王宗南, 劉守正, 張敬賢, 舒 莉, 孫榮鑫
1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽醫(yī)院 骨科,江蘇 沭陽 223600;2.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科,新疆 烏魯木齊 830002
脛骨平臺骨折約占所有骨折的1%,通常由交通傷或高處墜落等直接的高能量創(chuàng)傷引起。由于膝關(guān)節(jié)特殊的外翻角度,直接暴力可導(dǎo)致內(nèi)側(cè)或雙髁骨折,并容易出現(xiàn)明顯移位和粉碎性骨折。此外,脛骨平臺骨折常伴有包括半月板撕裂、韌帶斷裂在內(nèi)的軟組織損傷,治療上具有一定挑戰(zhàn)性[1]。對于脛骨平臺骨折的治療,傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式可充分顯露骨折,但易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥,且創(chuàng)傷較大,患者術(shù)后恢復(fù)緩慢。微創(chuàng)鋼板固定為脛骨平臺骨折常用的微創(chuàng)術(shù)式,但需要人力進(jìn)行牽引下對位,牽引力存在波動,常存在骨折對位不良等不足[2]。雙反牽引是基于“順勢”理論下的新型骨折牽引復(fù)位模式,利用人體自然軸線及關(guān)節(jié)和軟組織的牽引力進(jìn)行復(fù)位[3]。本研究旨在探討基于雙反牽引下的微創(chuàng)術(shù)式與傳統(tǒng)切開復(fù)位固定用于脛骨平臺骨折的臨床療效,及其對患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取自2015年2月至2017年10月收治的脛骨平臺骨折患者52例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組(n=26)與微創(chuàng)組(n=26)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)CT重建檢查明確為單側(cè)脛骨平臺骨折;(2)年齡18~65歲,膝關(guān)節(jié)骨骺閉合;(3)致傷時間明確,致傷至入院時間<3 d。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并關(guān)節(jié)內(nèi)或其他部位骨折;(2)存在關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍感染;(3)存在凝血功能障礙等其他手術(shù)禁忌證;(4)患者依從性較差,無法配合隨訪工作;(5)術(shù)前已存在膝關(guān)節(jié)慢性損傷或膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。兩組患者性別、致傷原因等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審查,患者及家屬均簽署知情同意書。
1.2 治療方法 兩組患者均采用硬膜外麻醉,取平臥位,于大腿根部放置充氣止血帶。常規(guī)組采用雙切口入路,先由脛骨近端前外側(cè)切開,顯露關(guān)節(jié)及脛骨平臺,C型臂下克氏針復(fù)位并平整關(guān)節(jié)面,待對位滿意后,行鋼板固定;于前內(nèi)側(cè)入路行T型鋼板內(nèi)固定,確認(rèn)對位和內(nèi)固定效果良好后沖洗,放置引流管并關(guān)閉傷口。Schatzker分型Ⅲ型骨折采用外側(cè)內(nèi)固定,Ⅳ型采用內(nèi)側(cè)固定,Ⅴ~Ⅵ型為內(nèi)外側(cè)聯(lián)合固定[4]。微創(chuàng)組C型臂透視下于股骨遠(yuǎn)端和脛骨遠(yuǎn)端平行于關(guān)節(jié)面置入2枚3 mm克氏針后,連接四肢長骨快速牽引復(fù)位器(山東威高骨科材料股份有限公司)。在C型臂透視下,使用牽引裝置牽拉膝關(guān)節(jié)并調(diào)整下肢力線;使用環(huán)形鉗對膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)進(jìn)行擠壓,使脛骨平臺與股骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面相匹配。C型臂透視下尋找并確定關(guān)節(jié)面塌陷位置及程度,引導(dǎo)導(dǎo)針自脛骨結(jié)節(jié)下方插入到塌陷處下方,開窗器開窗并擴(kuò)大直徑,根據(jù)塌陷程度選擇不同型號的頂棒在透視下修復(fù)塌陷、糾正關(guān)節(jié)面,必要時取自體髂骨進(jìn)行植骨作為支撐。固定方式同常規(guī)組。兩組患者術(shù)后均行消腫、換藥等常規(guī)術(shù)后護(hù)理,并在術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后2 d活動腳趾和踝關(guān)節(jié),術(shù)后1~3 d主要為靜力練習(xí),術(shù)后4~7 d增加關(guān)節(jié)活動度,至術(shù)后3個月逐步增加伸曲膝、負(fù)重、慢走、慢跑等活動。術(shù)后3~5個月后,主要進(jìn)行強(qiáng)化肌力和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性鍛煉;術(shù)后6個月后,進(jìn)行全面恢復(fù)運(yùn)動。
表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)
1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)情況,并對其關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。術(shù)后恢復(fù)情況包括術(shù)后活動時間、負(fù)重行走時間、骨折愈合時間以及術(shù)后12個月脛骨平臺內(nèi)翻角(tibial plateau angle,TPA)和脛骨平臺內(nèi)側(cè)后傾角(posterior slope angle,PSA)。術(shù)前及術(shù)后6、12個月,采用Lysholm評分、Tegner活動分級及膝關(guān)節(jié)活動度對關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)包括跛行、支持、絞鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、上下樓和下蹲,滿分為100 分,分值越高,膝關(guān)節(jié)功能越好。Tegner活動分級評分將活動能力分為0~10分,其中,10分為國家/國際級足球運(yùn)動員,0分為需要工具進(jìn)行行走。
2.1 兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者手術(shù)時間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。微創(chuàng)組患者術(shù)后引流量低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。常規(guī)組切口感染2例,固定松動1例,關(guān)節(jié)僵硬1例,深靜脈血栓1例,骨關(guān)節(jié)炎4例,并發(fā)癥發(fā)生率為34.6%(9/26)。微創(chuàng)組切口感染1例,關(guān)節(jié)僵硬1例,深靜脈血栓1例,并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%(3/26)。微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況及關(guān)節(jié)活動度比較 微創(chuàng)組術(shù)后活動時間、負(fù)重時間較常規(guī)組縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者骨折愈合時間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12個月,微創(chuàng)組TPA、PSA均明顯低于常規(guī)組,關(guān)節(jié)活動度明顯高于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表2 兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況
表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況及關(guān)節(jié)活動度比較
2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較 與術(shù)前比較,兩組患者術(shù)后6、12個月的Tegner評分及Lysholm評分均明顯升高,且微創(chuàng)組高于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較評分/分)
注:與本組術(shù)前比較,①P<0.05
膝關(guān)節(jié)具有復(fù)雜的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點(diǎn),脛骨平臺是維持關(guān)節(jié)靜態(tài)和動態(tài)穩(wěn)定性的關(guān)鍵。交通傷和高處墜落傷等相關(guān)致傷因素的作用,使脛骨平臺損傷的發(fā)生率呈明顯增高趨勢,相應(yīng)的手術(shù)量也逐年增加。切開復(fù)位內(nèi)固定是脛骨平臺的主要手術(shù)方式,而隨著對膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究的深入,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)自然力線、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、提高患者長期的生活質(zhì)量成為這一領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[5]。
目前,減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是關(guān)節(jié)微創(chuàng)治療的重要目標(biāo)。由于膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)及脛骨平臺骨折后傷情復(fù)雜,常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式為充分顯露骨折,多需要廣泛切開,充分剝離周圍軟組織,且手術(shù)入路復(fù)雜,出血量較大[6]。本研究結(jié)果顯示,與常規(guī)組比較,雙反牽引下的微創(chuàng)手術(shù)明顯減少術(shù)后引流量,但兩組手術(shù)時間無明顯差異,可能與微創(chuàng)術(shù)式視野相對較小、需精細(xì)操作有關(guān)。同時,微創(chuàng)組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組,且未發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎,可見雙反牽引下的微創(chuàng)固定降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其原因考慮為微創(chuàng)術(shù)式較小的切口、較少的手術(shù)創(chuàng)傷、較低的出血量,避免對原有軟組織損傷進(jìn)一步損害,從而降低關(guān)節(jié)腔發(fā)生粘連、感染以及軟組織壞死的風(fēng)險(xiǎn)[7];雙反牽引下患者生物力學(xué)復(fù)位更好,以獲得更早的關(guān)節(jié)功能恢復(fù),降低骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。目前,減少術(shù)后臥床時間、促進(jìn)患者早期康復(fù),是“快速康復(fù)外科”理論的核心之一。本研究結(jié)果顯示,微創(chuàng)組術(shù)后活動時間、負(fù)重時間明顯較常規(guī)組縮短,微創(chuàng)術(shù)式較少的手術(shù)創(chuàng)傷和較低的疼痛程度促進(jìn)患者早期活動,術(shù)后較低的并發(fā)癥發(fā)生率也可能對術(shù)后康復(fù)有積極作用[8]。
膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)和功能較為復(fù)雜,臨床主要通過多種角度測量和應(yīng)用多種量表對膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能進(jìn)行評價(jià)。TPA、PSA是評估脛骨平臺與下肢力線夾角的重要參考,對術(shù)后關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及半月板繼發(fā)性損傷具有重要預(yù)測價(jià)值[9]。膝關(guān)節(jié)活動度是膝關(guān)節(jié)活動功能的重要指標(biāo),較好的活動度可改善關(guān)節(jié)功能、提高患者術(shù)后活動能力,提高生活質(zhì)量[9]。本研究中,微創(chuàng)組TPA、PSA均明顯低于常規(guī)組,關(guān)節(jié)活動度明顯高于常規(guī)組,說明雙反牽引下患者膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特征獲得更好的恢復(fù),與鮑飛龍等[10]研究結(jié)果相似。這與雙反牽引的“順勢”理論基礎(chǔ)密切相關(guān),與常規(guī)人工牽引相比,“順勢”理論主張依靠人體骨關(guān)節(jié)的自然軸線及其周圍軟組織所存在的自然重力和本身張力進(jìn)行骨折復(fù)位,降低人工復(fù)位所產(chǎn)生的不可控的旋轉(zhuǎn)和成角,避免骨折線和骨關(guān)節(jié)對位不良所導(dǎo)致的復(fù)位或固定失敗[11]。本研究采用雙反牽引,是依靠股骨、脛骨以及膝關(guān)節(jié)韌帶進(jìn)行直接牽引和擠壓,同時,結(jié)合頂棒的輔助作用,增強(qiáng)微創(chuàng)術(shù)式對患者膝關(guān)節(jié)力學(xué)特性的恢復(fù),取得更為明顯的手術(shù)效果[12]。
本研究對兩組患者術(shù)后的Tegner評分和Lysholm評分進(jìn)行隨訪,結(jié)果顯示,微創(chuàng)組術(shù)后各時間點(diǎn)的Tegner評分和Lysholm評分均明顯高于常規(guī)組,與常規(guī)切開術(shù)式相比,雙反牽引下微創(chuàng)術(shù)式更為明顯地改善患者運(yùn)動功能,且近期改善作用更為明顯,這與Zhang等[13]研究結(jié)果相似。分析其原因,除雙反牽引下的微創(chuàng)術(shù)式可明顯減少手術(shù)損傷、促進(jìn)早期恢復(fù)外,較低的并發(fā)癥發(fā)生率(特別是骨關(guān)節(jié)炎)也起到重要影響。脛骨平臺骨折后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率>10%,患者常在隨訪時出現(xiàn)較為明顯的膝關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙[14]。雙反牽引微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)良好的穩(wěn)定性不僅能夠促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù),還可降低半月板和肌肉損傷,減少膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[15]。
綜上所述,雙反牽引微創(chuàng)復(fù)位治療脛骨平臺骨折能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,促進(jìn)早期愈合和功能恢復(fù),明顯改善患者膝關(guān)節(jié)功能。