文陽

摘要：自新醫(yī)改以來，中央多次對(duì)于財(cái)政補(bǔ)償改革下達(dá)指示，其中指出，由于精神類醫(yī)院、傳染類醫(yī)院、中醫(yī)類醫(yī)院、婦產(chǎn)類醫(yī)院等?？漆t(yī)院具有面向?qū)ο蟮奶厥庑院瓦\(yùn)行的公益性，需要在這類醫(yī)院的補(bǔ)償政策上予以傾斜，也即本文中的財(cái)政差別化補(bǔ)償。本文以其他國家和地區(qū)的差別化補(bǔ)償情況為切入點(diǎn)，總結(jié)其他國家和地區(qū)財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的可借鑒之處。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院，財(cái)政補(bǔ)償，差別化補(bǔ)償

目前，國內(nèi)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償不足、資金下達(dá)流程冗雜是普遍問題，?？漆t(yī)院因公共衛(wèi)生任務(wù)多而使得問題尤為突出。但同時(shí)也應(yīng)注意到，長期缺乏一套明確的頂層設(shè)計(jì)和補(bǔ)償方案，使得財(cái)政補(bǔ)得再多，也還是處于不得要領(lǐng)、雜亂無章的狀態(tài)。因此，對(duì)不同類型的公立醫(yī)院的差別化補(bǔ)償?shù)挠绊懸蛩剡M(jìn)行研究，有助于進(jìn)一步在醫(yī)改過程中對(duì)癥下藥，促進(jìn)整個(gè)醫(yī)療體系的資源優(yōu)化。本文以其他國家和地區(qū)的差別化補(bǔ)償實(shí)行情況為切入點(diǎn)，總結(jié)其他國家和地區(qū)財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的可借鑒之處。

一、從多因素角度出發(fā)建立完善的財(cái)政差別化補(bǔ)償機(jī)制

（一）香港基于人口的資源分配優(yōu)化模型

自2000年起，香港政府與醫(yī)管局以人口為基礎(chǔ)對(duì)醫(yī)療資源需求增長進(jìn)行分析，只考慮人口數(shù)字與年齡分布的改變。但七大聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況各不相同，僅靠人口和年齡作為財(cái)政補(bǔ)償?shù)姆峙湟罁?jù)并不足以使市民享受到同等照顧，因此2016年7月，為進(jìn)一步更細(xì)致地了解香港各地區(qū)的醫(yī)療資源需要，檢視醫(yī)管局撥款予轄下七個(gè)聯(lián)網(wǎng)的情況，醫(yī)管局對(duì)現(xiàn)有的以人口為基礎(chǔ)的資源分析方法進(jìn)行改進(jìn)，計(jì)劃在2017年的分析模式中以地區(qū)人口為基礎(chǔ)，再加入其他會(huì)影響市民使用醫(yī)療服務(wù)的因素，從而提高全港人們的整體醫(yī)療水平。

該套優(yōu)化模型并非直接用作撥款的方程式，而是香港針對(duì)不同區(qū)域、不同人口等特征建立的科學(xué)工具，透過16個(gè)會(huì)影響市民求診的主要因素來分析不同地區(qū)的醫(yī)療需要。

（二）新加坡政府的財(cái)政差別化補(bǔ)償機(jī)制

目前，新加坡的基礎(chǔ)醫(yī)療門診（初級(jí)保?。?0%由私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生診所提供，另外20%則是由政府綜合診療所提供;而綜合醫(yī)療，包括各類科室的住院，專科和24小時(shí)急診主要由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，占80%的比例，剩下的20%由私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。公立醫(yī)院床位所占比例達(dá)到81%，每萬人口病床數(shù)為27張，可以看出，住院治療是新加坡公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的主要源頭。

而為了降低住院治療的費(fèi)用，減輕患者實(shí)際負(fù)擔(dān)，新加坡在公立醫(yī)院改革過程中實(shí)行了收費(fèi)制度改革。其具體做法是，將公立醫(yī)院病房分A、B1、B2+、B2、C級(jí)五等，政府分別補(bǔ)償0、20%、50%、65%、80%，嚴(yán)格控制了醫(yī)療需求的導(dǎo)向。針對(duì)公立醫(yī)院的不同病房條件采取不同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)進(jìn)行不同的財(cái)政補(bǔ)償，這種做法有利于引導(dǎo)醫(yī)院和患者合理消費(fèi)，降低醫(yī)療收費(fèi)水平。

二、發(fā)揮財(cái)政的激勵(lì)作用，引導(dǎo)公立醫(yī)院自主控費(fèi)

為了進(jìn)一步發(fā)揮財(cái)政的激勵(lì)作用，引導(dǎo)公立醫(yī)院自主控費(fèi)，新加坡政府在補(bǔ)償內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)的制定上，采取的是一種混合模式，即既對(duì)醫(yī)院進(jìn)行整筆撥款，又結(jié)合公立醫(yī)院的具體病歷進(jìn)行撥款金額的調(diào)整。該方式依據(jù)667種診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)按照病種給予相應(yīng)的補(bǔ)償，同時(shí)一次性給予整筆撥款，在總量控制下根據(jù)醫(yī)院類型、病房、科室情況、服務(wù)量等具體指標(biāo)進(jìn)行快速跟進(jìn)與及時(shí)調(diào)整。通過這種方式，公立醫(yī)院既會(huì)努力控制醫(yī)療費(fèi)用，也不會(huì)消極怠工減少服務(wù)量;不僅能使公立醫(yī)院提高公益性，同時(shí)也建立了一套激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)公立醫(yī)院提高服務(wù)效率。

另外，新加坡衛(wèi)生部針對(duì)不同的醫(yī)療服務(wù)種類，制定了人均日消費(fèi)上限，醫(yī)院的服務(wù)費(fèi)用不得超過上限，否則將會(huì)被扣除補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)，該上限同樣實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。這一制度大大降低了公立醫(yī)院的誘導(dǎo)消費(fèi)幾率，降低居民的醫(yī)療支出。

三、政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償要達(dá)到一個(gè)較高的水平

香港醫(yī)管局過去五年來醫(yī)管局的全年收入中，政府財(cái)政補(bǔ)償均占到 90%以上，醫(yī)療費(fèi)用收入約6%-7%。2017年政府對(duì)醫(yī)管局撥款557億港元，以供經(jīng)常性開支、購買大型醫(yī)療器材以及推動(dòng)信息科技發(fā)展。

新加坡醫(yī)院集團(tuán)由新加坡衛(wèi)生部控股公司持有，在其運(yùn)營情況上，每家醫(yī)院的運(yùn)營能力高低、收支結(jié)余的多少并不會(huì)影響到個(gè)人的績(jī)效水平，同時(shí)政府會(huì)在考察醫(yī)院實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)的提供量后下發(fā)補(bǔ)貼，財(cái)政補(bǔ)償占醫(yī)院總收入的比重約為45%，這樣的收支規(guī)定使得醫(yī)生和醫(yī)院不用提供過度醫(yī)療以獲取更多的個(gè)人利益，患者的實(shí)際利益得以保證。

而美國公立醫(yī)院的運(yùn)營收入主要來源于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，醫(yī)療救助和醫(yī)療照顧收入占了極大比重，都在40%以上，其中紐約市立健康服務(wù)與醫(yī)院集團(tuán)的這兩部分收入占到2016總收入的69%。

四、其他國家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

本文通過對(duì)美國、新加坡、中國香港這三個(gè)地方的財(cái)政補(bǔ)償政策進(jìn)行分析，分別從財(cái)政差別化補(bǔ)償機(jī)制、財(cái)政激勵(lì)機(jī)制、財(cái)政補(bǔ)償總量三方面出發(fā)，總結(jié)出以下可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)：

首先，在財(cái)政差別化補(bǔ)償機(jī)制層面，需要從宏微觀兩方面出發(fā)，合理全面的制定財(cái)政差別化補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，財(cái)政差別化的傾斜政策應(yīng)該更加考慮到公立醫(yī)院實(shí)際公益性的發(fā)揮，如新加坡根據(jù)病房制定的財(cái)政差別化政策，在一定程度上減少了因醫(yī)院類型標(biāo)簽化而產(chǎn)生的印象誤導(dǎo)，比如必須要對(duì)精神類、傳染類進(jìn)行傾斜補(bǔ)償，而是從實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的控制和公益性的層面出發(fā)，既能引導(dǎo)醫(yī)院合理控費(fèi)，也將實(shí)際控費(fèi)福利轉(zhuǎn)化給了患者。

第二，在財(cái)政激勵(lì)機(jī)制方面，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的差別化補(bǔ)償需要總量補(bǔ)償與獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)償相結(jié)合。新加坡政府是在總量控制下根據(jù)醫(yī)院類型、病房、科室情況、服務(wù)量等具體指標(biāo)進(jìn)行快速跟進(jìn)與及時(shí)調(diào)整。這樣不僅能夠更加合理的確定不同類型公立醫(yī)院的財(cái)政基本補(bǔ)償水平，同時(shí)能夠?qū)Σ煌愋歪t(yī)院都產(chǎn)生激勵(lì)作用，以獲取額外的獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)償。

最后，關(guān)于政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入水平，所研究國家、地區(qū)的公共財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償金額占公立醫(yī)院總收入的比例都達(dá)到了一個(gè)較高水平，其中美國財(cái)政支出占比各州不同，最高達(dá)到25%-30%，新加坡達(dá)到44.90%，香港則超過90%。只有當(dāng)公立醫(yī)院的收入來源中財(cái)政補(bǔ)償?shù)恼急冗_(dá)到較高水平，公共財(cái)政才可能對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)營產(chǎn)生足夠的影響力。