閉添淇

摘要：大病保險(xiǎn)作為一劑破解“因病致貧、因病返貧”困局的精準(zhǔn)扶貧良方，助力脫貧攻堅(jiān)成效顯著，對(duì)打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)具有重要意義。然而，保險(xiǎn)業(yè)開展大病保險(xiǎn)面臨著保本微利下的經(jīng)營(yíng)虧損、籌資機(jī)制有效性限制、保障機(jī)制設(shè)計(jì)仍需優(yōu)化等問題。鑒此，可以從提高服務(wù)水平、積極開拓創(chuàng)新、加強(qiáng)制度建設(shè)、著力加強(qiáng)監(jiān)管、注重組織宣傳等五個(gè)方面入手，不斷推進(jìn)大病保險(xiǎn)健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn);精準(zhǔn)扶貧

大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。

一、大病保險(xiǎn)的背景

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展 ，我國(guó)新醫(yī)改政策正在實(shí)行，醫(yī)保體系在我國(guó)不斷建立和完善。到2012年，至少有13億人參加 三項(xiàng)基本醫(yī)保，醫(yī)保的覆蓋率超過(guò) 95%。其中參加居 民醫(yī)保和新農(nóng)合的人數(shù) 達(dá) 到 1O.32 億，醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。由于至今我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合對(duì)于人民基本生活的保障水平相對(duì)較低，基本醫(yī)保制度存在欠缺 ，突出問題比較多。在全民醫(yī)療保障體系中大病醫(yī)療保障發(fā)展程度較低 ，需要進(jìn)一步發(fā)展與完善。同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在大部分介余 。2012年8月30日，國(guó)家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》發(fā)布，明確針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場(chǎng)機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保報(bào)銷比例不低于50%。

二、大病保險(xiǎn)服務(wù)精準(zhǔn)扶貧

（一）政策疊加，創(chuàng)建“一站式”服務(wù)窗口

為了最大限度地方便參合人員獲得大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，簡(jiǎn)化報(bào)銷材料，優(yōu)化報(bào)銷流程。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療管理系統(tǒng)與保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)理賠系統(tǒng)的無(wú)縫對(duì)接，信息共享，互聯(lián)互通。建立了快捷服務(wù)機(jī)制，參合人員在省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、民政救助和補(bǔ)償醫(yī)療保障的 “一站式”服務(wù)。

（二）適時(shí)創(chuàng)新，加強(qiáng)不同保障制度銜接

一是統(tǒng)籌層次較低導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)分散能力不高，保險(xiǎn)公司管理面臨挑戰(zhàn);二是系統(tǒng)對(duì)接現(xiàn)無(wú)法實(shí)現(xiàn)一站式即時(shí)計(jì)算，參保群眾仍需通過(guò)傳統(tǒng)的先墊付再由保險(xiǎn)公司理賠的報(bào)銷模式，出現(xiàn)有些貧困人群因墊付金額太大不敢看病。完善制度保障，惠民于實(shí)

（三）規(guī)范大病保險(xiǎn)承辦制度

引入商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，實(shí)現(xiàn)政府主導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作，探索建立困難群眾商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療救助機(jī)制，成為大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的基本思路。以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報(bào)銷比例，最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接，建立大病信息通報(bào)制度，及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng)，切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問題。

（四）加大大病醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍

加大宣傳投入，采取各種宣傳形式，提高廣大城鄉(xiāng)居民的政策知曉率。通過(guò)電視、廣播、報(bào)紙、網(wǎng)站等媒體跟蹤報(bào)道大病保險(xiǎn)工作外，將大病保險(xiǎn)政策印制成宣傳小冊(cè)，發(fā)到每一戶貧困家庭，同時(shí)，開通了手機(jī)短信平臺(tái)服務(wù)，將報(bào)銷政策和賠付金額，通知到每位參合人員，努力提升群眾對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的滿意度，擴(kuò)大宣傳覆蓋，解民之憂

三、大病保險(xiǎn)的重點(diǎn)問題

（一）全國(guó)統(tǒng)一的政策問題

政策上的差異大，也給管理帶來(lái)了很多難題。一方面政策不統(tǒng)一，系統(tǒng)服務(wù)支持很難做到統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)便捷高效。另一方面，也導(dǎo)致異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)帶來(lái)問題。目前異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)盡管大部分省份都開展了，但仍未覆蓋至全國(guó)，省內(nèi)覆蓋面也參差不齊，除了發(fā)展比較好的江蘇，大部分地區(qū)還是存在很多問題。

（二）籌資真實(shí)性及有效性

大病保險(xiǎn)資金運(yùn)用也給保險(xiǎn)公司帶來(lái)了難題。大病保險(xiǎn)資金不同于傳統(tǒng)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資金，政府部門一般都是分批次劃撥大病保費(fèi)資金，同時(shí)為確保參保群眾及時(shí)獲得大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，對(duì)賠付失效要求非常高，大病保險(xiǎn)資金流動(dòng)性較強(qiáng)的特點(diǎn)在一點(diǎn)程度上增加了資金運(yùn)用的難度。

（三）宣傳越位與缺位

一方面是部分地方政府未清楚明了對(duì)廣大人民群眾闡述參加 大病醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策，群眾沒有真正了解參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的好處，從而降低了群眾參保的自覺性。另一方面，有些宣傳機(jī)構(gòu)把大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的功能過(guò)分夸大，導(dǎo)致群眾對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的作用預(yù)期過(guò)高，但群眾感受的實(shí)際好處相對(duì)較少，使群眾心理落差過(guò)大。特別是醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷方面 ，群眾對(duì)其期望過(guò)高，但真正報(bào)銷的時(shí)候不能滿足大部分人的需求，這樣就會(huì)導(dǎo)致群眾對(duì)其不滿，嚴(yán)重影響了下一年度繼續(xù)投保的積極性。致使大病醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展度較低。

（四）構(gòu)建穩(wěn)定長(zhǎng)效機(jī)制

建立和完善大病保險(xiǎn)信息共享平臺(tái)不僅可以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控，控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出行為，還可以積累大病醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，進(jìn)而精準(zhǔn)的核算和厘定大病保險(xiǎn)的籌資水平和劃定報(bào)銷比例，更能進(jìn)行患者出院即時(shí)結(jié)報(bào)，降低漏報(bào)率及往來(lái)路途成本。同時(shí)，也便于政府部門督促大病保險(xiǎn)承辦公司履行合同和進(jìn)行考核監(jiān)督。建立大病保險(xiǎn)的精準(zhǔn)扶貧機(jī)制，完善醫(yī)療救助制度，貫徹落實(shí)中央脫貧攻堅(jiān)決定中大病保險(xiǎn)向貧困人口實(shí)行政策傾斜的部署，在地方財(cái)政允許的情況下，由民政部門出資為貧困人口購(gòu)買大病保險(xiǎn)以外的商業(yè)健康保險(xiǎn)，提高貧困人口的醫(yī)療保障水平，避免因病致貧、脫貧后返貧的情況。

參考文獻(xiàn)：

[1]邢加棟.廣東省大病保險(xiǎn)發(fā)展存在的問題及對(duì)策研究[J].財(cái)富時(shí)代，2019（11）：109-110.