道[2-3]。本研究回顧性分析140例患者的MRI及CT影像學資料，旨在探討MRI和CT不同診斷方法在小肝癌診斷中的價值。

資料與方法

一、一般資料

選取2015年8月—2018年1月在我院行MRI和CT影像學檢查經影像學或者病理學確診的小肝癌患者140例，所有患者中男性86例，女性54例，年齡分別為43～78歲，平均年齡(49.2±5.3)歲，140例患者均具有不同程度的乏力、上腹隱痛、肝功異常等癥狀，140例患者共167個病灶，167個病灶中小于1 cm 病灶27個，1～2 cm 病灶41個，2～3 cm病灶76個，>3 cm 病灶23個。排除標準：①只進行了CT掃描或者MRI掃描患者；②通過手術病理和穿刺活檢證實為小肝癌患者；③伴隨其它惡性腫瘤；④具有既往腹部手術史者。

二、影像學檢查方法

CT掃描儀為西門子公司16排螺旋CT掃描儀，掃描前禁食4～5 h，檢測前20 min飲水500 mL，掃描層距10 mm，層厚10 mm，優(yōu)先進行平掃；增強掃描造影劑采用非離子型碘對比劑，劑量為500 mL，動脈延遲30 s，靜脈期延遲60 s，重建厚度為1.5 mm，間隔1.0 mm。MRI掃描采用PHILIPS Achieva 3.0T X掃描儀，掃描層厚為5 mm，間隔1 mm，優(yōu)先進行平掃，序列：T1WI、T2WI、T2 FLAIR、DWI，T1W、T2WI；增強掃描使用造影劑為釓貝葡胺注射液15 mL，以推速3 mL/s經右肘靜脈注射，掃描層厚為3～5 mm。

三、評判標準

由本院2～3名影像專家對掃描圖像進行診斷，分析CT及MRI影像中出血的分布、形態(tài)等特征，結合病理學給出診斷結果，并與手術結果相比較，達成一致性的診斷結果。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

一、CT及MRI影像特征

1.CT影像學特征 140例患者均進行CT平掃和增強掃描：(1)CT平掃：89個病灶呈低密度，67個病灶呈等密度，其中3例病灶內見脂肪密度，5例病灶內見點狀鈣化，11例呈高密度的特征。(2)增強掃描：動脈期呈高密度強化病灶130例，呈等密度強化病灶22例，低密度強化病灶15例；門脈期：呈高密度病灶16例，呈等密度病灶47例，呈低密度病灶104例，強化程度明顯降低；延遲期，強化程度進一步下降，主要表現(xiàn)為低或等密度病灶。見表1、圖1。

表1 CT掃描診斷結果(n，%)

2. MRI影像學特征 140例患者均進行MRI平掃和增強掃描：(1)MRI平掃：T1WI 有91個病灶呈低信號，50例呈中等信號，26例呈高信號，T2WI 成像137例呈高信號。(2)增強掃描：動脈期呈高信號強化病灶137例，呈等信號強化病灶16例，低信號強化病灶5例，強化特征明顯；門脈期：呈信號度病灶25例，呈等信號病灶47例，呈低信號病灶95例，強化程度減低；延遲期，強化程度進一步下降，除了10個病灶呈高信號以外，其余主要為低或等信號病灶。見表2、圖2。

二、CT與MRI診斷檢出率

MRI掃描T1WI、T2WI、動脈期、門脈期、延遲期診斷檢出率分別為70.1%、89.2%、90.4%、71.9%、86.2%；CT平掃、動脈期、門脈期、延遲期診斷檢出率分別為59.9%、86.8%、71.9%、79.0%；MRI平掃檢出率明顯高于CT掃描(χ2=7.212，P=0.02)；兩種方式增強掃描檢出率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.349，P=0.31)。

表2 MRI掃描診斷結果(n，%)

圖1 小肝癌CT、MRI平掃及不同時期增強掃描特征

患者為男性，48歲，肝右后葉上段見一類圓形稍低密度影，①CT平掃(肝右葉結節(jié)狀稍低密度影，邊緣化)②CT增強掃描動脈期(肝右葉結節(jié)呈明顯強化)③CT增強掃描靜脈期(強化程度減低)④CT增強掃描延時期(呈低密度影)⑤MRI T1(肝右葉可見結節(jié)狀低信號)⑥MRI T2(呈稍高信號)⑦MRI增強掃描動脈期(明顯強化)⑧MRI增強掃描門靜脈期(強化程度減低)⑨MRI增強掃描延時期(相對呈低信號)

三、CT與MRI平衡期病灶邊緣環(huán)狀強化顯示率

MRI平衡期病灶邊緣環(huán)狀強化73例( 65/137，38.9%)，CT平衡期病灶邊緣出現(xiàn)環(huán)狀強化6例(6/137，3.59%) ，兩者差異具有統(tǒng)計學意義(=21.456，P=0.0001)。

討 論

小肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，小肝癌分化程度通常與病灶體積有關，在臨床上無特異性癥狀，臨床診斷存在困難[4]。隨著影像技術的進步，具有分辨率高、輻射強度低等優(yōu)點的CT和MRI掃描技術逐漸在小肝癌診斷中廣泛運用[5]。但是少見針對兩種影像學技術手段診斷效果進行分析評價。

本研究中，140例患者掃描結果表明，CT平掃小肝癌以低密度信號為主，增強掃描動脈期高密度特征具有明顯強化，本組中動脈期130(77.8%)個病灶呈高密度信號；門脈期降為等密度或低密度特征，本組中門脈期104(62.3%)個病灶呈低密度信號；延遲期病灶密度繼續(xù)下降，本組延遲期134(80.2%)個病灶呈低密度信號。馬艷[6]等研究也表明，CT掃描在動脈期強化明顯，靜脈期和延遲期逐漸下降，與本文結論一致。肝臟MRI平掃肝動脈期大部分邊界清晰，整體不均勻強化；T1WI 以低或略低信號為主(54.5%)，T2WI以高信號為主(82.0%)，動脈期強化明顯，高信號比例達到87.4%，靜脈期信號表現(xiàn)為低或等信號，高信號僅有15%，強化度降低，延時期的信號繼續(xù)降低，高信號僅為6.0%。

本研究中，MRI掃描T1WI、T2WI、動脈期、門脈期、延遲期診斷檢出率分別為70.1%、89.2%、90.4%、71.9%、86.2%；CT平掃、動脈期、門脈期、延遲期診斷檢出率分別為59.9%、86.8%、71.9%、79.0%，MRI平掃檢出率明顯高于CT掃描，兩組增強掃描檢出率差異無統(tǒng)計學意義。此結論與曾學文[7]等研究一致，但祁克信[8]等掃描結果表明，MRI動態(tài)增強掃小肝癌的靈敏度、特異度、陰性預測值相比CT掃描均更高，可能是因為MRI使用的是多通道成像方式，對軟組織的掃描分辨率較高，對體積較小的腫瘤較敏感。本研究還表明，MRI平衡期病灶邊緣環(huán)狀強化73例( 65/137，38.9%)，CT平衡期病灶邊緣出現(xiàn)環(huán)狀強化6例(6/137，3.59%) ，二者比較差異顯著。陳楓[9]等研究也表明，MRI平衡期出現(xiàn)邊緣環(huán)狀強化明顯多于CT掃描平衡期；Ishigami K[10]等報道顯示這種平衡期的環(huán)狀強化在病理上多為腫瘤周圍的纖維包膜，周圍肝實質與腫瘤相互作用而產生強化。

總之，MRI和CT在小肝癌鑒別診斷中均具有較高的價值， MRI平掃檢出效果優(yōu)于CT，且在平衡期病灶邊緣環(huán)狀強化特征更明顯，充分結合兩種方法可以進一步提供診斷準確率。