劉 云，陳松旺

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院超聲科，江蘇 南京 210006

甲狀腺微小結(jié)節(jié)（thyroid micronodule，TMN）是指最大徑≤1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，其中惡性結(jié)節(jié)稱為甲狀腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC），主要為甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）。近年來，隨著高頻超聲的廣泛應(yīng)用，PTMC的檢出率不斷升高［1］。常規(guī)超聲檢查對部分TMC的診斷存在一定困難，因此外科手術(shù)前往往需要穿刺活檢來進(jìn)一步明確結(jié)節(jié)的良惡性。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢（ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB）是目前美國甲狀腺協(xié)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）指南推薦的外科手術(shù)前對最大徑＞1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)最有價(jià)值的診斷方法［2］。本研究分析了2014年8月—2017年12月期間于南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院行US-FNAB的患者TMN資料，對照相應(yīng)的手術(shù)后病理學(xué)檢查和臨床隨訪結(jié)果，探討USFNAB在TMN定性診斷中的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2014年8月—2017年12月期間于南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院同時(shí)行常規(guī)超聲檢查和USFNAB的TMN患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 同時(shí)行常規(guī)超聲檢查和US-FNAB檢查；② 甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑≤1 cm；③ 均有手術(shù)后病理學(xué)檢查或臨床隨訪結(jié)果。共篩選出155例患者，其中男性33例，女性122例，年齡23～80歲，平均年齡（46.5±11.7）歲，共計(jì)164個(gè)TMN。

US-FNAB的指征：常規(guī)超聲檢出甲狀腺結(jié)節(jié)具有懷疑惡性的超聲征象（圖1）。懷疑惡性的超聲征象依據(jù)2011年Kwak等［3］提出的甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS）分類進(jìn)行評(píng)判，包括實(shí)性結(jié)節(jié)、低回聲或極低回聲、邊界不規(guī)則、縱橫比＞1、微小鈣化這5項(xiàng)。

圖 1 懷疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖

1.2 方法

1.2.1 儀器與方法

使用ESAOTE MyLab 90超聲診斷系統(tǒng)，淺表探頭，頻率5～10 MHz。常規(guī)掃查甲狀腺，測量甲狀腺結(jié)節(jié)的大小，記錄結(jié)節(jié)的懷疑惡性超聲征象，篩選出US-FNAB活檢的目標(biāo)結(jié)節(jié)。

1.2.2 US-FNAB標(biāo)本采集

US-FNAB均由有10年以上經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。消毒鋪巾后，1%利多卡因溶液局部浸潤麻醉，在常規(guī)超聲引導(dǎo)下，使用5 mL注射器進(jìn)行負(fù)壓抽吸（圖2），將抽吸得到的穿刺物推至載玻片上進(jìn)行涂片，然后將涂片置于75%乙醇溶液中至少固定15 min，并將注射器中剩余的穿刺抽吸物用液基保存液沖洗后保存，隨固定好的涂片一起送檢。每個(gè)結(jié)節(jié)穿刺4～6針，送檢玻片至少8張。

圖 2 常規(guī)超聲聲像圖表現(xiàn)

1.2.3 US-FNAB細(xì)胞學(xué)診斷分類

將甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB結(jié)果按2007年版甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)檢查的Bethesda報(bào)告系統(tǒng)分類，共分為6類。Bethesda報(bào)告系統(tǒng)要求標(biāo)本中所含細(xì)胞量一般單張涂片需至少見6組濾泡細(xì)胞，每組至少包含10個(gè)以上的上皮細(xì)胞。

根據(jù)上述分類，將Ⅴ類和Ⅵ類歸為穿刺細(xì)胞學(xué)惡性組，Ⅱ類歸為穿刺細(xì)胞學(xué)良性組，本研究不將BethesdaⅢ和Ⅳ類歸入良性組。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以術(shù)后病理學(xué)檢查及臨床隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算US-FNAB的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。采用配對資料χ2檢驗(yàn)比較US-FNAB診斷結(jié)果與手術(shù)后病理學(xué)檢查或臨床隨訪結(jié)果，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa≥0.7為兩者有良好的一致性。

2 結(jié) 果

2.1 組織學(xué)檢查結(jié)果

以術(shù)后常規(guī)組織學(xué)檢查結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)胞學(xué)診斷惡性組（BethesdaⅤ和Ⅵ類）中93個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行了手術(shù)，2個(gè)結(jié)節(jié)術(shù)后病理學(xué)檢查示良性病變，91個(gè)結(jié)節(jié)術(shù)后病理學(xué)檢查示甲狀腺乳頭狀癌。細(xì)胞學(xué)診斷良性組（BethesdaⅡ類）中無手術(shù)患者。Bethesda Ⅲ和Ⅳ類結(jié)節(jié)中有21個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行了手術(shù)，6個(gè)結(jié)節(jié)術(shù)后病理學(xué)檢查為良性，其中2個(gè)為良性腺瘤，2個(gè)為良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣結(jié)節(jié)，2個(gè)為良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；15個(gè)結(jié)節(jié)術(shù)后病理學(xué)檢查為甲狀腺乳頭狀癌。USFNAB取材失敗或欠滿意（無細(xì)胞或細(xì)胞量少）的結(jié)節(jié)中，有5個(gè)進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后病理學(xué)檢查均為甲狀腺乳頭狀癌。

2.2 US-FNAB細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)檢查及臨床隨訪結(jié)果的對照

臨床隨訪視為惡性的標(biāo)準(zhǔn)為體積增大50%或至少有兩條徑線增加超過20%且超過2 mm或新出現(xiàn)可疑的超聲征象［2］。對所有結(jié)節(jié)隨訪12～24個(gè)月。細(xì)胞學(xué)診斷惡性組（BethesdaⅤ和Ⅵ類）共有94個(gè)結(jié)節(jié)，其中手術(shù)93個(gè)，隨訪的1個(gè)結(jié)節(jié)未見明顯改變（視為良性）。細(xì)胞學(xué)診斷良性組（BethesdaⅡ類）共有26個(gè)結(jié)節(jié)，均選擇臨床隨訪，其中2個(gè)結(jié)節(jié)隨訪期間視為惡性，24個(gè)結(jié)節(jié)未見明顯改變（視為良性）。

Bethesda Ⅲ和Ⅳ類結(jié)節(jié)共有27個(gè)，均為Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)，手術(shù)21個(gè)，選擇臨床隨訪6個(gè)，其中2個(gè)結(jié)節(jié)隨訪期間視為惡性，4個(gè)結(jié)節(jié)未見明顯改變（視為良性）。US-FNAB取材失敗或欠滿意（無細(xì)胞或細(xì)胞量少）的結(jié)節(jié)共有17個(gè)，穿刺標(biāo)本不滿意率為10.37%（17/164）。其中手術(shù)5個(gè)，術(shù)后病理學(xué)檢查均為惡性；12個(gè)結(jié)節(jié)選擇臨床隨訪，其中1個(gè)隨訪期間視為惡性，11個(gè)未見明顯改變（視為良性）。

2.3 US-FNAB的診斷價(jià)值

以組織學(xué)檢查和臨床隨訪結(jié)果為對照，US-FNAB診斷TMN的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為97.85%（91/93）、88.89%（24/27）、95.83%（115/120）、96.81%（91/94）及92.31%（24/26）。比較US-FNAB診斷結(jié)果與手術(shù)后病理學(xué)檢查或臨床隨訪結(jié)果，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。US-FNAB診斷與組織病理學(xué)檢查或臨床隨訪診斷一致性分析顯示，Kappa值為0.879，P＜0.001，提示兩者具有良好的一致性。

3 討 論

在PTMC研究中，有文獻(xiàn)［4］報(bào)道病灶大小通常作為預(yù)測腫瘤侵襲性和預(yù)后的重要指標(biāo)，還有文獻(xiàn)［5］報(bào)道超聲測量直徑＞6 mm是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，故及早定性診斷對甲狀腺癌治療方式選擇和預(yù)后改善均有重要意義。

既往文獻(xiàn)報(bào)道，TMN的穿刺標(biāo)本不滿意發(fā)生率較高［6-7］。目前在病理診斷層面上，引起穿刺標(biāo)本不滿意的主要原因是涂片上血細(xì)胞的干擾［8］，其他因素還包括穿刺結(jié)節(jié)的大小和特征、穿刺針數(shù)、穿刺針的粗細(xì)、穿刺醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和涂片技術(shù)及病理科醫(yī)師對細(xì)胞學(xué)的解讀等。本研究中穿刺標(biāo)本滿意率為89.63%。王麗薈等［9］按甲狀腺結(jié)節(jié)大小分組研究結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺標(biāo)本滿意率，結(jié)果顯示最大徑＞1 cm甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺標(biāo)本的滿意率為89.2%，本研究與之相近，表明US-FNAB在TMN中也有較高的標(biāo)本滿意率。

本研究中，US-FNAB診斷TMN的靈敏度為97.85%，特異度為88.89%，準(zhǔn)確率為95.83%，與張少航等［10］報(bào)道的93.4%、86.7%、92.3%相接近。表明術(shù)前對TMN行US-FNAB可明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，避免對良性結(jié)節(jié)行不必要的手術(shù)切除，還可盡早確診惡性結(jié)節(jié)。本研究對穿刺結(jié)果為良性的患者均采取臨床隨訪的方法，以隨訪過程中結(jié)節(jié)明顯生長或新出現(xiàn)可疑超聲征象作為診斷惡性的標(biāo)準(zhǔn)，此方法的診斷特異度與既往手術(shù)切除接近。表明對穿刺結(jié)果良性的患者可行臨床隨訪來監(jiān)測結(jié)節(jié)，以避免良性結(jié)節(jié)不必要的手術(shù)切除。

本研究有2例假陽性患者，1例術(shù)后病理學(xué)檢查示甲狀腺增生性病變，局灶濾泡上皮呈乳頭狀增生并伴細(xì)胞核非典型性；另1例術(shù)后病理學(xué)檢查示局部纖維增生、膠原化伴濾泡減少及消失，其間可見慢性炎細(xì)胞浸潤，考慮為慢性增生性炎性反應(yīng)。

Cibas等［11］報(bào)道Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)的惡性率為5%～15%。Kaliszewski等［12］研究127個(gè)Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)，術(shù)后病理學(xué)檢查示惡性結(jié)節(jié)13個(gè)，惡性率為10.2%。本研究中Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)共有27個(gè)，惡性率為62.96%（17/27），惡性率明顯高于以上文獻(xiàn)，可能與樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，US-FNAB在TMN良惡性鑒別診斷中具有較高的價(jià)值，可提高TMC的檢出率，值得推廣應(yīng)用。