胡宇晴 姚栩新 周 城 張建中 李文海

臨床資料患者,女，46歲。因鼻根部腫脹性紅斑2年伴雙眼瞼水腫20天，于2018年5月10日來我科就診?；颊?年前無明顯誘因鼻根部出現(xiàn)黃豆大淡紅色浸潤性紅斑，伴腫脹，與正常皮膚界限不清，表面光滑，無角栓及鱗屑，隨后上述皮疹曾出現(xiàn)多次自行緩解和復(fù)發(fā)，未予重視。20天前，患者無明顯誘因上述皮疹再次出現(xiàn)并逐漸增大至蠶豆大，無疼痛及瘙癢。雙側(cè)下眼瞼出現(xiàn)水腫，伴雙側(cè)耳前皮下腫塊，逐漸增大，無疼痛。否認(rèn)光敏、脫發(fā)、口腔潰瘍、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、蚊蟲叮咬史，否認(rèn)家族類似疾病史。

體格檢查：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，各系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。皮膚科檢查：患者鼻背部及左側(cè)下眼瞼可見蠶豆大淡紅色浸潤性紅斑，與周圍正常皮膚界限不清，觸之質(zhì)硬，皮溫不高(圖1)。雙側(cè)耳前可觸及花生大橢圓形腫塊，質(zhì)地柔軟，活動(dòng)可，與周圍組織無粘連，無觸痛。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)及自身抗體譜(抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體，抗平滑肌抗體，抗線粒體抗體，抗胃壁細(xì)胞抗體等)均無明顯異常。

皮膚超聲檢查(耳前腫塊)：雙側(cè)面頰部腫塊超聲顯示淺筋膜深層回聲，右側(cè)約2.7 cm×0.6 cm，左側(cè)范圍約2.4 cm×0.5 cm，可引出低速動(dòng)脈頻譜，考慮為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生可能性大。

皮膚組織病理(鼻根部)示：表皮輕度角化亢進(jìn)，基底細(xì)胞未見液化變性，真皮淺深層毛囊及皮脂腺周圍可見大量淋巴細(xì)胞浸潤，真皮膠原間未見黏蛋白沉積，未見腫瘤細(xì)胞，符合皮膚淋巴細(xì)胞浸潤癥組織病理學(xué)改變(圖2)。免疫組化染色(圖3)示：CD2(+)，CD3(+)，CD7(+)，CD20(+)，CD30(-)，CD56(-)，CD4(+)，CD8(+)，Ki67(10%+)，EBER(-)。提示浸潤的淋巴細(xì)胞以T細(xì)胞為主，伴少量B細(xì)胞。

診斷：皮膚淋巴細(xì)胞浸潤癥。

治療：1%吡美莫司乳膏，每日1～2次外涂皮損處，目前患者正在隨訪中。

圖1 患者鼻根部蠶豆大浸潤性紅斑，與周圍正常皮膚界限不清，雙側(cè)下眼瞼可見水腫圖2 a、b:表皮輕度角化亢進(jìn)，基底細(xì)胞未見液化變性，真皮層毛囊及皮脂腺周圍可見較多淋巴細(xì)胞和少量漿細(xì)胞浸潤，淋巴細(xì)胞核為圓形，深染，細(xì)胞質(zhì)少，真皮膠原間未見黏蛋白沉積(HE，×40;×200)

a：CD2陽性(SP， ×200)；b：CD3強(qiáng)陽性(SP， ×200)；c：CD4強(qiáng)陽性(SP， ×200)；d：CD7強(qiáng)陽性(SP， ×400)；e：CD8陽性(SP， ×400)；f：CD20陽性(SP， ×200)

圖3 患者免疫組化

討論皮膚淋巴細(xì)胞浸潤癥(又稱Jessner-Kanoj綜合征，LIS)，屬于皮膚假性淋巴瘤的一種，它是一種病因不明的皮膚淋巴網(wǎng)狀組織炎癥反應(yīng)性良性疾病，相對少見，遺傳、日曬、外界刺激、蚊蟲叮咬、創(chuàng)傷、藥物均可誘發(fā)本病，但多數(shù)患者病因不明[1]。患者的皮損在暴露部位更加嚴(yán)重，并且夏天日曬后加重；本例患者自述平時(shí)疏于防曬，有可能是本病誘因之一[2]。其臨床特點(diǎn)為紅色或紫紅色扁平丘疹，質(zhì)硬，單發(fā)或多發(fā)，呈離心性擴(kuò)大，表面光滑，無角化過度和毛囊角栓，有時(shí)可中心消退，形成環(huán)狀或盤狀斑塊，部分患者可自行緩解，但易在原處復(fù)發(fā)[3]。本例患者皮損發(fā)生在鼻根部和眼瞼，為LIS的典型好發(fā)部位。本例患者同時(shí)有雙側(cè)耳前腫塊，結(jié)合臨床及超聲診斷考慮為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，但患者拒絕行淋巴結(jié)穿刺活檢等進(jìn)一步檢查，因此患者雙側(cè)面頰部腫塊性質(zhì)尚不能完全確定。

組織病理學(xué)方面，LIS患者皮損真皮皮膚附屬器和血管周圍可見大量淋巴細(xì)胞浸潤，以T細(xì)胞為主，也可為T、B細(xì)胞混合型，無明顯細(xì)胞異型性。Poenitz等[3]對34例LIS患者皮損組織進(jìn)行HE染色及免疫組化分析，發(fā)現(xiàn)98%的患者為多克隆T細(xì)胞群，以CD8+T細(xì)胞為主。本例患者行免疫組化染色表現(xiàn)為多克隆T細(xì)胞群，同時(shí)CD20(+)提示有B細(xì)胞浸潤，與既往文獻(xiàn)中LIS的典型組織病理學(xué)表現(xiàn)相符。

LIS在臨床表現(xiàn)和組織病理學(xué)方面與皮膚紅斑狼瘡(LE)、多形性日光疹(PLE)和皮膚淋巴瘤有許多共同點(diǎn)，需進(jìn)行鑒別。

盤狀紅斑狼瘡(DLE)同樣好發(fā)于頭面部及頸部等曝光部位，組織病理學(xué)同樣以T細(xì)胞浸潤為主。但DLE多伴有鱗屑和毛細(xì)血管擴(kuò)張，病理學(xué)可表現(xiàn)為表皮毛囊角栓形成和基底細(xì)胞液化變性[4]，與本例患者不符。腫脹型紅斑狼瘡表現(xiàn)為面部的紅斑腫脹，多見于曝光部位如面頸部，組織病理學(xué)也可以T細(xì)胞為主[5]。然而本例患者的自身抗體譜均為陰性，且患者的皮疹無鱗屑及角栓，組織病理學(xué)表現(xiàn)未見角化過度、角栓形成及黏蛋白沉積，結(jié)合臨床表現(xiàn)和組織病理學(xué)與皮膚紅斑狼瘡不符。PLE的皮疹為多形性，可有丘疹、水皰、結(jié)節(jié)和濕疹樣改變，與日光關(guān)系明確，組織病理也可表現(xiàn)為片狀淋巴細(xì)胞浸潤。但PLE組織病理可有真皮乳頭水腫，浸潤的細(xì)胞種類多樣，變異較大[6]。皮膚淋巴瘤的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，與LIS 難以區(qū)分，但皮膚淋巴瘤的皮疹持續(xù)而恒定，沒有LIS的好轉(zhuǎn)再復(fù)發(fā)的反復(fù)過程，且組織病理學(xué)可見細(xì)胞異型性及生發(fā)中心，可形成淋巴樣濾泡[7]。

LIS被認(rèn)為是DLE、PLE和皮膚假性淋巴瘤的一個(gè)階段或亞型，Lipsker[8]等曾對210例LIS患者進(jìn)行了為期4年的隨訪，結(jié)果有16例患者最終被確診為皮膚紅斑狼瘡(LE，7.6%)，2例患者最終被確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(1%)，以上結(jié)果表明LIS很可能是皮膚紅斑狼瘡的一個(gè)變異型，而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，并且LIS的發(fā)生往往預(yù)示著LE患者的預(yù)后良好。然而Toonstra等[9]曾對100例LIS進(jìn)行了為期數(shù)月至14年的隨訪，未發(fā)現(xiàn)一例向DLE或皮膚淋巴瘤轉(zhuǎn)化。因此LIS是否是一個(gè)獨(dú)立的疾病一直存在爭議，本例患者因臨床表現(xiàn)不典型且抗核抗體為陰性，因此應(yīng)持續(xù)隨訪，以防日后轉(zhuǎn)化為結(jié)締組織病。

治療方面，近幾十年來，系統(tǒng)性用藥如糖皮質(zhì)激素、沙利度胺[10]、羥氯喹、抗瘧藥[2]、甲氨蝶呤[11]等都有成功治療LIS的報(bào)道，其中系統(tǒng)性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是LIS的一線治療。對于皮疹較輕以及不愿使用口服藥物的患者，也有用0.03%他克莫司軟膏和595 nm脈沖染料激光成功治療LIS的報(bào)道[12]，且患者均無不良反應(yīng)，一年內(nèi)未復(fù)發(fā)。本例患者由于皮損較輕且患者拒絕系統(tǒng)性用藥，故給予1%吡美莫司乳膏外用治療，治療兩周后，雙眼瞼水腫消失，鼻根部紅斑面積縮小至黃豆大，治療三個(gè)月后對患者進(jìn)行電話隨訪，患者自述鼻根部紅斑可完全消失，但間斷復(fù)發(fā)，日曬或勞累緊張后可在原發(fā)處出現(xiàn)蠶豆大浸潤性紅斑，數(shù)天后消失，故囑患者注意防曬，放松心情，目前患者正在進(jìn)一步隨訪當(dāng)中。