吳亞南，梁穎茹，馮志強，鐘舒怡，林國楨，劉華章，李 燕，顧 菁

（1.中山大學公共衛(wèi)生學院醫(yī)學統(tǒng)計學與流行病學系，廣東廣州510080；2.廣州市疾病預防控制中心死因與腫瘤監(jiān)測科，廣東廣州510440；3.廣州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東廣州510180）

大腸癌（colorectal cancer，CRC）包括結(jié)腸癌和直腸癌是一種世界性惡性腫瘤［1］。近年來，我國大腸癌的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)逐漸升高趨勢［2-3］。2014年全國大腸癌發(fā)病率為27/10萬，死亡率為13/10萬，其發(fā)病率和死亡率分別位列主要癌癥的第4和第5位［4］。早期篩查是遏制大腸癌高發(fā)的有效措施。篩查效能的高低取決于初篩發(fā)現(xiàn)的高危人群腸鏡檢查的完成率（即腸鏡順應性），但腸鏡順應性低是當前國內(nèi)大腸癌篩查實踐中普遍存在的難點問題。2012-2013年我國城市癌癥早診早治項目中，大腸癌高危人群的腸鏡順應性為33.25%［5］；2012-2014 年天津市大腸癌篩查初篩陽性者的腸鏡順應性為20.49%［6］。廣州市自2015年1月開展大腸癌篩查項目。本文以該項目2015年初篩陽性人群為研究對象，分析大腸癌初篩陽性人群腸鏡篩查順應性及其影響因素，為廣州和我國其他地區(qū)的大腸癌早期防治策略提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

廣州市大腸癌篩查目標人群為50～74歲常住人口，包括本市戶籍及本市住滿6個月及以上的非本市戶籍人口。本研究從廣州市大腸癌篩查數(shù)據(jù)庫中選取2015年1月1日至2015年12月31日期間判斷為初篩陽性者為研究對象。

大腸癌初篩采用大腸癌危險因素評估問卷（high-risk factor questionnaire，HRFQ））結(jié)合兩次大便隱血試驗（fecal occult blood test，F(xiàn)OBT）進行評估。凡符合以下任意一項陽性者，判定為初篩陽性，即為高危人群，建議接受腸鏡檢查：①任意一次FOBT陽性；②一級親屬有大腸癌病史；③本人有癌癥史或腸息肉史；④具有以下兩項及兩項以上者：慢性腹瀉史、慢性便秘史、黏液血便史、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史、不良生活事件史。

1.2 研究方法

回顧性分析2015年1月1日至12月31日參加廣州市大腸癌篩查并判定為初篩陽性者隨訪1年的資料，基于廣州市大腸癌篩查數(shù)據(jù)庫收集研究對象的人口學、初篩各項指標、腸鏡檢查時間，腸鏡優(yōu)惠政策等信息。隨訪起始時間為判定初篩陽性時間，每位研究對象均隨訪一年，整個研究的隨訪期為2015年1月1日至2016年12月31日（即從確定第1位初篩陽性者開始，到最后1位初篩陽性者觀察期滿1年）。1年內(nèi)初篩陽性人群腸鏡順應性為初篩陽性后1年內(nèi)完成腸鏡檢查人數(shù)與當年內(nèi)初篩陽性人數(shù)之比。本項目篩查對象為社區(qū)正常人群，居民完成腸鏡檢查是自愿行為，1年內(nèi)完成腸鏡檢查為調(diào)查對象主動去醫(yī)院做腸鏡。腸鏡響應時間為確定初篩陽性到完成腸鏡檢查的時間（d）。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。對初篩陽性者的腸鏡順應性和基本特征進行統(tǒng)計描述；采用Kaplan-Meier法繪制時間-腸鏡順應性曲線并計算腸鏡響應時間。采用Log-rank檢驗進行單因素分析，P＜0.05的變量納入多因素Cox比例風險模型（向前逐步法），入選標準為α=0.05，剔除標準為α=0.10。效應量采用Hazard Ratio（HR）進行評價，因本研究對全市所有滿足納入標準的對象進行分析，除了HR有無統(tǒng)計學意義外，基于文獻，將HR小于1.22（或大于0.82）判斷為微弱效應，HR介于1.22和1.86之間（或0.54-0.82）為弱效應，HR介于1.86和3.00之間（或0.33-0.53）為中等效應，HR大于3.00（或小于0.33）為強效應［7］。均采用雙側(cè)檢驗，以檢驗水準α=0.05，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 大腸癌初篩陽性者基本情況

2015年1月1日至12月31日共確定18 604名大腸癌初篩陽性者。其中男性7 454人（40.1%），女性11 150人（59.9%）；平均年齡（63.8±6.1）歲；絕大部分研究對象已婚（87.6%）；文化程度以中專、中學文化水平者為主（52.9%）；職業(yè)以國營/民營企業(yè)（24.3%）和其他職業(yè)（34.2%）為多；醫(yī)療保險以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險為主（62.7%）；中心城區(qū)居民為主（76.9%；表1）。

2.2 大腸癌初篩陽性者腸鏡檢查情況

本研究中，共4 014人在一年內(nèi)完成腸鏡檢查，腸鏡順應性為21.6%，發(fā)現(xiàn)各類腸道病變2 012例（50.1%），其中進展期腺瘤291例（7.2%），伴中/重度異型增生其他病變34例（0.8%），大腸癌96例（2.4%，其中早期癌46例）。初篩陽性者在初篩陽性后1、3、6個月的腸鏡順應性分別為9.7%、15.8%、18.6%。50%腸鏡順應者的響應時間在34 d內(nèi)，96.9%的腸鏡順應者在6個月內(nèi)完成腸鏡檢查。從腸鏡順應性曲線看，初篩陽性后3個月內(nèi)，腸鏡順應性的增長速度較快，3個月后增長速度減慢，漸漸趨于平緩（圖1A）。

根據(jù)腸鏡順應性曲線，發(fā)現(xiàn)男、女性在30 d內(nèi)的順應性曲線幾乎重合，30 d后逐漸分離，男性的腸鏡順應性高于女性（Log-rank：χ2=15.20，P＜0.001，圖1B）。不同年齡段的順應性曲線見圖1C，低年齡者的腸鏡順應性高于高年齡者（Logrank：χ2=83.65，P＜0.001），各年齡段比較，除了60～歲和65～歲，其他年齡段之間差別都有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此外，男、女性在50～歲年齡段的腸鏡順應性最高，分別為34.7%和26.0%，男、女性腸鏡順應性均隨年齡增長而降低，且男性在50～歲（Log-rank：χ2=12.33，P＜0.001）、65～歲（Log-rank：χ2=9.27，P=0.002），70～74 歲（Log-rank：χ2=6.62，P=0.010）年齡段的腸鏡順應性均高于女性（圖2）。

2.3 大腸癌初篩陽性者腸鏡順應性影響因素分析

所有研究對象中，9 113人（49.0%）為僅問卷評估陽性，7 767人（41.7%）人為僅FOBT陽性，1 724人（9.3%）為雙陽性。部分研究對象有慢性腹瀉史（13.1%），慢性便秘史（20.6%），黏液和/或血便史（20.4%），慢性闌尾炎或闌尾切除史（10.2%），慢性膽囊炎或膽囊切除史（9.3%），不良生活事件史（16.5%），腸息肉史（14.7%），家族史（19.5%）。根據(jù)廣州市各區(qū)的腸鏡優(yōu)惠政策，6 748人（36.3%）享受普通腸鏡全免費，5 679人（30.5%）享受260元內(nèi)現(xiàn)金/禮品補助，6 177人（33.2%）不享受任何優(yōu)惠（表1）。

圖1 2015年廣州市大腸癌初篩陽性者腸鏡順應性曲線（Kaplan-Meier法）Fig.1 Colonoscopy adherence curves of preliminary screened-positive population in Guangzhou，2015（Kaplan-Meier method）

圖2 2015年廣州市大腸癌篩查不同性別初篩陽性者腸鏡順應性的年齡變化Fig.2 The age change trend of colonoscopy adherence of preliminary screened-positive population with different gender in Guangzhou，2015

單因素分析發(fā)現(xiàn)，初篩陽性者的腸鏡順應性與性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療保險、城郊分布、慢性腹瀉史、慢性便秘史、黏液和/或血便史、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史、不良生活事件史、家族史、初篩結(jié)果分類以及腸鏡優(yōu)惠政策有關(guān)（P＜0.05，表1）。

多因素分析表明，女性（HR=0.85，P＜0.001）、55歲以上各年齡段、未婚/喪偶/離婚（HR=0.82，P=0.017）、無醫(yī)保（HR=0.69，P=0.010）、有慢性膽囊炎或膽囊切除史（HR=0.84，P=0.007）是腸鏡檢查的不利因素。與僅問卷陽性者相比，僅FOBT陽性者的腸鏡順應性是其2.05倍（P＜0.001），雙陽性者是其2.30倍（P＜0.001）。與不享受腸鏡優(yōu)惠政策的居民相比，享受260元以內(nèi)現(xiàn)金/禮品的居民腸鏡順應性是其1.49倍（P＜0.001），享受普通腸鏡全免費的居民是其3.84倍（P＜0.001）。此外，在政府機關(guān)/事業(yè)單位工作（HR=1.18，P=0.008）、享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（HR=1.12，P=0.016）、有慢性腹瀉史（HR=1.45，P＜0.001）、慢性便秘史（HR=1.28，P＜0.001）、黏液和/或血便史（HR=1.13，P=0.004）、不良生活事件史（HR=1.15，P=0.006）的居民也更易于接受腸鏡檢查。結(jié)合效應量HR來看，普通腸鏡全免費，初篩結(jié)果為FOBT陽性對居民腸鏡順應性的影響較大（表2）。

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，廣州市21.6%的大腸癌初篩陽性者在1年內(nèi)完成腸鏡檢查，腸鏡順應者的腸鏡響應中位時間為34 d，其中腸道病變檢出率為50.1%，大腸癌檢出率為2.4%。本研究中初篩陽性者的腸鏡順應性與美國（54%～75%）［8］、澳大利亞（68%）［9］相比較低；與國內(nèi)其他城市相比，低于全國9省篩查（33.25%）［5］、上海市（39.8%）［10］，與天津市（20.4%）相近［6］。大腸癌檢出率高于全國9省篩查（0.4%）［5］、天津市（1.7%）［6］，與上海市（2.3%）相近［10］。總體而言，廣州市大腸癌篩查腸鏡順應性不高，可能與本研究處于項目開展早期有關(guān)，隨著項目宣傳推進，居民腸鏡順應性可能會逐漸升高［11-12］，但大腸癌檢出率相對較高，提高初篩陽性者腸鏡順應性，真正達到早診早治尤為重要。

加拿大胃腸病學共識小組建議，從確定為初篩陽性到完成腸鏡檢查的時間應在60 d內(nèi)，腸鏡響應時間越久，大腸癌患病風險越高［13］。本研究中，50%的腸鏡順應性者在34 d內(nèi)完成腸鏡，96.9%在180 d內(nèi)完成腸鏡。提示對于完成腸鏡者，應進一步采取措施，縮短腸鏡響應時間，如提供腸鏡檢查綠色通道等。有研究表明，與在8～30 d內(nèi)完成腸鏡檢查的初篩陽性者相比，超過180 d仍未做腸鏡檢查者的大腸癌患病風險升高，而超過270 d仍未做腸鏡者的大腸癌患病風險是對照組的1.48倍［14］。因此，對于未做腸鏡者，應及時了解原因，采取針對性的措施減少腸鏡檢查的障礙。對大規(guī)模的社區(qū)人群，可以采用短信提醒干預［15］、綜合性的干預措施（如發(fā)放宣傳單、播放宣傳視頻，同時結(jié)合個性化的電話咨詢服務）等［16］，促使盡早完成腸鏡檢查。

本研究發(fā)現(xiàn)，腸鏡優(yōu)惠政策是影響腸鏡順應性的重要因素。享受一定程度或全免的腸鏡檢查優(yōu)惠能將順應性提至1.5或3.8倍，提示在財政預算或者衛(wèi)生資源條件允許的情況下應加大腸鏡檢查的優(yōu)惠力度，進一步擴大腸鏡免費覆蓋區(qū)域。此外，初篩陽性結(jié)果分類是影響腸鏡順應性的重要因素。與僅問卷評估陽性相比，F(xiàn)OBT陽性者的腸鏡順應性更高，與劉毅等［17］的研究一致。可能與篩查對象對FOBT客觀化驗結(jié)果認可度相對較高，而對問卷評估的主觀評價結(jié)果認可度相對較低有關(guān)［18］。提示在今后的大腸癌篩查工作中，要引導居民正確認識問卷評估陽性的意義，提高這部分人群的腸鏡順應性。

效應量的定義為“總體中存在某種現(xiàn)象的程度”，與差異顯著性檢驗不同，效應量不受樣本容量大小的影響，美國心理學會寫作手冊強調(diào)研究者有必要提供效應量。本研究因樣本量較大（或可認為是總體），較易獲得小的P值，此時效應量的大小更有實際意義，因此在多因素分析的結(jié)果中，除了給出效應量值和P值外，根據(jù)效應量大小判斷各個變量對腸鏡順應性影響的強弱［7］，發(fā)現(xiàn)享受普通腸鏡全免費、初篩結(jié)果為FOBT陽性的影響較強。

表1 廣州市2015年大腸癌初篩陽性人群腸鏡順應性單因素分析Table 1 Univariate analysis of colonoscopy adherence among preliminary screened-positive population in Guangzhou，2015

表2 2015年廣州市大腸癌初篩陽性者腸鏡順應性的多因素Cox回歸分析Table 2 Multivariate Cox regression analysis of colonoscopy adherence among preliminary screened-positive population in Guangzhou，2015

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，2015年廣州市大腸癌初篩陽性者一年內(nèi)腸鏡順應性為21.6%，腸鏡響應的中位時間為34 d，96.9%的腸鏡順應者會在180 d內(nèi)完成腸鏡檢查。而初篩結(jié)果為FOBT陽性、以及享受腸鏡優(yōu)惠是初篩陽性者完成腸鏡檢查的重要促進因素。