楊 洋，靳 艷,)，毛偉敏，肖凡凱)，王盼盼)，尹艷春)，胡守佳)，王海玲)，范宗民)，宋 昕) ，趙學科)，王建坡，王立東)

1)鄭州大學基礎醫(yī)學院病理學與病理生理學教研室 鄭州 450001 2)鄭州大學第一附屬醫(yī)院河南省食管癌重點開放實驗室；省部共建食管癌防治國家重點實驗室 鄭州 450052 3)新鄉(xiāng)醫(yī)學院基礎醫(yī)學院組織學與胚胎學教研室 河南新鄉(xiāng) 453003 4)浙江省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤外科 杭州 310022 5)安陽市腫瘤醫(yī)院腫瘤防治辦公室 河南安陽 455000

賁門癌是我國北部最常見的惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率逐年升高[1]。目前對賁門腺癌(gastric cardia adenocarcinoma,GCA)尚無獨立的病理分期標準，一般采用食管癌的TNM分期標準。TNM分期仍然是消化系統(tǒng)惡性腫瘤術后預后評估的金指標[2]，但其用于評估最佳手術時機或術前預測生存率的意義很有限，因此需要尋找一個補充性預后指標。近年來有研究[3-4]結果提示腫瘤患者術前營養(yǎng)免疫狀況與惡性腫瘤患者的術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、生存狀況、生活質量有明顯的相關性。預后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index,PNI)是Buzby等[5]于1980年提出的反映營養(yǎng)免疫狀況的指標，1984年Onodera等[6]進一步完善并提出其計算公式。近年來，大量的研究[7-11]證實術前PNI對包括食管癌和胃癌等消化系統(tǒng)在內的不同系統(tǒng)惡性腫瘤的預后有重要價值。本研究旨在研究術前PNI與GCA患者臨床特征之間的關系及其對術后預后評估的價值。

1 對象與方法

1.1研究對象回顧性分析了2003年2月到2008年1月于河南省安陽市腫瘤醫(yī)院接受根治性切除術并經(jīng)病理確診為GCA的627例患者的資料。患者均來源于賁門癌高發(fā)區(qū)，資料來自河南省食管癌重點開放實驗室50萬例食管癌和賁門癌臨床信息數(shù)據(jù)庫。病例納入標準：①病理確診為GCA并接受根治性手術治療。②術前未進行放化療及其他抗感染治療。③術前血常規(guī)及肝功能的檢測結果完整。④隨訪資料完整。排除標準：①合并其他類型惡性腫瘤。②術前1個月內有影響外周血細胞計數(shù)的疾病，如肝硬化、感染等。本研究收集的臨床指標有：確診年齡，性別，治療方式，病理特征(腫瘤類型、腫瘤長徑、分化程度、切緣狀況、TNM分期)，術前1周內血常規(guī)及肝功能檢查(淋巴細胞計數(shù)、血清白蛋白水平)，隨訪結果。參照根據(jù)第6版美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)食管癌TNM分期標準，結合術后病理組織學報告確定本組GCA患者的TNM分期。

1.2隨訪從確診日開始，采用電話或入戶方式進行隨訪?；颊叱鲈汉蟮谝荒昝?個月隨訪一次，以后每年隨訪一次，末次隨訪時間為2018年11月11日。以死亡為終點事件。

1.3PNI計算方法根據(jù)術前1周內血常規(guī)及肝臟功能指標檢測結果計算PNI 。PNI=10×血清白蛋白(g/dL)+0.005×淋巴細胞計數(shù)(個/mL)[6]。1 g/dL=10 g/L。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 21.0進行分析。繪制術前PNI判定術后5 a生存的ROC曲線，選取最佳截斷值。不同術前PNI水平患者確診年齡、性別、腫瘤長徑、分化程度、切緣狀況和TNM分期的比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier法繪制不同臨床病理特征患者的生存曲線并進行l(wèi)og-rank檢驗；采用Cox回歸模型篩選GCA術后預后的獨立影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1臨床資料627例患者確診年齡23～84歲，中位數(shù)(P25，P75)為63(57,69)歲；其中男461例，女166例；腫瘤長徑<5 cm者256例，≥5 cm者371例；中高分化145例，低分化482例；切緣凈565例，不凈62例；TNM分期0+Ⅰ期41例，Ⅱ期104例，Ⅲ期305例，Ⅳ期177例。

2.2PNI界值的確定PNI判定術后5 a生存的ROC曲線見圖1，曲線下面積為0.650；最佳截斷值為45.5，此時敏感度為74.5%，特異度為53.8%。依此值將627例患者分為PNI≥45.5組(375例)和PNI<45.5組(252例)。

圖1 PNI判定術后5 a生存的ROC曲線

2.3術前PNI≥45.5和<45.5組患者臨床病理特征的比較見表1。結果顯示，術前PNI≥45.5組腫瘤長徑小于<45.5組，TNM分期晚于<45.5組。

表1 不同術前PNI患者臨床病理特征的比較

2.4GCA患者術后總體生存影響因素分析不同臨床病理特征患者Kaplan-Meier生存曲線的比較見表2。結果顯示，確診年齡、腫瘤長徑、分化程度、切緣狀況、TNM分期及術前PNI影響患者術后預后。采用Cox回歸篩選GCA術后預后的獨立影響因素。根據(jù)表1結果，對PNI、腫瘤長徑及TNM分期進行共線性診斷，容差分別為0.909、0.909，VIF分別為1.100、1.100，提示其之間不存在共線性。變量賦值見表3，結果見表4。結果顯示，確診年齡、腫瘤長徑、切緣狀況、分化程度、TNM分期、術前PNI是GCA患者術后預后的獨立影響因素。

表2 不同臨床病理特征GCA患者Kaplam-Meier生存曲線的比較

表3 變量賦值表

表4 Cox回歸分析結果

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)術前PNI水平低的GCA患者術后生存狀況更差。Wen等[12]發(fā)現(xiàn)術前PNI與食管癌和胃癌預后顯著相關，在肝癌、膀胱癌、宮頸癌等各種類型的癌癥研究中也發(fā)現(xiàn)類似結果[8-11]。PNI是基于血清白蛋白水平與淋巴細胞計數(shù)計算的。研究[13-17]證明低白蛋白和低淋巴細胞計數(shù)與惡性腫瘤炎癥反應的發(fā)展密切相關；低蛋白血癥與低淋巴細胞計數(shù)反映了營養(yǎng)不良與免疫抑制狀況，其與惡性腫瘤的浸潤及轉移密切相關，影響患者的預后。這可能是低PNI患者預后較差的原因之一。Yang等[18]發(fā)現(xiàn)，術前PNI與胃癌患者TNM分期、脈管入侵密切相關，低PNI組TNM分期更晚，脈管入侵更多。本研究發(fā)現(xiàn)，與高PNI組比較，低PNI組腫瘤長徑更大、TNM分期更晚，與Yang等的發(fā)現(xiàn)類似。而Tokunaga等[19]則對此持相反的觀點。目前關于術前PNI與腫瘤侵襲性、腫瘤分期的關系尚存在爭議。

綜上所述，術前PNI具有很高的臨床應用價值，其計算簡單方便,可作為GCA患者術后預后判斷的重要指標。GCA患者可在治療前常規(guī)計算PNI，幫助臨床醫(yī)師制定有效的措施，通過早期干預改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高生存質量。