姚 瑤，夏 敏，王彩霞，段亞亭

（重慶市中醫(yī)院婦科，重慶 400021）

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[1-2]（recurrent spontaneousabortion，RSA）是指2次或2次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失。其病因十分復(fù)雜，主要包括遺傳因素、解剖因素、內(nèi)分泌因素、感染因素、免疫功能異常、血栓前狀態(tài)（prethrombolic state，PTS）、孕婦的全身性疾病及環(huán)境因素等。本研究用補腎活血方治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2016年1月至2018年12月就診于重慶市中醫(yī)院婦科門診患者，隨機分為兩組各30例。治療組年齡20.0～39.5歲，平均29.3歲；病程1～10年，平均（5.3±2.1）年。對照組年齡2.3～39.2歲，平均28.8歲；病程1～10年，平均（4.9±2.5）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：①復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷標準參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]（全國高等醫(yī)藥院校教材第8版），即自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生2次或2次以上，每次發(fā)生流產(chǎn)時間在或不在同一妊娠月份。②復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)診斷標準參照《生殖醫(yī)學(xué)臨床診療常規(guī)》[4]中的診斷標準。a.分子標志物及血漿凝血功能亢進動態(tài)評價；b.藥物干預(yù)后能降低血栓發(fā)生率，改善異常的實驗室診斷指標至恢復(fù)正?？商崾狙ㄇ盃顟B(tài)。③中醫(yī)辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]中滑胎之腎虛血瘀證標準擬定。主癥為屢孕屢墮，陰道流血，下腹隱痛或下腹墜脹或腰酸；次癥為腰膝酸軟，頭暈耳鳴，夜尿頻多，性欲減退，面色晦暗，經(jīng)行不暢、痛經(jīng)，經(jīng)色暗紅或夾血塊，舌質(zhì)淡暗或有瘀點、苔薄白，脈沉細滑或澀或尺脈弱。凡具備主癥第1項加第2項或（和）第3項，次癥具備第1～5項中1項和第6～7項中1項，結(jié)合舌脈即可確診。

納入標準：①符合RSA診斷標準；②符合血栓前狀態(tài)診斷標準；③符合中醫(yī)腎虛血瘀證判定標準；④血HCG提示確定妊娠；⑤年齡20～40歲，已婚；⑥既往自然流產(chǎn)均發(fā)生在12周以內(nèi)；⑦簽署知情同意書；⑧經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

排除標準：①合并生殖器官解剖結(jié)構(gòu)異常：如子宮畸形、子宮肌瘤、子宮腺肌癥和子宮頸機能不全；②夫婦一方或雙方染色體或外周血染色體核型分析異常；③合并生殖內(nèi)分泌疾病或TORCH病毒、支衣原體等病原體感染者；④近2個月使用抗凝或促凝藥物；⑤丈夫精液常規(guī)檢查異常者；⑥低分子肝素禁忌癥：血小板減少癥、肝腎功能不全、血友病、消化道潰瘍。

剔除、脫落及終止標準：①不能堅持治療；②依從性差；③治療過程中接受了其他治療方法；④發(fā)生嚴重不良事件、并發(fā)癥；⑤觀察過程中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，發(fā)生并發(fā)癥或特殊生理變化不宜繼續(xù)受試，自動退出；⑥資料不全，影響療效判定。

2 治療方法

治療組用補腎活血方。菟絲子15g，桑寄生15g，續(xù)斷10g，阿膠10g（烊化兌服），丹參10g，杜仲15g。諸藥浸泡30min，武火煮沸后改用文火煎煮15min，濾出藥汁200mL左右；再加水，同法煎煮取汁100mL，2次藥汁混勻。日1劑，日3次，分別于三餐后0.5h溫服，每次100mL，直至妊娠12周。之后根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整用藥。

對照組自HCG確定妊娠后立即給予低分子肝素鈣注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20000706）6000IU，日1次，腹壁皮下注射，直至妊娠12周。之后根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整用藥。

3 觀察指標

觀察中醫(yī)證候積分、血栓前狀態(tài)標志物指標及妊娠成功率。

中醫(yī)癥候評分：根據(jù)《中醫(yī)婦科學(xué)》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定中醫(yī)證候評分標準，用以判斷病情的輕重程度，以綜合證候總積分的1/3比例劃分級別，分為輕、中、重3度。其中，無癥狀為0分，0～12分為輕度，13～24分為中度，25～36分為重度。

用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

例30 18治.34療±前4. 1 2 13.治42療±后3.34*30 17.86±4.57 14.73±2.91*

兩組治療前后血栓前狀態(tài)標志物指標比較見表2。

表2 兩組治療前后血栓前狀態(tài)標志物指標比較 （±s）

表2 兩組治療前后血栓前狀態(tài)標志物指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

1 1 A（3 5 T..m 5 6-8 7 I gI±±/I d抗L 4 4）..原1 6 2 7* 7 8 A 8 2 T..（1 0-2 3 I%±±II活）5 4..性2 9 2 2* 2 1（..5 1 1 3 m D±±-g/D L 0 0..）9 7 8 8 *同2 1 1 6（型..7 2 μ 7 4半 ±±m(xù)胱5 5 ol..氨）8 3 7 6酸* 14.02±4.30 77.97±5.21 1.98±1.01 22.08±5.34 15.43±4.73*81.14±5.02*1.35±0.98*17.01±5.05*

5 討 論

PTS是指多種因素引起的止血、凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能失調(diào)或障礙的一種病理過程。其引起自然流產(chǎn)的具體機制尚未完全明確，目前認為妊娠期高凝狀態(tài)使子宮胎盤部位血流狀態(tài)改變，易形成局部微血栓甚至引起胎盤梗死，使胎盤組織的血液供應(yīng)下降，胚胎或胎兒缺血缺氧，最終導(dǎo)致胚胎或胎兒發(fā)育不良而流產(chǎn)。

中醫(yī)認為胎元不固，胎氣不堅，胎易隕墮；母體先天稟賦不足，或房勞多產(chǎn)，耗損腎精，或氣血虛弱，或因邪熱動胎，或七情失宜，或跌撲損傷，或受孕之后兼患他疾，可致沖任不固，胎失所養(yǎng)，胎亦隕墮?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸鞍j(luò)者系于腎?！睂以袑覊檪鞍K，腎氣虧虛，氣血運行受阻，瘀血滯留，沖任受損，最后致胎元不固而流產(chǎn)。《傅青主女科》曰：“大凡婦人之懷妊也，賴腎水以蔭胎，水源不足，則火易沸騰……水火兩病，胎不能固而墮矣。”故對于RSA血栓前狀態(tài)的治療主要是補腎固胎，活血化瘀。夏敏主任中醫(yī)師經(jīng)驗方補腎活血方中菟絲子、桑寄生、杜仲、續(xù)斷有促進內(nèi)源性雌孕激素的產(chǎn)生，穩(wěn)定子宮內(nèi)環(huán)境的作用；丹參調(diào)節(jié)微循環(huán)障礙，改善血流動力學(xué)異常，抗血栓形成等作用。

預(yù)培其損，未孕先防，對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者如何預(yù)防流產(chǎn)的再次發(fā)生是關(guān)鍵。中藥改善臨床癥狀、血栓前狀態(tài)與西藥相當(dāng)。