羅艷婷，李蘇華，彭 隆，黃卓山，劉金來(lái)

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東廣州510630）

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人們生活方式改變，高血壓已成為影響我國(guó)乃至全球居民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)資料顯示，2012年全球心血管病死亡人數(shù)為1 700萬(wàn)，占慢性病死亡人數(shù)的46%，其中高血壓并發(fā)癥死亡940萬(wàn)，已成為影響全球疾病負(fù)擔(dān)的首要危險(xiǎn)因素［1］。而在我國(guó)≥15歲居民高血壓患病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。目前推算高血壓現(xiàn)患病人數(shù)約2.7億［2］。高血壓作為心血管事件的重要危險(xiǎn)因素之一，其有效防控，是心血管事件防治環(huán)節(jié)中的重中之重。高血壓的發(fā)生機(jī)制包括容量負(fù)荷增加、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加、腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，其中高容量負(fù)荷是血壓升高的重要機(jī)制之一［3］。本研究的目的是檢測(cè)門診高血壓患者的容量負(fù)荷情況，探討影響高血壓患者容量負(fù)荷的因素，以及研究各降壓方案之間患者容量負(fù)荷是否存在差異。探討高血壓患者減少容量負(fù)荷的方法，以改善高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率。

1 材料與方法

1.1 研究人群

在2017年7月至2017年11月期間，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院（三級(jí)，甲等）門診就診的高血壓患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②既往已確診高血壓，目前已接受藥物治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠狀態(tài)或計(jì)劃妊娠患者；②合并急性感染、嚴(yán)重心、肺、肝、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等急、危重癥急惡性腫瘤患者；③慢性腎功能不全患者，CKD5期，或長(zhǎng)期腹膜透析或血液透析患者。④植入心臟起搏器及義肢患者。記錄所有患者的基本信息（性別、年齡、身高、體質(zhì)量、高血壓年限、高血壓水平、高血壓治療方案及合并癥情況）。本研究已經(jīng)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審批并取得患者知情同意。

1.2 檢測(cè)方法

采用生物阻抗分析儀（Bioimpedence analysis，BIA，型號(hào)：DBA-210，注冊(cè)號(hào)：20152210155），檢測(cè)細(xì)胞外液與總體水的比值（ECW/TBW），對(duì)人體容量負(fù)荷進(jìn)行評(píng)估。全身ECW/TBW≥0.39定義為高容量負(fù)荷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。正態(tài)性檢驗(yàn)使用K-S檢驗(yàn)，方差齊性檢驗(yàn)使用Levene檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），兩組計(jì)量資料比較時(shí)，符合正態(tài)分布且方差齊性，采用采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。否則改用校正t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。多組計(jì)量資料之間比較，滿足正態(tài)分布且方差齊性，可采用單因素方差分析，否則改用成組設(shè)計(jì)多個(gè)樣本秩和檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis法）。計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)。對(duì)于連續(xù)型變量，符合雙變量正態(tài)分布采用Pearson相關(guān)分析，不符合雙變量正態(tài)分布則采用Spearman秩相關(guān)分析。數(shù)據(jù)中的缺失值采用期望最大法（EM）進(jìn)行填補(bǔ)。多因素分析在單因素分析的基礎(chǔ)上選擇P值小于0.10的因素作為自變量，在進(jìn)入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10的標(biāo)準(zhǔn)下做多重線性回歸分析。評(píng)估門診高血壓人群中影響容量負(fù)荷的相關(guān)影響因素，分別采用單因素方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P≤0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線情況

納入中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院門診高血壓患者共514例，其中男性217例，女性297例。患者年齡19～90歲，平均年齡55.75歲，中位數(shù)57歲（表1）。結(jié)果顯示：門診高血壓患者的達(dá)標(biāo)率僅為15.37%。其中男性血壓達(dá)標(biāo)率低于女性；年齡越大、BMI越高、腰臀比越高、高血壓病程越長(zhǎng)的患者，血壓越難控制。體脂率、心率、吸煙比率、代謝綜合征發(fā)生率及腎功能異常發(fā)生率在各亞組血壓分級(jí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在降壓藥物使用方面，利尿藥使用率達(dá)60%以上，血壓達(dá)標(biāo)的患者，其利尿劑使用率達(dá)89.87%。其次為ACEI/ARB、CCB及β受體阻滯劑。無(wú)使用α受體拮抗劑。另外血壓分級(jí)越高，聯(lián)合用藥的比例越高（表2）。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法注明：心率這部分?jǐn)?shù)據(jù)資料不符合正態(tài)分布，使用成組設(shè)計(jì)多個(gè)樣本比較的秩和檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis法）。其他計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，采用單因素方差分析；指標(biāo)Beta blocker的數(shù)據(jù)較少，只列出具體數(shù)值，不進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。其他計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。

2.2 各級(jí)高血壓分組間容量負(fù)荷分析

按總體血壓分級(jí)來(lái)看，各級(jí)高血壓患者的容量負(fù)荷間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1；P=0.583）。其中血壓分級(jí)＜140/90 mmHg的患者容量負(fù)荷為0.383±0.007；血壓分級(jí)為140～159/90～99的患者容量負(fù)荷為0.384±0.008；血壓分級(jí)為160～179/100～109的患者容量負(fù)荷為：0.383±0.010；血壓分級(jí)為≥180/110的患者容量負(fù)荷為0.385±0.011。血壓分級(jí)越高的患者，其容量負(fù)荷呈上升趨勢(shì)，但各組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如單純按收縮壓分級(jí)比較，結(jié)果表明收縮壓分級(jí)越高，患者容量負(fù)荷越高（圖2；P=0.0.015）。其中收縮壓分級(jí)＜140 mmHg的患者容量負(fù)荷為0.383±0.007；收縮壓分級(jí)為140-159的患者容量負(fù)荷為0.383±0.008；收縮壓分級(jí)為160-179的患者容量負(fù)荷為：0.384±0.010；收縮壓分級(jí)為≥180的患者容量負(fù)荷為0.388±0.011。如單純按舒張壓分級(jí)比較，結(jié)果表明舒張壓分級(jí)越高，患者容量負(fù)荷反而越低（圖3；P=0.0016）。其中舒張壓分級(jí)＜90 mmHg的患者容量負(fù)荷為0.385±0.008；舒張壓分級(jí)為90-99的患者容量負(fù)荷為0.383±0.009；血壓分級(jí)為100-109的患者容量負(fù)荷為：0.384±0.010；舒張壓分級(jí)≥110的患者容量負(fù)荷為0.388±0.011。

表1 門診高血壓患者基線情況Table 1 Baseline of outpatients with hypertension （X ± S，unit）

表2 高血壓患者降壓藥物使用情況Table 2 Drug use in patients with hypertension［n（%）］

圖1 各級(jí)高血壓患者容量負(fù)荷比較Fig.1 Comparison of volume load of hypertension patients at all levels

2.3 在多因素回歸分析

年齡、性別、腰臀比、高血壓病程及降壓藥物均是影響門診高血壓患者容量負(fù)荷的因素（表3）。其中高血壓病程越長(zhǎng)、腰臀比越高、年齡越大，其容量負(fù)荷越重。男性的容量負(fù)荷普遍比女性的容量負(fù)荷要低。比較標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)絕對(duì)值可知，年齡是影響高血壓患者容量負(fù)荷最大的因素。R2值如表3所列。該模型的R2值為0.318，模型可解釋的變異占總變異的比例為31.8%。而其他的臨床因素，如吸煙史、合并癥情況、心率等與容量負(fù)荷并無(wú)顯著相關(guān)性。

圖2 不同收縮壓分級(jí)患者容量負(fù)荷比較Fig.2 Comparison of volumetric load of patients with different systolic blood pressure

圖3 不同舒張壓分級(jí)間容量負(fù)荷比較Fig.3 Comparison of volumetric load of patients with different diastolic blood pressure

3 討論

高鈉攝入的人群其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及全因死亡率均顯著升高［3-4］。限鹽可降低其風(fēng)險(xiǎn)［5］。鈉攝入過(guò)多是造成容量負(fù)荷升高的重要因素之一，也是血壓升高的機(jī)制之一［6-7］。在多項(xiàng)研究中表明門診血液透析患者透析后血壓增高者有更高的容量負(fù)荷，尤其ECW顯著升高［8］。在腎功能異?；颊咧校萘控?fù)荷與血壓控制不佳顯著相關(guān)［9］。容量負(fù)荷升高也是老年難治性高血壓的重要原因之一［10］。一項(xiàng)回顧性、單中心隊(duì)列研究［11］發(fā)現(xiàn)，體液容量、ECW/ICW的失衡，與年齡密切相關(guān)。容量負(fù)荷是心、腎終末事件的關(guān)鍵影響因素。容量負(fù)荷增高，腎臟疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增高0.94～2.09倍，心血管風(fēng)險(xiǎn)增高4.81～12.63倍。容量負(fù)荷合并血壓升高，腎臟疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增高1.82～5.12倍［12］，心血管風(fēng)險(xiǎn)增高4.2～12.48倍［13-14］。然而上述研究主要是合并慢性腎功能不全及長(zhǎng)期血液透析合并高血壓的患者，而無(wú)嚴(yán)重腎臟并發(fā)癥的高血壓患者的容量負(fù)荷分析的研究則少見(jiàn)。

表3 多因素線性回歸分析結(jié)果Table 3 Multiple linear regression analysis results of various factors

本研究通過(guò)BIA檢測(cè)細(xì)胞外液與身體總水的比值（ECW/TBW），對(duì)門診高血壓患者進(jìn)行容量負(fù)荷進(jìn)行評(píng)估，分析了高血壓患者血壓控制情況、臨床基線特點(diǎn)、及降壓藥無(wú)使用情況。結(jié)果顯示門診高血壓壓患者血壓達(dá)標(biāo)率低，僅達(dá)15.37%。在降壓藥物使用調(diào)查方面與全國(guó)高血壓藥物使用規(guī)律相似［1］，利尿藥仍是最常用降壓藥物。在血壓達(dá)標(biāo)患者中，利尿劑使用率高達(dá)89.87%。這與人群鹽攝入偏多，老年高血壓患者中鹽敏感者所占比例較大有關(guān)。血壓分級(jí)越高，藥物聯(lián)合用藥比例越高。

在本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，收縮壓越高，容量負(fù)荷越大；年齡越大、腰臀比越高、高血壓病程越長(zhǎng)其容量負(fù)荷越重。女性患者容量負(fù)荷比男性患者更高。提示老年、女性、收縮性高血壓使用利尿藥有利于提高血壓達(dá)標(biāo)率。

在舒張壓與容量負(fù)荷相關(guān)性研究中，我們發(fā)現(xiàn)舒張壓與容量負(fù)荷呈負(fù)相關(guān)。與其他研究不一致性［8］。考慮舒張壓主要由心率及外周血管阻力決定，受容量負(fù)荷影響小。

本研究的局限性：研究人群均已使用降壓藥物治療，降壓藥物對(duì)研究結(jié)果存在干擾。在今后的研究中需納入健康人群，以及未接受治療的高血壓人群，能更客觀反映容量負(fù)荷與血壓相關(guān)性。