胡星 孟繁坤 韓晶 左俏

肝硬化是多種慢性肝病發(fā)展的終末階段，屬于慢性進(jìn)行性疾病，終末期會(huì)造成全身各系統(tǒng)的功能衰竭，常累及心血管系統(tǒng)。肝硬化患者門靜脈壓力的增加引起全身血流動(dòng)力學(xué)改變，有心輸出量增加，心率加快，內(nèi)臟血流量增加等表現(xiàn)，最終可導(dǎo)致心臟收縮和舒張功能受損及心臟結(jié)構(gòu)改變，這種肝硬化患者的心臟受累被界定為肝硬化性心肌病(cirrhotic cardiomyopathy, CCM)[1]。CCM早期無典型表現(xiàn)且進(jìn)展隱匿，但在劇烈運(yùn)動(dòng)、藥物、出血、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下，可誘發(fā)心力衰竭甚至猝死[2]。準(zhǔn)確評(píng)估肝硬化患者的心功能對(duì)診療及預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值。本研究對(duì)肝硬化患者及健康對(duì)照組進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，利用傳統(tǒng)心功能參數(shù)及組織多普勒Tei指數(shù)對(duì)心臟左、右心功能進(jìn)行評(píng)估，比較兩種方法間的差異。

資料和方法

一、研究對(duì)象

收集2017年8月至2018年8月北京佑安醫(yī)院住院的肝硬化患者92例，其中男49例，女43例，平均年齡(44.9±8.7)歲。根據(jù)Child-Pugh評(píng)分分為A級(jí)33例、B級(jí)30例和C級(jí)29例。肝硬化診斷符合2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》[3]，所有患者既往無高血壓、糖尿病、心臟病及慢性腎臟疾病。另選取同期體檢的健康人群80名作為對(duì)照組，男性46例，女性34例，年齡(42.6±9.8)歲。對(duì)照組和肝硬化組間年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、研究方法

使用西門子SC2000型彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)所有患者及健康體檢者行超聲心動(dòng)圖檢查。患者左側(cè)臥位，測(cè)量左房收縮末期內(nèi)徑(left atrial end-systolic diameter, LAD)，左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter, LVDd)，右房收縮末期內(nèi)徑(right atrial end-systolic diameter, RAD)，右室舒張末期內(nèi)徑(right ventricular end-diastolic diameter, RVDd)，左/右室射血分?jǐn)?shù)(left/right ventricular ejection fraction, LVEF/RVEF)。記錄二尖瓣和三尖瓣舒張?jiān)缙诜逯盗魉?early-diastolic peak velocity, E)及舒張晚期峰值流速(late-diastolic peak velocity, A)，計(jì)算E/A比值。取心尖部四腔心切面啟動(dòng)組織多普勒成像(tissue doppler imaging，TDI)模式，將取樣容積分別置于二尖瓣前葉瓣環(huán)處及三尖瓣前葉瓣環(huán)處，記錄室壁運(yùn)動(dòng)頻譜，測(cè)量Aa波終末至下一Ea波起始的時(shí)間(a)和Sa波的起止時(shí)間(b)。計(jì)算Tei指數(shù)=(IRT+ICT)/ET = (a-b)/b[4]。其中IRT(isovolumic relaxation tine)為等容舒張時(shí)間，ICT(isovolumic contraction tine)為等容收縮時(shí)間，ET(ejection time)為心室射血時(shí)間。所有指標(biāo)均連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、肝硬化組與健康對(duì)照組心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

與對(duì)照組比較，肝硬化組患者LAD和LVDd增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；肝硬化患者與對(duì)照組之間RAD和RVDd差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

二、肝硬化組與健康對(duì)照組Tei指數(shù)及相關(guān)參數(shù)比較

肝硬化組患者左心室Tei指數(shù)和右心室Tei指數(shù)均高于健康對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；肝硬化組及對(duì)照組兩組間左、右心室的EF及E/A比值均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 肝硬化組與健康對(duì)照組心臟結(jié)構(gòu)比較(±s)

表2 肝硬化組與健康對(duì)照組組織多普勒Tei指數(shù)及傳統(tǒng)心功能參數(shù)比較(±s)

三、不同Child評(píng)分患者Tei指數(shù)及相關(guān)參數(shù)比較

隨著肝硬化患者Child評(píng)分的增加，左、右心室Tei指數(shù)均呈逐漸上升趨勢(shì)，且在Child A級(jí)、B級(jí)及C級(jí)之間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。左、右心室射血分?jǐn)?shù)(EF)，以及右心室E/A比值在肝硬化三組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Child C級(jí)肝硬化患者的左心室E/A比值較Child A級(jí)患者顯著降低(P<0.05)。見表3。

討 論

肝硬化患者心臟損傷的早期癥狀不典型，以往常被臨床忽視。近年來有關(guān)肝硬化患者的多臟器損害逐漸引起重視，對(duì)肝硬化患者心臟病變的研究也逐漸增多。肝硬化在組織學(xué)上表現(xiàn)為正常肝臟結(jié)構(gòu)破壞，纖維條索增生、再生結(jié)節(jié)形成，從而引起肝內(nèi)血管的扭曲、擠壓，這些血管的異常是肝硬化患者血流動(dòng)力學(xué)改變及心功能改變的基礎(chǔ)[5,6]。肝硬化性心肌病的發(fā)病機(jī)制仍不明確，目前的研究認(rèn)為心肌肥厚、心肌纖維化、內(nèi)分泌紊亂、心肌細(xì)胞膜流動(dòng)性的改變、不同離子通道的異常參與了疾病的發(fā)生發(fā)展[7]。Child-Pugh分級(jí)是目前臨床最常用的肝功能評(píng)價(jià)體系，可以對(duì)肝硬化患者的肝臟功能進(jìn)行分級(jí)量化評(píng)估[8]。本研究采用超聲心動(dòng)圖的常規(guī)指標(biāo)及組織多普勒Tei指數(shù)評(píng)估肝硬化患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常并分析其與Child-Pugh分級(jí)的相關(guān)性，為臨床早期診斷和治療肝硬化性心肌病提供參考。

既往研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者的心臟結(jié)構(gòu)改變主要表現(xiàn)在左心，包括左室壁的廣泛性增厚，以室間隔受累最為顯著[9]。肝硬化患者的尸檢結(jié)果也證實(shí)，肝硬化組較對(duì)照組心臟明顯擴(kuò)大，心臟結(jié)構(gòu)改變以左心室、左心房為主，而右心房和右心室的變化不大[10]。本研究顯示與對(duì)照組比較，肝硬化患者LAD和LVDd增大，而RADs和RVDd沒有明顯改變，說明肝硬化患者心臟結(jié)構(gòu)改變主要表現(xiàn)為左心增大，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[11,12]。

傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心臟收縮和舒張功能的常用指標(biāo)是心室射血分?jǐn)?shù)(EF)和二尖瓣/三尖瓣口舒張期血流E/A比值，本研究中肝硬化患者與對(duì)照組之間左、右心室的E/A比值、EF均無明顯差異。這可能是由于肝硬化患者的外周血管舒張降低了左心室后負(fù)荷，相當(dāng)于體內(nèi)的一種自我調(diào)節(jié)，從而一定程度上掩蓋了心衰的表現(xiàn)。然而，這兩項(xiàng)指標(biāo)易受心臟幾何形態(tài)及心臟前、后負(fù)荷等多種因素的影響，而導(dǎo)致結(jié)果準(zhǔn)確度不夠，甚至出現(xiàn)假陰性結(jié)果，所以這兩項(xiàng)指標(biāo)的臨床應(yīng)用常常受到限制[13]。臨床實(shí)踐中，心臟功能損害受多種因素影響，包括心室壓力變化、心室順應(yīng)性、及腹水、腎功能減退等，而且心臟的收縮功能不全與舒張功能不全往往同時(shí)發(fā)生，因此綜合評(píng)價(jià)心臟的整體功能更能符合臨床需求。

表3 不同Child分級(jí)患者組織多普勒Tei指數(shù)及傳統(tǒng)心功能參數(shù)比較(±s)

注：與Child A級(jí)比較，△P<0.05；與Child B級(jí)比較，#P<0.05

Tei指數(shù)是一種綜合評(píng)價(jià)心臟收縮及舒張功能的指標(biāo)[14]，不受心臟幾何形態(tài)、瓣膜反流程度及前、后負(fù)荷等諸多因素的影響，可以準(zhǔn)確、敏感的評(píng)估心臟功能。Tei指數(shù)可通過組織多普勒和血流多普勒兩種方式檢測(cè)，相對(duì)于后者，組織多普勒可在同一心動(dòng)周期測(cè)量相關(guān)指標(biāo)，檢測(cè)結(jié)果不受心率的影響；且由于顯示的是心臟結(jié)構(gòu)的低速運(yùn)動(dòng)信號(hào)，從而排除了血流動(dòng)力學(xué)等方面的干擾[15]，在臨床上的應(yīng)用已經(jīng)較為成熟。以往研究多通過Tei指數(shù)評(píng)價(jià)肝硬化患者的左心功能，而評(píng)估右心功能的研究較少。這可能是由于肝硬化患者以左心增大多見而右心結(jié)構(gòu)往往沒有明顯改變，從而忽視了右心功能的檢測(cè)。本研究采用組織多普勒法分別檢測(cè)左、右心的Tei指數(shù)，從整體上評(píng)估肝硬化患者的心功能變化。結(jié)果表明與對(duì)照組相比，患者左、右心室的組織多普勒Tei指數(shù)均顯著增大，表明肝硬化患者左心及右心功能都發(fā)生了明顯的損害。而此時(shí)，傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心臟收縮和舒張功能的指標(biāo)(EF值和E/A比值)并未發(fā)生顯著變化，說明組織多普勒Tei指數(shù)比傳統(tǒng)指標(biāo)更靈敏和準(zhǔn)確。同時(shí)本研究結(jié)果還顯示，隨著Child-Pugh評(píng)分的增加，肝硬化患者左、右心室的Tei指數(shù)均呈逐漸增加的趨勢(shì)，說明隨著肝硬化病程的進(jìn)展，心肌受損程度逐漸加重。而且Child C級(jí)肝硬化患者的左心室E/A比值較Child A級(jí)患者顯著降低，可見晚期肝硬化患者的左心室舒張功能減低非常顯著，在傳統(tǒng)心動(dòng)圖舒張功能參數(shù)及Tei指數(shù)中都有明顯變化。左室舒張功能障礙是導(dǎo)致肝硬化患者心功能衰竭的重要因素，其發(fā)生機(jī)制可能與心肌肥厚、纖維化引起的室壁僵硬度增加、左心充盈壓過高引起的心肌壞死和凋亡有關(guān)。

綜上所述，肝硬化患者伴有不同程度的心臟結(jié)構(gòu)和功能的損害，其心功能受損程度與肝功能的惡化程度呈一定的相關(guān)性。超聲心動(dòng)圖檢查可以早期、快速、便捷的診斷潛在肝硬化性心肌病并評(píng)估其嚴(yán)重程度。組織多普勒Tei指數(shù)相對(duì)于常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)，能夠更準(zhǔn)確地反映肝硬化患者的心臟整體功能。臨床醫(yī)師需要提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，重視對(duì)肝硬化患者心功能的動(dòng)態(tài)檢測(cè)，以預(yù)防可能出現(xiàn)的心臟不良事件。