向海波， 鄒小琴， 胡興榮， 譚必勇， 邱妮妮， 陳華東

1.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 西醫(yī)部放射科，湖北 恩施 445000；2.恩施市一脈陽光醫(yī)學影像診斷中心，湖北 恩施 445000

前列腺癌是男性泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，早期無特異性癥狀，與前列腺增生、前列腺炎癥、前列腺低級別上皮內瘤變等良性病變相似，隨病情進展可導致血尿、血精、陽痿等癥狀。近年來，隨著飲食結構的變化，發(fā)病率逐漸上升[1-2]。MRI多參數(shù)成像(MRI multi-parameter imaging,MP-MRI)是一種新型的MRI影像技術，可提供多種成像，為鑒別良惡性前列腺病變提供重要的參考依據[3-4]。前列腺特異抗原(prostate specific antigen,PSA)是前列腺癌最常用的臨床篩查指標，但單獨檢查對良惡性前列腺病變的鑒別效能低。本研究旨在探討MP-MRI聯(lián)合PSA對良惡性前列腺病變的鑒別價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年1月至2018年6月恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院收治的300例前列腺病變患者為研究對象，依據病理學結果分為良性組(n=240)和惡性組(n=60)。良性組：年齡26～78歲，平均年齡(55.41±6.67)歲；體質量指數(shù)(23.72±2.82)kg/m2；前列腺增生114例、前列腺炎癥102例、前列腺低級別上皮內瘤變24例。惡性組：年齡30～80歲，平均年齡(56.42±6.81)歲；體質量指數(shù)(23.95±2.91)kg/m2。納入標準：(1)經臨床檢查確定存在前列腺病變；(2)年齡>18歲；(3)無精神病病史及檢查禁忌癥。排除標準：(1)前列腺穿刺活檢術后者；(2)就診前1個月有抗炎、激素、免疫、手術等治療史；(3)心、肝、腎等器官嚴重性疾??；(4)有其他惡性腫瘤。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 兩組患者均行MP-MRI、PSA密度檢測。MP-MRI：檢查前30 min排尿排便，采用3.0T西門子Magnetom Verio MRI掃描儀，32通道體部相控陣接收線圈，高分辨T2加權像(T2WI)軸位(TSE序列、TR 3 000 ms、TE 100 ms、視野260×260 mm2、矩陣324×201 mm2、層厚3 mm、層間距0 mm、NSA 3次)、矢狀位(TSE序列、TR 4 765 ms、TE 100 ms、視野240×161 mm2、矩陣276×238 mm2、層厚4 mm、層間距1 mm、NSA 1次)、彌散加權成像(DWI)軸位(SS-EPI+SPAIR序列、TR 6 000 ms、TE 7.7 ms、視野260×260 mm2、矩陣104×126 mm2、層厚3 mm、層間距0 mm、NSA 2次)、動態(tài)對比增強(DCE)-MRI經高壓注射器靜脈團注射Gadodiamide對比劑0.1 mmol/kg，注速2.5 ml/s，完成后以同樣注速注射20 ml生理鹽水(e-THRIVE快速容積序列、TR 3.1 ms、TE 1.47 ms、視野220×220 mm2、矩陣124×121 mm2、層厚3 mm、層間距0 mm、NSA 2次)，在本機后處理工作站及軟件進行圖像和數(shù)據處理，獲取MP-MRI圖像及表觀彌散系數(shù)(ADC)、(膽堿+肌酸)/枸櫞酸鹽(CC/C)、容量轉移常數(shù)(Ktrans)、速率常數(shù)(Kep)、血管外細胞外間隙容積分數(shù)(extravascular fraction，Ve)、初始曲線下面積(initial area under the curve，iAUC)等參數(shù)。PSA密度檢測：抽取外周靜脈血2 ml并分離血清(3 000 r/min，12 min)后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測PSA，并于MRI軸位T2WI測量前列腺體積及PSA密度。比較兩組的ADC、CC/C、Ktrans、Kep、Ve、iAUC、PSA密度。其中MP-MRI由2名MRI診斷醫(yī)師(持續(xù)診斷>3年并取得相關資格證書) 基于前列腺影像報告和PI-PADSv2數(shù)據系統(tǒng)[5]對前列腺癌變風險進行評估。極不可能存在為1分、基本不存在為2分、可疑存在為3分、應該存在為4分、 極可能存在為5分，多灶性病例評估主病灶(評分最高、產生包膜外侵犯、直徑最大病灶)；外周帶病灶以DWI為主診斷、其余為輔助診斷；移行帶病灶以T2WI 為主診斷、其余為輔助診斷。符合MP-MRI或PSA密度的鑒別即為MP-MRI聯(lián)合PSA密度鑒別。

2 結果

2.1 兩組患者ADC、CC/C、Ktrans、Kep、Ve、iAUC、PSA密度比較 惡性組的CC/C、Ktrans、Kep、Ve、iAUC、PSA密度明顯高于良性組，ADC明顯低于良性組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。典型病例見圖1。

2.2 鑒別良惡性前列腺病變的受試者工作特征曲線分析 受試者工作特征曲線結果顯示，在鑒別良惡性前列腺病變的敏感度、特異度、準確度中，MP-MRI>3分為83.33%(50/60)、86.67%(208/240)、86.00%(258/300)，PSA密度>1.0 ng/(ml·cm3)為76.67%(46/60)、83.33%(200/240)、82.00%(246/300)，MP-MRI聯(lián)合PSA密度為96.67%(58/60)、97.50%(234/240)、97.33%(292/300)。見圖2。在鑒別良惡性前列腺病變的敏感度、特異度、準確度中，MP-MRI聯(lián)合PSA密度明顯高于MP-MRI、PSA密度，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者ADC、CC/C、Ktrans、Kep、Ve、iAUC、PSA密度比較

圖1 患者男性，68歲，外周帶早期前列腺癌(a.惡性前列腺病變MP-MRI T2WI示右側外周帶結節(jié)樣均勻低信號；b～c.DWI示右側外周帶結節(jié)樣均勻高信號；d～e.DCE-MRI示右側外周帶結節(jié)狀異常強化灶，呈速升緩降型曲線)

3 討論

目前，前列腺癌的診斷金標準為超聲引導下穿刺活檢行病理學檢查，但其為有創(chuàng)操作，且操作復診、時間長，不適用于前列腺病變的良惡性鑒別篩查[6-7]。而MP-MRI是一種基于常規(guī)MRI發(fā)展的新技術，其通過聯(lián)合運用高分辨率T2WI、DWI、DCE-MRI及多功能序列成像技術，更有效顯示前列腺病變情況，已逐漸被應用于前列腺癌的診斷中，且結合應用于實際臨床工作中的PI-PADSv2，能夠對良惡性前列腺病變作出有效的鑒別[8-9]。PSA是一種前列腺腫瘤標志物，其血清水平越高，特異性升高，但其敏感度會隨之降低。PSA密度能剔除前列腺體積增大對血清PSA水平的影響，從而提高良惡性前列腺病變的鑒別準確性[10-11]。

圖2 不同方法鑒別良惡性前列腺病變受試者工作特征曲線

表2 不同方法對良惡性前列腺病變的鑒別價值比較/%

注：與MP-MRI比較，①P<0.05；與PSA密度比較，②P<0.05

本研究中，惡性組CC/C、Ktrans、Kep、Ve、iAUC、PSA密度明顯高于良性組，惡性組ADC明顯低于良性組，且受試者工作特征曲線結果顯示，在鑒別良惡性前列腺病變的敏感度、特異度、準確度中，MP-MRI>3分為83.33%、86.67%、86.00%，PSA密度>1.0 ng/ml·cm-3為76.67%、83.33%、82.00%，表明基于PI-PADSv2的MP-MRI、PSA密度是鑒別良惡性前列腺病變的重要方法，此結論與楊宗珂、Pokomy等[12-13]研究相似。這可能是由于MP-MRI檢查中，T2WI可清晰顯示包膜、兩側神經血管束、精囊腺、膀胱頸、直腸前壁、盆底肌等前列腺及其周圍組織結構，為良惡性前列腺病變的鑒別提供清晰的圖像依據；而前列腺癌細胞較良性前列腺上皮細胞有更高的核漿比，其細胞排列緊密、間質成分少、含水量少，DWI能夠有效反映組織細胞水分子擴散運動。同時，前列腺癌的異常生長會刺激大量血管新生，使其血流豐富，DCE-MRI能夠有效反映組織器官血流灌注狀態(tài)，有助于有效評估前列腺病變的血流狀況。因此，在基于PI-PADSv2下，MP-MRI能夠對良惡性前列腺病變作出有效鑒別。而前列腺惡性病變過程中，前列腺腺體受壓與破壞導致PSA大量釋放，PSA密度剔除了前列腺體積增大對血清PSA的影響[10-11]，有助于更有效地反映前列腺惡性病變所致的腺體受壓與破壞情況。本研究將MP-MRI與PSA密度聯(lián)合后發(fā)現(xiàn)，其鑒別良惡性前列腺病變的敏感度、特異度明顯高于MP-MRI、PSA密度，表明MP-MRI聯(lián)合PSA密度能夠有效提高良惡性前列腺病變的鑒別價值。這可能是由于單獨MP-MRI檢查易受觀察者臨床經驗、閱片能力等主觀因素的影響，且對前列腺腺體受壓與破壞的評估有限[12-13]。單獨PSA密度檢查則不能有效評估前列腺病變形態(tài)、血供血流等情況，且部分良性前列腺病變患者也存在原因不明的PSA密度升高情況[14-15]；而MP-MRI聯(lián)合PSA密度能夠有效彌補二者不足，為良惡性前列腺病變提供更全面、更準確、更有效的鑒別依據。

綜上所述，基于PI-PADSv2的MP-MRI、PSA密度是鑒別良惡性前列腺病變的重要方法，且MP-MRI聯(lián)合PSA密度的鑒別價值更高。