何儒雅，林富偉

（西南醫(yī)科大學(xué)：1附屬口腔醫(yī)院牙周黏膜科；2附屬口腔醫(yī)院正畸科，四川瀘州 646000）

在口腔正畸學(xué)的發(fā)展史上，高效而精確的固定矯治器在正畸醫(yī)生和患者中備受推崇，在其一百多年的使用過程中，隨著矯治器形式的不斷改進(jìn)和矯治技術(shù)的不斷更新，它的正畸療效也得到了顯著提高。但當(dāng)固定矯治器戴入口腔后，會(huì)在一定程度上改變患者的口腔內(nèi)環(huán)境，如果在接受正畸治療的過程中無視這種改變而沒有加以積極處理，就會(huì)造成牙釉質(zhì)脫礦，在牙齒的唇頰面上發(fā)生形態(tài)不規(guī)則的白堊色斑，脫礦嚴(yán)重者導(dǎo)致釉質(zhì)表層剝離從而出現(xiàn)明顯齲損，甚至有報(bào)道指出其會(huì)影響固定矯治器周圍牙面顏色，嚴(yán)重影響美觀[1-5]。不少正畸患者隨之產(chǎn)生了接受正畸治療之后牙齒會(huì)變色的顧慮。

綜上，目前亟待解決的問題可分為兩方面：固定正畸治療過程中牙體顏色有無改變?氟化物的局部應(yīng)用是否會(huì)影響這一過程中牙體的顏色改變?不少國(guó)內(nèi)外學(xué)者只是單純得出正畸治療過程中會(huì)出現(xiàn)脫礦現(xiàn)象這一結(jié)論，而沒有直接圍繞牙體顏色改變這一廣大正畸患者關(guān)心的美觀問題展開研究，并且大多是采用離體牙進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)，整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程難以完全模擬人體口腔復(fù)雜的物理及化學(xué)環(huán)境。本試驗(yàn)正是基于此展開研究，創(chuàng)新性地將電腦比色儀運(yùn)用于正畸治療過程中固定矯治器周圍牙面顏色的L*、a*、b*值的測(cè)量，直觀地用測(cè)量數(shù)據(jù)來反應(yīng)牙體顏色隨戴用時(shí)間的變化，并巧妙地設(shè)計(jì)口內(nèi)試驗(yàn)，用臨床定期追蹤檢測(cè)的方式記錄規(guī)律使用多樂氟之后固定矯治器周圍牙面顏色的變化程度來量化地反應(yīng)氟化物對(duì)于正畸過程中牙面脫礦現(xiàn)象的干預(yù)作用。

1 材料與方法

1.1 試驗(yàn)對(duì)象與材料

30例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的正畸固定矯治器患者（其中男性15 名，女性15 名）均來自西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，GLUMA Etch35 Gel酸蝕劑（德國(guó)），Transbond XT光固化樹脂粘接劑（3M公司，美國(guó)）,可見光固化燈（Elipar Free Light 光固化燈,3M 公司，美國(guó)），Damon Q 自鎖托槽（Ormco，美國(guó)），TPC 一次性口腔涂藥棒（東莞立港醫(yī)療器械有限公司），Colgate 多樂氟（50 mg/ml氟化鈉），Easyshad電腦比色儀（Vita，德國(guó)）

1.2 實(shí)驗(yàn)步驟、方法和內(nèi)容

1.2.1 參與試驗(yàn)對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡為12～15歲，恒牙列，前牙無齲壞、無變色，釉質(zhì)無脫礦、無缺損，牙齒發(fā)育無異常，不屬于內(nèi)源性著色牙，未曾行修復(fù)治療，患者依從性高，口腔衛(wèi)生狀況良好，不喜食碳酸飲料、咖啡等可能對(duì)牙面造成腐蝕或有牙體色素沉著隱患的飲料及食物，采用有效改良Bass 刷牙法清潔牙齒，Damon Q 自鎖托槽矯治患者。

1.2.2 固定矯治器及目標(biāo)測(cè)色牙位的選擇

統(tǒng)一選用有利于清潔的Damon Q 自鎖托槽，托槽均為同一位有經(jīng)驗(yàn)的正畸醫(yī)師粘接[6-8]。每次均以被測(cè)牙牙冠頰面頸1/3 作為測(cè)色點(diǎn)，定期測(cè)量每位試驗(yàn)對(duì)象最容易出現(xiàn)釉質(zhì)脫礦現(xiàn)象的上頜中切牙、上頜側(cè)切牙、上頜尖牙、下頜中切牙、下頜側(cè)切牙、下頜尖牙上下左右共計(jì)12 顆天然牙固定矯治器周圍牙體的顏色的L*、a*、b*值，最終計(jì)算ΔE*值，得出結(jié)論。

1.2.3 設(shè)計(jì)思路及試驗(yàn)分組

在完成全口固定矯治器粘接后首次涂氟時(shí)，隨機(jī)選擇每位試驗(yàn)對(duì)象左側(cè)上下頜6顆前牙或者右側(cè)上下頜6 顆前牙為A 組，則相應(yīng)的另一側(cè)為B 組，并做好相關(guān)記錄。其中A組設(shè)計(jì)為每?jī)稍聹y(cè)色后在固定矯治器周圍牙面涂布一薄層多樂氟。特別的，將剛好完成全口固定矯治器粘接但尚未在固定矯治器周圍涂布多樂氟時(shí)所測(cè)量的初始色值數(shù)據(jù)記為A0。根據(jù)測(cè)量時(shí)間又可具體得到A2、A4、A6三組測(cè)色數(shù)據(jù)，B 組：根據(jù)每月測(cè)量1 次的時(shí)間可得B0～B6七組測(cè)色數(shù)據(jù)。為保證相同的口腔內(nèi)環(huán)境，將每位試驗(yàn)對(duì)象在A組和B 組中相對(duì)應(yīng)的測(cè)量時(shí)點(diǎn)形成左右對(duì)照，旨在觀察氟化物的定期使用對(duì)牙體顏色變化干預(yù)的效果。B 組進(jìn)行為期半年的自身對(duì)照，用于觀察固定矯治器周圍牙體的顏色的L*、a*、b*值隨時(shí)間的變化情況。

1.2.4 固定矯治器周圍牙體顏色的L*、a*、b*值測(cè)定 全口固定矯治器按常規(guī)粘接完成后，測(cè)量各自口內(nèi)A0組和B0組固定矯治器周圍牙面顏色的L*、a*、b*值數(shù)據(jù)，作為相應(yīng)的初始值數(shù)據(jù)。

矯治期間囑患者使用有效的改良Bass刷牙法徹底清潔牙面[9]，并在每次測(cè)色前再次清潔牙面。

A2、A4、A6（涂氟組）：使用Vita Easyshad 電腦比色儀測(cè)色前常規(guī)校色，然后在自然光下、吹干待測(cè)牙面后測(cè)量涂氟側(cè)上下6顆前牙固定矯治器周圍牙體的顏色的L*、a*、b*值，重復(fù)三次取平均值，按照對(duì)應(yīng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄數(shù)據(jù)。然后將適量多樂氟涂抹于各個(gè)待測(cè)牙的固定矯治器周圍牙面上形成一均勻薄層。并囑患者進(jìn)食飲水在2 h之后，次日早晨方可刷牙。

A0及B0～B6組（未涂氟組)：測(cè)色方法及注意事項(xiàng)如上，區(qū)別在于相對(duì)應(yīng)的待測(cè)牙在每月測(cè)色后不做涂布多樂氟的處理。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。首先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)。將A0組與B0組這兩組初始測(cè)色數(shù)據(jù)，以（±s）形式進(jìn)行資料描述，并進(jìn)行相應(yīng)的方差分析。最后將A 組（涂氟組）和B 組（未涂氟組）兩組中對(duì)應(yīng)的測(cè)色數(shù)據(jù)結(jié)果分別采用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)和方差分析。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)初戴固定矯治器的A0組與B0組測(cè)色的平均數(shù)值進(jìn)行方差分析

在研究進(jìn)行之前，對(duì)被測(cè)者初戴矯治器后收集到的A0組與B0組各自180 顆前牙的初始L*、a*、b*的均數(shù)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，取檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.10，P＞0.10，則表示兩組之間的方差齊。再對(duì)其進(jìn)行方差分析，兩組之間的牙體顏色（比較P ≥0.05）差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明本研究設(shè)計(jì)的涂氟側(cè)與未涂氟側(cè)具有可比性，能滿足本研究的要求，即通過各組之間相應(yīng)的牙體顏色觀測(cè)來得出接受固定正畸治療的患者牙體顏色是否會(huì)隨時(shí)間發(fā)生改變以及觀測(cè)氟化物的應(yīng)用對(duì)于臨床上防治牙面脫礦的作用大小的結(jié)論，見表1。

表1 A0組與B0組初次測(cè)色數(shù)值比較表（±s）

表1 A0組與B0組初次測(cè)色數(shù)值比較表（±s）

2.2 涂氟組與未涂氟組比較

對(duì)A組（涂氟組）和B組（未涂氟組）兩組的每月測(cè)色數(shù)據(jù)分別進(jìn)行分析，由表可得，進(jìn)行橫向研究分析，A 組（涂氟組）中每次正畸固定矯治器周圍牙體顏色測(cè)量的ΔE*值明顯均小于B 組（未涂氟組）相對(duì)應(yīng)的ΔE*值，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明臨床上定期使用氟化物可以起到良好的干預(yù)正畸牙牙體脫礦的作用；進(jìn)行縱向研究分析，將隨時(shí)間變化的B 組（未涂氟組）中各組的每月測(cè)得的ΔE*平均值數(shù)據(jù)進(jìn)行觀察比較，所得的ΔE*值均呈現(xiàn)每月遞增，提示患者固定矯治器周圍牙體顏色參數(shù)值會(huì)隨著正畸矯治時(shí)間的增加而出現(xiàn)L*值（明度值）逐漸減小、a*值（色相值）及b*值（飽和度值）逐漸增大的趨勢(shì)，見表2。

表2 A2～A6組和B1～B6組各個(gè)測(cè)色數(shù)據(jù)比較（±s）

表2 A2～A6組和B1～B6組各個(gè)測(cè)色數(shù)據(jù)比較（±s）

3 討論

當(dāng)前，固定矯治器仍然是臨床上使用最為廣泛的矯治工具。其通過粘接固位，患者不能自行取戴，從而達(dá)到矯治錯(cuò)牙合畸形的目的。然而有研究發(fā)現(xiàn)，如若不進(jìn)行外在干預(yù)，正畸牙牙體脫礦率可高達(dá)50%～60%。在一定程度上導(dǎo)致固定矯治器周圍牙體顏色發(fā)生改變，影響美觀。而當(dāng)采用了一定有效的防治措施后，發(fā)生釉質(zhì)脫礦的幾率會(huì)下降30%～40%。郭慧等學(xué)者提出在接受正畸固定治療的過程中會(huì)一定程度的增加正畸牙牙釉質(zhì)對(duì)外來色素的易感性[10]。有學(xué)者通過對(duì)大量的離體牙體外實(shí)驗(yàn)后得出了正畸患者牙面脫礦現(xiàn)象的出現(xiàn)可能與固定矯治器粘結(jié)時(shí)，對(duì)于牙面的酸蝕處理、涂布粘結(jié)劑及應(yīng)用金屬托槽等附件有一定關(guān)聯(lián)的結(jié)論，并提出患者牙釉質(zhì)的最終顏色改變可能也與戴用固定矯治器的時(shí)間有關(guān)[11]。

多樂氟是一種目前在臨床上被廣泛使用的保護(hù)性含氟涂劑，大量證據(jù)表明適量的氟能維持牙體及牙周組織的健康，循證醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為氟化物是通過維持唾液中一定濃度的氟來實(shí)現(xiàn)它對(duì)于齲病的防治作用。雖然牙面會(huì)因涂布含氟涂料而發(fā)生暫時(shí)性的顏色改變，但可通過刷牙使其恢復(fù)正常。氟化物不會(huì)造成牙體長(zhǎng)期變色，不會(huì)腐蝕牙周軟組織[12-18]。

防治正畸治療中發(fā)生釉質(zhì)脫礦和牙周組織疾患的另一重要手段就是菌斑控制，基于從根本消除病因的觀念，需要患者及時(shí)清理牙面和矯治器上的食物殘?jiān)土魷撸缤碛行У乃⒀朗乾F(xiàn)代臨床上公認(rèn)的控制菌斑的主要方法。

但這里尚存留些許不足之處：①因研究周期較短而導(dǎo)致樣本數(shù)量較少且不同研究對(duì)象之間的測(cè)量開始和結(jié)束時(shí)間有較大差異，也增加了臨床測(cè)色工作的難度；②雖然本研究的受試對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)于患者飲食方面做出了一定的規(guī)定，但由于青少年患者依從性相對(duì)較差，不排除其中有患者仍然在接受正畸治療過程中存在不良的飲食習(xí)慣[19-20]?？梢詮囊韵聨追矫婵紤]如何改進(jìn)：①盡可能保證各個(gè)研究對(duì)象不會(huì)因?yàn)檠例X礦化程度不同、選用不同的固定矯治器、經(jīng)常食用能使牙體變色或腐蝕的食物或飲料、采用效果不佳的刷牙方式而增加測(cè)色誤差；②在同一研究對(duì)象的口腔中同時(shí)設(shè)計(jì)試驗(yàn)組與空白對(duì)照組，一方面可以增加樣本數(shù)，另一方面，可以減少因?yàn)椴煌芯繉?duì)象之間生活習(xí)慣及飲食方面的差異帶來的誤差。

4 結(jié)論

本次研究得出了正畸患者固定矯治器周圍牙體的顏色會(huì)隨著正畸牙牙面脫礦現(xiàn)象的出現(xiàn)而發(fā)生變化，并且與戴用固定矯治器的時(shí)間呈現(xiàn)出正相關(guān)的趨勢(shì)的結(jié)論。這種現(xiàn)象的發(fā)生可能與固定矯治器增加了致齲菌菌斑在牙面上的黏附聚集的幾率、基本粘結(jié)操作中對(duì)于正畸牙牙面的酸蝕處理有關(guān)，以及受在接受正畸治療過程中患者長(zhǎng)期具有的不當(dāng)進(jìn)食習(xí)慣且未采取有效的預(yù)防手段的影響。

因此，在臨床工作中，不僅患者自己要時(shí)刻注意維護(hù)口腔衛(wèi)生，其所屬的正畸醫(yī)師也應(yīng)該盡到經(jīng)常提醒的義務(wù)。另一方面，多樂氟作為氟保護(hù)性涂料的一種，如果患者能配合正畸醫(yī)師長(zhǎng)期正確應(yīng)用，有著良好的防治釉質(zhì)脫礦，防治正畸牙表面白堊斑形成，從而減少正畸牙牙體顏色變化的作用，值得在口腔正畸臨床上進(jìn)行推廣和使用。