唐小麗，劉立華（指導）

（重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院康復科，重慶 404100）

腰椎間盤突出癥（Lumber disc herniation，LDH）是指椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核組織突出刺激和壓迫神經根而引起的一種綜合征。主要表現(xiàn)為腰痛、坐骨神經痛，同時可伴有腰部活動受限，受累神經根支配區(qū)的感覺、運動和反射的改變。早在1996年第2屆全國腰椎間盤突出癥學術研討會上，學者一致認為保守療法仍不失為治療LDH的首選方法，而80%～90%的患者可經非手術療法得到緩解甚至痊愈[1]。劉立華主任中醫(yī)師在治療LDH有著豐富的臨床經驗，以督脈隔姜灸、痛痹方中藥熱敷、電針三聯(lián)法治療LDH療效較好，總結如下。

1 臨床資料

共96例，均為2017年1月至2018年8月我科住院及門診患者，按隨機法分為治療組和對照組各48例。治療組男21例、女27例，平均年齡（58.21±6.26）歲，病程1天～11年、平均（1.87±1.43）年。對照組男23例、女25例，平均年齡（51.65±1.45）歲，病程1天～13年、平均（2.07±1.49）年。兩組性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》制定[2]。疾病診斷：①多有腰部外傷史，慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史；②常發(fā)于青壯年；③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重；④脊柱側彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動受限，間歇性跛行；⑤下肢受累神經支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，趾背伸肌力減弱。⑥CR攝片、CT及MRI檢查：脊柱側彎，腰生理前凸消失，病變椎間隙可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生，各椎體有不同程度的退行性改變。CT、MRI檢查可顯示椎間盤的退變及突出的部位和程度等。癥候診斷：①血瘀氣滯證：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動艱難，痛處拒按，舌質暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。②寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，轉側不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，舌質胖淡苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。③濕熱痹阻證：腰筋腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數或滑數。④肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復發(fā)作，乏力、不耐勞，勞則加重，臥則減輕；包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證癥見心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細而數。陽虛證癥見四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質淡胖，脈沉細無力等癥。

納入標準：①符合疾病診斷，癥候診斷符合血瘀氣滯證及寒濕痹阻證；②簽署知情同意書；③有良好的依從性。

排除標準：①不符合診斷標準和納入標準；②合并有心腦血管疾病、脊柱腫瘤、結核、脊柱強直、中度以上骨質疏松癥、腹主動脈硬化、精神病，肝、腎和造血系統(tǒng)等其他系統(tǒng)疾病；③CT顯示脫出之髓核已游離、骨化、浮動骨塊存在，或嚴重骨性椎管狹窄，后縱韌帶鈣化；④治療部位有嚴重皮膚損傷或皮膚?。虎萦谐鲅獌A向；⑥正在接受其它相關治療，可能影響效應指標觀測。

2 治療方法

治療組：①一般性治療。平臥硬板床休息，急性發(fā)作期應臥床休息2～3周，同時床上進行功能鍛煉，防止因長時間臥床休息而造成肌肉萎縮等。經嚴格臥床休息癥狀基本消失后，可在戴腰圍保護下起床活動。②督脈隔姜灸。取新鮮老姜3kg，用粉碎機粉碎成泥狀，擠掉多余姜汁備用。將姜渣置于微波爐加熱后放入模具中制作成厚4cm、寬5cm，長為大椎穴至腰俞穴脊柱長度的姜餅，患者俯臥，額頭和胸部墊合適枕頭，使頸、胸、腰椎棘突在一條直線上，將姜餅置于大椎穴至腰俞穴脊柱正中，姜餅上再連續(xù)放梭形艾柱點火施灸，艾柱燃盡換壯，連灸3壯后移去姜餅，用溫熱毛巾擦拭干凈，局部溫熱潮紅為宜。3天灸1次，5次為2個療程。③中藥熱敷。用劉立華經驗外敷方痛痹方加減。藥用羌活、獨活、防風、海風藤、桂枝、五加皮、當歸、川芎、花椒、威靈仙、秦艽、牡丹皮、海桐皮、細辛、木瓜，研粉，加入蜂蜜和食用醋調至糊狀，置于微波爐加熱，患者俯臥，額頭和胸部墊合適枕頭，使頸、胸、腰椎棘突在一條直線上，隨后將痛痹方藥敷于腰骶部，再用保鮮膜覆蓋，TDP照射，熱度以可耐受為度，每次20min，日1次。7天為一療程，休息一天繼下一療程，共治療2個療程。④電針。取病變椎體節(jié)段及其上下夾脊穴，腰陽關，雙側大腸俞及腎俞，患側環(huán)跳、承山、委中、阿是穴。根據虛實用平補平瀉或補瀉手法，得氣后連接江蘇常州武進長城醫(yī)療器械有限公司生產的KWD-808I型電針儀，用密波，刺激量以能耐受為度，留針20min。留針期間用重慶市航天火箭技術有限公司生產的CQ-29型特定電磁波治療器照射患部，日1次，每次20min。7次為一療程，休息一天繼續(xù)下一療程，共治療2個療程。

對照組：①一般性治療同治療組。②右酮洛芬膠囊（北大國際醫(yī)院集團西南合成制藥股份有限公司生產）25mg，日3次口服，連服5～7天。

3 觀察方法

疼痛按視覺模擬量表法（VAS）[3]，范圍為0～10分。

用SPSS17.0軟件包分析處理，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數資料以（%）表示、用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復原工作。好轉：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善。未愈：癥狀、體征無改善。

5 治療結果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后VAS評分比較見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 48 4.4±1.6 1.5±0.5*△對照組 48 4.2±1.7 2.1±0.7*

治療期間出現(xiàn)胃痛、胃燒灼感、頭痛等不良反應對照組有11例，治療組無。

6 討 論

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“痹證”范疇。病因病機一為感受風寒，或坐臥濕地，風寒水濕之邪浸漬經絡，經絡之氣阻滯；二為閃挫撞擊，積累陳傷，經筋、絡脈受損，瘀血凝滯；三為正氣虛，腎精不足。

督脈行于身后，為“陽脈之?！?，對全身陽經脈氣有統(tǒng)率、督促的作用。又因督脈循行于脊里入絡于腦，與腦和脊髓有密切聯(lián)系，而“腦為元神之府”，經脈的神氣活動與腦有密切關系。臟腑通過足太陽膀胱經背部的俞穴受督脈經氣的支配，因此臟腑的功能活動均與督脈有關[4-6]。督脈脈氣失調，就會出現(xiàn)“實則脊強，虛則頭重”的病證[7]。灸法遵循“寒則熱之”之旨，選用艾葉取其辛溫之性，加上火之溫熱，具有舒筋散寒、通絡行氣，達到“通則不痛”。研究表明，艾灸的熱療效應和艾葉焦油的化學成分等對經穴的刺激作用，能激活血管的自律運動，從而改善局部微循環(huán)[8]。生姜有散寒止痛之效，配合艾葉施灸可快速通過穴位經絡皮膚，氣至病所，增強溫經散寒功效，在督脈予以隔姜灸可在激發(fā)人體的陽氣同時，提高機體正氣，促進氣血運行，調節(jié)臟腑功能，所謂“通則不痛”，共同發(fā)揮治療作用。

《校注婦人良方》之三痹湯益氣補血，祛風寒濕，治風寒濕氣合病，氣血凝滯，手足拘攣。痛痹方為三痹湯化裁。方中桂枝溫經通脈，細辛外散風寒、內祛陰寒而止痛，威靈仙祛風除濕、通絡止痛，木瓜祛風除濕，獨活、羌活祛一身之風寒濕、止痹痛，當歸養(yǎng)血和營，川芎活血化瘀，海風藤、五加皮、花椒、秦艽、牡丹皮祛風除濕。諸藥合用，共奏祛風寒濕，活血通絡止痛之功。局部熱敷可緩解肌肉痙攣，促進瘀血吸收，炎癥消除。

取病變椎體節(jié)段及其上下夾脊穴，腰陽關，雙側大腸俞及腎俞，患側環(huán)跳、承山、委中、阿是穴。針灸取穴遵循“經絡所過，主治所及”的原則，以膀胱經、膽經、督脈、阿是穴為主。腎俞、大腸俞有溫通經絡，活血止痛的作用；腰陽關屬督脈，位于腰部，貫脊屬腎，善治腰骶痛；環(huán)跳、承山善治腰胯腿部疼痛；委中為膀胱經兩條支脈的相合處，是治療腰痛要穴，《四總穴歌》有“腰背委中求”之語，具有有疏調經氣，達到通則不痛、強腰健膝的作用；夾脊穴屬局部取穴，直達病所，有疏通局部氣血，解痙止痛的作用；阿是穴能疏經、通絡、止痛。諸穴有活血通絡，解痙止痛之功。

中醫(yī)外治三聯(lián)法治療LDH療效確切，但需注意的是這三種治法不是治療手段的簡單疊加，應用時需要考慮證型、臨床癥狀、個體差異等因素，才能獲得更好療效。