王宗南， 劉守正， 張敬賢， 舒 莉， 孫榮鑫

1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽(yáng)醫(yī)院 骨科，江蘇 沭陽(yáng) 223600；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，新疆 烏魯木齊 830002

脛骨平臺(tái)骨折約占所有骨折的1%，通常由交通傷或高處墜落等直接的高能量創(chuàng)傷引起。由于膝關(guān)節(jié)特殊的外翻角度，直接暴力可導(dǎo)致內(nèi)側(cè)或雙髁骨折，并容易出現(xiàn)明顯移位和粉碎性骨折。此外，脛骨平臺(tái)骨折常伴有包括半月板撕裂、韌帶斷裂在內(nèi)的軟組織損傷，治療上具有一定挑戰(zhàn)性[1]。對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折的治療，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式可充分顯露骨折，但易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，且創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)緩慢。微創(chuàng)鋼板固定為脛骨平臺(tái)骨折常用的微創(chuàng)術(shù)式，但需要人力進(jìn)行牽引下對(duì)位，牽引力存在波動(dòng)，常存在骨折對(duì)位不良等不足[2]。雙反牽引是基于“順勢(shì)”理論下的新型骨折牽引復(fù)位模式，利用人體自然軸線及關(guān)節(jié)和軟組織的牽引力進(jìn)行復(fù)位[3]。本研究旨在探討基于雙反牽引下的微創(chuàng)術(shù)式與傳統(tǒng)切開復(fù)位固定用于脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效，及其對(duì)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年2月至2017年10月收治的脛骨平臺(tái)骨折患者52例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組(n=26)與微創(chuàng)組(n=26)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT重建檢查明確為單側(cè)脛骨平臺(tái)骨折；(2)年齡18～65歲，膝關(guān)節(jié)骨骺閉合；(3)致傷時(shí)間明確，致傷至入院時(shí)間<3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并關(guān)節(jié)內(nèi)或其他部位骨折；(2)存在關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍感染；(3)存在凝血功能障礙等其他手術(shù)禁忌證；(4)患者依從性較差，無法配合隨訪工作；(5)術(shù)前已存在膝關(guān)節(jié)慢性損傷或膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。兩組患者性別、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審查，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均采用硬膜外麻醉，取平臥位，于大腿根部放置充氣止血帶。常規(guī)組采用雙切口入路，先由脛骨近端前外側(cè)切開，顯露關(guān)節(jié)及脛骨平臺(tái)，C型臂下克氏針復(fù)位并平整關(guān)節(jié)面，待對(duì)位滿意后，行鋼板固定；于前內(nèi)側(cè)入路行T型鋼板內(nèi)固定，確認(rèn)對(duì)位和內(nèi)固定效果良好后沖洗，放置引流管并關(guān)閉傷口。Schatzker分型Ⅲ型骨折采用外側(cè)內(nèi)固定，Ⅳ型采用內(nèi)側(cè)固定，Ⅴ～Ⅵ型為內(nèi)外側(cè)聯(lián)合固定[4]。微創(chuàng)組C型臂透視下于股骨遠(yuǎn)端和脛骨遠(yuǎn)端平行于關(guān)節(jié)面置入2枚3 mm克氏針后，連接四肢長(zhǎng)骨快速牽引復(fù)位器(山東威高骨科材料股份有限公司)。在C型臂透視下，使用牽引裝置牽拉膝關(guān)節(jié)并調(diào)整下肢力線；使用環(huán)形鉗對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)進(jìn)行擠壓，使脛骨平臺(tái)與股骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面相匹配。C型臂透視下尋找并確定關(guān)節(jié)面塌陷位置及程度，引導(dǎo)導(dǎo)針自脛骨結(jié)節(jié)下方插入到塌陷處下方，開窗器開窗并擴(kuò)大直徑，根據(jù)塌陷程度選擇不同型號(hào)的頂棒在透視下修復(fù)塌陷、糾正關(guān)節(jié)面，必要時(shí)取自體髂骨進(jìn)行植骨作為支撐。固定方式同常規(guī)組。兩組患者術(shù)后均行消腫、換藥等常規(guī)術(shù)后護(hù)理，并在術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后2 d活動(dòng)腳趾和踝關(guān)節(jié)，術(shù)后1～3 d主要為靜力練習(xí)，術(shù)后4～7 d增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，至術(shù)后3個(gè)月逐步增加伸曲膝、負(fù)重、慢走、慢跑等活動(dòng)。術(shù)后3～5個(gè)月后，主要進(jìn)行強(qiáng)化肌力和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性鍛煉；術(shù)后6個(gè)月后，進(jìn)行全面恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)情況，并對(duì)其關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后恢復(fù)情況包括術(shù)后活動(dòng)時(shí)間、負(fù)重行走時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及術(shù)后12個(gè)月脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(tibial plateau angle，TPA)和脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)后傾角(posterior slope angle，PSA)。術(shù)前及術(shù)后6、12個(gè)月，采用Lysholm評(píng)分、Tegner活動(dòng)分級(jí)及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)包括跛行、支持、絞鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、上下樓和下蹲，滿分為100 分，分值越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。Tegner活動(dòng)分級(jí)評(píng)分將活動(dòng)能力分為0～10分，其中，10分為國(guó)家/國(guó)際級(jí)足球運(yùn)動(dòng)員，0分為需要工具進(jìn)行行走。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。微創(chuàng)組患者術(shù)后引流量低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。常規(guī)組切口感染2例，固定松動(dòng)1例，關(guān)節(jié)僵硬1例，深靜脈血栓1例，骨關(guān)節(jié)炎4例，并發(fā)癥發(fā)生率為34.6%(9/26)。微創(chuàng)組切口感染1例，關(guān)節(jié)僵硬1例，深靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%(3/26)。微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況及關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 微創(chuàng)組術(shù)后活動(dòng)時(shí)間、負(fù)重時(shí)間較常規(guī)組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12個(gè)月，微創(chuàng)組TPA、PSA均明顯低于常規(guī)組，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況及關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后6、12個(gè)月的Tegner評(píng)分及Lysholm評(píng)分均明顯升高，且微創(chuàng)組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較評(píng)分/分)

注：與本組術(shù)前比較，①P<0.05

3 討論

膝關(guān)節(jié)具有復(fù)雜的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點(diǎn)，脛骨平臺(tái)是維持關(guān)節(jié)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性的關(guān)鍵。交通傷和高處墜落傷等相關(guān)致傷因素的作用，使脛骨平臺(tái)損傷的發(fā)生率呈明顯增高趨勢(shì)，相應(yīng)的手術(shù)量也逐年增加。切開復(fù)位內(nèi)固定是脛骨平臺(tái)的主要手術(shù)方式，而隨著對(duì)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究的深入，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)自然力線、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、提高患者長(zhǎng)期的生活質(zhì)量成為這一領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[5]。

目前，減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是關(guān)節(jié)微創(chuàng)治療的重要目標(biāo)。由于膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)及脛骨平臺(tái)骨折后傷情復(fù)雜，常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式為充分顯露骨折，多需要廣泛切開，充分剝離周圍軟組織，且手術(shù)入路復(fù)雜，出血量較大[6]。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)組比較，雙反牽引下的微創(chuàng)手術(shù)明顯減少術(shù)后引流量，但兩組手術(shù)時(shí)間無明顯差異，可能與微創(chuàng)術(shù)式視野相對(duì)較小、需精細(xì)操作有關(guān)。同時(shí)，微創(chuàng)組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，且未發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，可見雙反牽引下的微創(chuàng)固定降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其原因考慮為微創(chuàng)術(shù)式較小的切口、較少的手術(shù)創(chuàng)傷、較低的出血量，避免對(duì)原有軟組織損傷進(jìn)一步損害，從而降低關(guān)節(jié)腔發(fā)生粘連、感染以及軟組織壞死的風(fēng)險(xiǎn)[7]；雙反牽引下患者生物力學(xué)復(fù)位更好，以獲得更早的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。目前，減少術(shù)后臥床時(shí)間、促進(jìn)患者早期康復(fù)，是“快速康復(fù)外科”理論的核心之一。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組術(shù)后活動(dòng)時(shí)間、負(fù)重時(shí)間明顯較常規(guī)組縮短，微創(chuàng)術(shù)式較少的手術(shù)創(chuàng)傷和較低的疼痛程度促進(jìn)患者早期活動(dòng)，術(shù)后較低的并發(fā)癥發(fā)生率也可能對(duì)術(shù)后康復(fù)有積極作用[8]。

膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)和功能較為復(fù)雜，臨床主要通過多種角度測(cè)量和應(yīng)用多種量表對(duì)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。TPA、PSA是評(píng)估脛骨平臺(tái)與下肢力線夾角的重要參考，對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及半月板繼發(fā)性損傷具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值[9]。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度是膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的重要指標(biāo)，較好的活動(dòng)度可改善關(guān)節(jié)功能、提高患者術(shù)后活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量[9]。本研究中，微創(chuàng)組TPA、PSA均明顯低于常規(guī)組，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于常規(guī)組，說明雙反牽引下患者膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特征獲得更好的恢復(fù)，與鮑飛龍等[10]研究結(jié)果相似。這與雙反牽引的“順勢(shì)”理論基礎(chǔ)密切相關(guān)，與常規(guī)人工牽引相比，“順勢(shì)”理論主張依靠人體骨關(guān)節(jié)的自然軸線及其周圍軟組織所存在的自然重力和本身張力進(jìn)行骨折復(fù)位，降低人工復(fù)位所產(chǎn)生的不可控的旋轉(zhuǎn)和成角，避免骨折線和骨關(guān)節(jié)對(duì)位不良所導(dǎo)致的復(fù)位或固定失敗[11]。本研究采用雙反牽引，是依靠股骨、脛骨以及膝關(guān)節(jié)韌帶進(jìn)行直接牽引和擠壓，同時(shí)，結(jié)合頂棒的輔助作用，增強(qiáng)微創(chuàng)術(shù)式對(duì)患者膝關(guān)節(jié)力學(xué)特性的恢復(fù)，取得更為明顯的手術(shù)效果[12]。

本研究對(duì)兩組患者術(shù)后的Tegner評(píng)分和Lysholm評(píng)分進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示，微創(chuàng)組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的Tegner評(píng)分和Lysholm評(píng)分均明顯高于常規(guī)組，與常規(guī)切開術(shù)式相比，雙反牽引下微創(chuàng)術(shù)式更為明顯地改善患者運(yùn)動(dòng)功能，且近期改善作用更為明顯，這與Zhang等[13]研究結(jié)果相似。分析其原因，除雙反牽引下的微創(chuàng)術(shù)式可明顯減少手術(shù)損傷、促進(jìn)早期恢復(fù)外，較低的并發(fā)癥發(fā)生率(特別是骨關(guān)節(jié)炎)也起到重要影響。脛骨平臺(tái)骨折后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率>10%，患者常在隨訪時(shí)出現(xiàn)較為明顯的膝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙[14]。雙反牽引微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)良好的穩(wěn)定性不僅能夠促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，還可降低半月板和肌肉損傷，減少膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[15]。

綜上所述，雙反牽引微創(chuàng)復(fù)位治療脛骨平臺(tái)骨折能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)早期愈合和功能恢復(fù)，明顯改善患者膝關(guān)節(jié)功能。