趙江萍，李愛(ài)軍，白 晶

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450052

子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生而形成的最常見(jiàn)的良性腫瘤[1]，子宮肌瘤血管自發(fā)破裂比較罕見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道少于100例[2]。該病不易與其他婦產(chǎn)科急腹癥相鑒別，容易誤診，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命。本文對(duì)2018年7月2日鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的一例該病患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，分析該病的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料患者，女，47歲，平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期4～5 d/32～33 d，末次月經(jīng)2018年6月23日，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)。2018年7月2日以“無(wú)明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性腹痛10 h”為主訴收入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科。現(xiàn)病史：全腹性疼痛，不可耐受，暈厥1次，伴有頭暈，無(wú)乏力、惡心、嘔吐，無(wú)頭痛、眼花、視物模糊。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彩超提示腹腔積液，測(cè)尿HCG呈陰性，貧血，給予輸血治療。孕2產(chǎn)2，已結(jié)扎。既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、心血管等疾病史，無(wú)家族類似病史。入院后查體：體溫36.5 ℃，脈搏105次/min，呼吸23次/min，血壓89/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，貧血貌(持續(xù)輸血)帶入病房，下腹有壓痛且存在移動(dòng)性濁音。婦科檢查示：外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)式，陰道暢，容2指，宮頸正常大小，輕度糜爛，有觸痛及搖舉痛。盆腔疼痛，觸診不滿意。外院彩超示：子宮體大小約49 mm×42 mm×36 mm，宮頸長(zhǎng)約37 mm，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚約2 mm，子宮右前方有一范圍約112 mm×60 mm的不均質(zhì)回聲包塊，邊界清，形態(tài)欠規(guī)則。血HCG陰性。本院床邊心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速。彩色多普勒顯示：可見(jiàn)點(diǎn)線狀血流信號(hào)；提示：①子宮右前方不均質(zhì)回聲包塊(來(lái)源于卵巢？)。②腹腔積液(大量，考慮積血)。行腹腔穿刺術(shù)，穿刺出10 mL不凝血。初診為“①盆腔包塊。②盆腔積液。③失血性休克？”。

1.2治療方法患者存在手術(shù)指征，立刻急診進(jìn)行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中探查清理盆腔積血約2 000 mL，見(jiàn)子宮后壁近宮底處一10 cm包塊，紫黑色，包塊蒂于子宮漿膜下，近宮壁處可見(jiàn)約2 cm的破口，切除包塊后，創(chuàng)面滲血明顯，考慮靜脈出血，給予電凝止血。術(shù)中送快速病理示：(子宮腫瘤)梭形細(xì)胞腫瘤，傾向于平滑肌瘤，局部瘤細(xì)胞豐富。給予腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中情況如圖1A～C所示。

1.3結(jié)果患者術(shù)后常規(guī)病理(圖1D))示：(子宮腫瘤)梭形細(xì)胞腫瘤，傾向于平滑肌瘤；免疫組化：SMA(+)，Desmin(部分+)，Caldesmon(灶+)，CD10(灶+)，ER(+)，Ki-67(2%+)。術(shù)后給予懸浮紅細(xì)胞2 U，血漿400 mL輸注，并給予補(bǔ)液及抗感染對(duì)癥治療。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白為75 g/L，復(fù)查彩超未見(jiàn)明顯異常。9 d后痊愈出院。

A：術(shù)中探查見(jiàn)盆腔積血；B：子宮破裂口縫合后；C：可見(jiàn)子宮后壁近宮底有一紫黑色包塊；D：術(shù)后病理結(jié)果提示符合梭形細(xì)胞腫瘤(HE，×100)

圖1患者術(shù)中情況和術(shù)后常規(guī)病理

2 討論

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[3-6]對(duì)子宮肌瘤血管自發(fā)破裂的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)：①多發(fā)于40～50歲女性，產(chǎn)后也可發(fā)病。②患者首發(fā)為急腹癥，表現(xiàn)為腹痛。③通常情況下出血較多，可形成失血性休克。④多發(fā)生于較大的子宮肌瘤，以有蒂的漿膜下子宮肌瘤最為常見(jiàn)。⑤通常與子宮肌瘤的病理類型無(wú)關(guān)。⑥術(shù)前明確診斷很難，超聲檢查有助于血流信號(hào)的檢測(cè)，但也由于腹腔積血的影響，使得超聲檢查無(wú)法顯示出血的起源。

該患者入院時(shí)，各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)展表明為失血性休克，而由于腹腔積血的原因，彩超不能明確包塊性質(zhì)，術(shù)前診斷無(wú)法明確，但腹腔穿刺出不凝血，提示具備手術(shù)指征，因無(wú)法繼續(xù)明確診斷，只能選擇急診手術(shù)，行腹腔探查術(shù)，進(jìn)一步在術(shù)中明確診斷。該患者肌瘤達(dá)10 cm，也表明其日常生活中未進(jìn)行必要的婦科體檢。

除了明確診斷外，該病的鑒別診斷也極為重要[7-10]。①肝脾破裂：常由外傷引起，病因明確。②黃體囊腫破裂：常發(fā)生于月經(jīng)前，可結(jié)合癥狀，如惡心、嘔吐相鑒別。③異位妊娠破裂：血HCG常為陽(yáng)性，且有停經(jīng)史，可以此鑒別。④滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤破裂：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤破裂時(shí)可導(dǎo)致急性腹痛及腹腔大出血，血HCG異常增高，可予以鑒別。⑤卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：常無(wú)腹腔積液。⑥卵巢巧克力囊腫破裂：巧克力囊腫多數(shù)有痛經(jīng)史及月經(jīng)不調(diào)史，可以此來(lái)鑒別。另外本病還需與卵巢其他性質(zhì)腫瘤破裂相鑒別。對(duì)于該患者而言，彩超無(wú)法明確患者子宮右前方不均質(zhì)包塊是否來(lái)源于卵巢，并且卵巢其他性質(zhì)腫瘤(如漿液性囊腺瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、纖維瘤等并無(wú)特殊病史)破裂后亦可導(dǎo)致腹痛及大量出血，無(wú)法在術(shù)前與之相鑒別，只能通過(guò)術(shù)中快速病理確診。

總之，子宮肌瘤血管破裂是一個(gè)罕見(jiàn)的婦產(chǎn)科急腹癥，具有致命的后果，并且缺乏有效的診斷方法，期待出現(xiàn)特異的影像學(xué)等方法協(xié)助診斷。另外，提倡中年女性應(yīng)定期做婦科體檢，以便對(duì)可能存在的疾病做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早防治。