楊吉勃 蘭鵬飛 師寧寧

【關鍵詞】脊柱微調手法;頸椎病;推拿手法;綜述

頸椎病是因頸椎退行性變導致頸椎動、靜力平衡失調，產生椎間盤突出（或膨出）、韌帶鈣化、骨質增生，進而刺激或壓迫頸部神經、血管、脊髓而出現的一系列臨床癥狀和體征的綜合征[1]，常見有頸型、神經根型、椎動脈型、交感型、脊髓型和混合型6種臨床分型。當前，隨著人們生活環(huán)境、工作方式的改變以及人口老齡化等因素，該病的患病率逐年升高且呈年輕化趨勢[2]，嚴重影響著人們的身心健康和生活質量。脊柱微調手法又稱脊柱“短杠桿微調手法”，是沈國權教授在傳統(tǒng)推拿手法的基礎上，從提高手法安全性和精確性的角度出發(fā)，結合脊柱生物力學和關節(jié)運動學原理發(fā)展而來。該手法以最輕的力度，最小的脊柱被動運動幅度及關節(jié)操作取得最佳的臨床治療效果，通過對運動節(jié)段空間序列的調整，為神經、血管創(chuàng)造一個較為寬松的內環(huán)境，從而阻斷疾病的病理循環(huán)鏈[3]，目前已被廣泛應用于脊柱相關疾病，尤其是各型頸椎病的治療。筆者查閱檢索了近10年來用脊柱微調手法治療頸椎病相關臨床研究文獻，分析其臨床療效，并總結其對各型頸椎病的干預機理，為今后的臨床應用和研究提供參考。

1 頸型頸椎病

該型多出現在早期階段，以青壯年多見，與頸部長時間屈曲有關。臨床表現主要有頸肩部酸痛、僵硬、功能活動受限等，x線多表現為頸椎生理曲度變直或反弓征象。陳俊等[4]在臨床中采用脊柱微調手法治療該型頸椎病，發(fā)現脊柱微調手法不但能顯著緩解患者頭、頸項、肩等部位的疼痛癥狀，還能提高頸椎的活動度，改善頸椎生理曲度，其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)推拿手法。朱文彬[5]進一步研究發(fā)現脊柱微調手法還能顯著降低患者的頸部僵硬及頸椎活動度評分（ROM）和CR片C值評分，糾正頸椎生理曲度變直、反弓等病理征象。徐晶等[6]將60例頸型頸椎病患者隨機分為兩組，對照組30例采用傳統(tǒng)牽引法，治療組30例采用脊柱微調手法，結果發(fā)現治療組患者頸部疼痛、壓痛、功能活動改善情況明顯優(yōu)于對照組，且臨床總有效率及顯效率明顯高于對照組，值得臨床推廣應用。宣守松等[7]采用脊柱微調手法結合八段錦功法防治頸型頸椎病，通過治療前、后以及隨訪后疼痛分級指數（PRI）、視覺模擬量表（VAS）和現時疼痛強度（PPI）分別于對病人疼痛程度進行測量，發(fā)現治療后及隨訪后上述評分均較治療前明顯改善，表明脊柱微調手法還可結合如八段錦功法等其他方法來綜合治療頸型頸椎病，顯著減輕患者疼痛等臨床癥狀。該型臨床癥狀較輕，多因頸肩部勞損、感受外邪等使局部肌肉組織緊張、痙攣，出現新陳代謝障礙而形成無菌性炎癥，從而出現疼痛;無菌性炎癥還可使頸肩部肌筋膜壓力和張力增高，反射性的刺激局部的感覺神經末梢而使疼痛加重[8]。而頸項部軟組織疼痛又可使頸椎力學結構發(fā)生變化，使頸椎偏離理想的垂直靜止狀態(tài)，使頸椎本體感覺通路增加，由軀體感覺介導的傳人通路所產生的神經干擾相應增多[8]。而頸椎微調手法可改善頸部周圍軟組織高張力狀態(tài)和血液循環(huán)，改變椎體的異常位移[4]，恢復正常的頸椎曲度，還能減少本體通路，進而減少神經干擾，從而取得良好的臨床療效。

2 神經根型頸椎病

此型臨床最為常見，是由于頸椎不穩(wěn)后形成的骨贅、髓核等壓迫單側或雙側神經根所致。臨床主要表現為受累神經根分布區(qū)域麻木、過敏、感覺減退，大多數患者會出現臂叢神經牽拉試驗陽性，CT和核磁掃描結果多提示髓核側后方突出或脫出以及神經根受壓。孫武權等[9]研究觀察脊柱微調手法治療神經根型頸椎病的療效及其對頸椎曲度的影響，結果發(fā)現其臨床有效率（96.2%）明顯高于使用牽引療法的對照組（56.6%），且治療組患者的臨床癥狀積分和x線側位片測量的頸椎曲度也較對照組顯著改善，表明脊柱微調手法不但能顯著改善神經根型頸椎病患者的臨床癥狀，還恢復頸椎正常的生理曲度，且恢復頸椎生理曲度是其治療神經根型頸椎病獲效的可能機理之一。李秀彬、張立軍[10-11]等也得出了相同的研究結論。李思斌等[12]研究發(fā)現脊柱微調手法不但在治療神經根型頸椎病患者的臨床控制率和總有效率方面較牽引療法具有顯著臨床優(yōu)勢，還能顯著改善患者頸部疼痛、功能受限、曲度異常及關節(jié)位移等諸多臨床癥狀和體征，具有一定的臨床應用價值。孫武權等[3]進一步設計多中心的臨床試驗，研究發(fā)現脊柱微調手法除能顯著改善神經根型頸椎病患者的頸部活動障礙及健康狀況，臨床療效優(yōu)于長杠桿手法以外，從衛(wèi)生經濟學指標結果來看，其療效費用比更高，值得臨床推廣應用。神經根型頸椎病的發(fā)病原因多是由于外傷或勞損造成頸椎內外源性穩(wěn)定破壞，頸椎曲度改變，繼而出現頸韌帶鈣化、椎間隙變窄、骨質增生等，長時間則導致頸部組織水腫、粘連，壓迫神經根，引起上肢放射痛、指端麻木不適[12]。而脊柱微調手法能不但能解除頸肩部肌肉緊張、痙攣，改善局部血液循環(huán)，松解組織粘連;還能糾正小關節(jié)紊亂，恢復頸椎生理曲度，重建頸椎內外源平衡，從而使頸椎間隙、椎間孔增大，改變增生組織與被壓神經根的位置關系[14]，從而減輕或解除頸神經根的壓迫癥狀。

3 椎動脈型頸椎病

此型多因頸椎退行性變或橫突孔增生狹窄刺激或壓迫椎動脈而起。常有頭痛、頭暈、仰頭轉頸時誘發(fā)眩暈、惡心、嘔吐、視物不清、耳鳴等癥狀，動脈血管造影可用于其早期診斷。陳定法等[15]臨床采用脊柱微調手法治療此病，發(fā)現其臨床總有效率（96.67%）明顯高于口服西比靈治療的對照組（78.33%），且患者的頸椎動脈痙攣指數（RI）和寰樞關節(jié)位移指數（ADI）也較對照組下降明顯，表明脊柱微調手法可明顯緩解椎動脈型頸椎病患者的臨床癥狀，還能改善椎動脈的痙攣狀態(tài)和寰樞關節(jié)的位移程度。劉志安等[16]采用脊柱微調手法配合穴位注射治療此病，而對照組則給予西藥西比靈口服，結果發(fā)現治療組患者的癥狀評分、血流動力學、RI、ADI改善程度均明顯優(yōu)于對照組，表明脊柱微調手法可明顯改善患者的眩暈、頸肩痛、頭痛等癥狀，改善椎動脈痙攣和寰樞關節(jié)位移程度，顯著提高椎基底動脈血流速度，有效改善椎基底動脈供血。椎動脈型頸椎病是以椎動脈痙攣或受壓迫引起的椎一基底動脈供血不足為主要癥狀的一型頸椎病，而脊柱微調手法以“調整”代替“整復”，側重對異常解剖結構的調整，使病灶節(jié)段的錯位得到糾正，使頸椎內環(huán)境得到優(yōu)化和改善，進而解除或減輕椎動脈及其連帶交感神經的受壓或異常機械性刺激，恢復椎動脈血液供給;同時恢復的血液還可將蓄積的炎性物質吸收或代謝，最終恢復交感神經的正常生理傳導[17]，使患者頭痛、眩暈、耳鳴等癥狀得以改善。

4 交感型頸椎病

此型常與其他類型并存且多見于中年婦女，常有頭痛或偏頭痛、頸部麻木、眼瞼下垂、視力下降、胸悶、心前區(qū)疼痛、上肢發(fā)涼、指端發(fā)熱、痛覺過敏等表現。陳進坤等[18]采用脊柱微調手法中的上頸椎微調手法治療枕寰樞關節(jié)紊亂所致的交感型頸椎病，結果發(fā)現其臨床總有效率高達96.67%，且操作安全，易于掌握，值得臨床推廣。交感型頸椎病是因頸椎或椎間盤病變影響到韌帶、神經根、椎動脈，進而反射性地刺激到頸交感神經而發(fā)病，其與頸椎不穩(wěn)密切相關。而脊柱微調手法不但避免了手法應力的多鏈接傳遞，使節(jié)段被動運動限制于目標作用節(jié)段及其鄰近，減小了頸椎被動運動幅度，避免了頸上交感神經節(jié)進一步受壓迫的可能性;還能進一步調整枕寰樞關節(jié)的位置，恢復關節(jié)及其神經功能，加強了腦部血供，減輕枕寰樞關節(jié)紊亂引起的一系臨床癥狀[18]。

5 脊髓型頸椎病

此型臨床癥狀復雜，早期不易被發(fā)現，病情較重，有較高的致殘率。常見的癥狀有下肢無力、足底踩棉花感、束胸感，且病人出現病理反射，重者還會出現排便功能障礙。MRI可顯示脊髓受壓部位和范圍，頸髓內可見信號改變。徐靈聰[19]采用脊柱微調手法為主治療脊髓型頸椎病，發(fā)現治療后脊髓功能評分增加，患者生活質量得到顯著改善;且頸椎MRI顯示部分患者的頸椎曲度、頸椎肌張力明顯改善，頸椎活動范圍增大，臨床療效顯著。脊髓型頸椎病主要由于椎間盤突出、骨贅形成、后縱韌帶和黃韌帶骨化等引起椎管繼發(fā)性狹窄，導致脊髓受壓或缺血，進而出現脊髓損傷和傳導功能障礙。而脊柱微調手法能選擇性地松動特定椎體及其附屬結構，糾正頸椎移位和失穩(wěn)，恢復頸椎生理曲度和頸髓曲度，消除了突出節(jié)段脊髓的集中應力負荷，達到局部減壓和減張，改善了脊髓供血和腦脊液循環(huán);并進一步使椎管內軟組織水腫消散，調整并改善頸椎內外環(huán)境，使之趨于平衡[l9]，從而達到改善患者臨床癥狀的目的。

討論

近年來，隨著頸椎病發(fā)病率的逐年增高，人們對該病發(fā)病機制的認識也不斷深入，“頸椎脊柱力學失衡”學說目前得到廣大學者的重視和認可?，F代脊柱生物力學理論認為，頸椎要維持正常的平衡和穩(wěn)定，需要兩部分的支撐：一是內源性穩(wěn)定，包括椎體、附件、椎間盤和相連接的韌帶結構，其維持的是靜力平衡;二是外源性穩(wěn)定，主要是指附著于頸椎的頸部肌肉，主要起調節(jié)和控制作用，維持動力平衡。內源性穩(wěn)定是頸椎穩(wěn)定的基礎，而外源性穩(wěn)定則是頸椎穩(wěn)定的前提[1]。而頸椎的動靜力平衡失調，造成整個頸椎系統(tǒng)生物力學功能的紊亂，頸椎穩(wěn)定性喪失是引起頸椎病發(fā)生的主要病理機制。因此，重建頸椎動靜力平衡，恢復頸椎內外源性穩(wěn)定是有效治療頸椎病的關鍵[20]?；诖耍怪⒄{手法應用而生。脊柱微調手法結合了頸椎病“動力失衡為先，靜力失衡為主”的發(fā)病理論，首先采用軟組織松解手法改善頸椎病患者頸部周圍軟組織高張力狀態(tài)和血液循環(huán)，增強頸椎外源性穩(wěn)定機制，并改善和消除患者頸部疼痛、僵硬等癥狀，為后續(xù)手法治療創(chuàng)造條件[18]。然后采用微調手法重點糾正頸椎矢狀面的移位和失穩(wěn)，改善和恢復頸椎正常的生理曲度和頸髓曲度，消除頸髓和神經根的高應力集中，達到局部減壓和減張，改善頸交感神經功能，使病變節(jié)段前后柱應力分布得以重新分配，減少前柱壓縮負荷，從而使頸椎間盤突出得以減少，重建頸椎靜力平衡，恢復了頸椎內源性穩(wěn)定;并且通過矯正頸椎反屈，使頭顱重力距減小，相應降低頸椎伸肌群的持續(xù)收縮，降低頸椎負荷，改善頸椎伸肌群的勞損，鞏固頸椎的外源性穩(wěn)定。因頸椎動靜力平衡得以重建，神經根高張力、神經、脊髓的血供也得以改善，間接達到了緩解神經根周圍壓迫和促進其局部血液循環(huán)、減輕炎性反應、促進炎性因子吸收的目的，從而緩解癥狀或達到臨床治愈[21-22]。最后采用結束手法緩解患者治療過程中的不適癥狀，增強治療效果。此外，由于頸椎生理結構的特殊性，其對手法操作的安全性要求較高，因此在頸椎病的手法治療中既要取得良好的臨床療效，又要保證操作安全，使患者舒適且樂于接受，是我們臨床醫(yī)生追求的目標。而脊柱微調手法是在傳統(tǒng)定位旋轉及側屈扳法改良基礎上發(fā)展而來的[8]，其具有以下優(yōu)點：第一，操作可控性強。因短杠桿手法力矩較短，活動范圍較小，可有效控制病變節(jié)段的活動范圍。第二，準確性高。手法操作的力量大多集中在病變節(jié)段，其余節(jié)段的活動范圍很小，降低了手法的盲目性。第三，安全性好。由于上述的可控性和準確性，提高了手法的安全性。 綜上所述，脊柱微調手法治療頸椎病臨床療效確切，其干預機理符合頸椎病的發(fā)病機制，且有操作可控性強、準確性高、安全性好等優(yōu)點，值得臨床推廣和應用。但筆者在綜述過程中也發(fā)現一些問題，例如，目前發(fā)表的臨床文獻多是臨床觀察，多中心、大樣本的臨床研究較少，臨床說服力不強;且脊柱微調手法的臨床操作手法較混亂，缺乏統(tǒng)一的臨床操作規(guī)范;缺少長期療效的觀察和隨訪等，這將是我們臨床今后研究的主要方向。

[參考文獻]

[1]盧志明，唐占英，葉秀蘭，等.頸椎病的發(fā)病機理及傳統(tǒng)手法治療研究進展[J]中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19（1）：61-64

[2]吳佳倩，陸一涵，張成鋼.頸椎病的研究進展[J]健康教育與健康促進，2018，13（1）：58-61

[3]周思涵.張喜林，楊曉偉，等.脊柱微調手法臨床研究進展[J].按摩與康復醫(yī)學，2018，9（9）：91-94.

[4]陳俊，嚴曉春.脊柱短杠桿微調手法治療頸型頸椎病的臨床研究[J]中國中醫(yī)骨傷科雜志，2009，17（11）：32-34.

[5]朱文彬.脊柱微調手法治療頸曲變直、反弓的療效觀察[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2010，18（11）：34-35

[6]徐晶，劉鯤鵬，傅瑞陽，等脊柱微調手法治療頸型頸椎病臨床療效觀察[J]世界最新醫(yī)學信息文摘，2015，15（21）：184.

[7]宣守松，陶善平，何天峰，等.脊柱微調手法結合八段錦功法防治頸型頸椎病臨床觀察[J]四川中醫(yī)，2016，34（6）：188-190

[8]劉元奇，蔡品一，電針、牽引結合脊柱短杠桿微調手法治療頸型頸椎病療效觀察[J]，中醫(yī)外治雜志，2009，18（3）：42-43

[9]孫武權，謝賢斐，王佳勤，等.脊柱微調手法治療神經根型頸椎病療效與頸椎曲度變化觀察[J]中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（9）：1526-1528.

[10]李秀彬，李正祥，王立新，等.脊柱微調手法對神經根型頸椎病的頸椎曲度的影響[J]中華中醫(yī)藥學刊，2012，30（8）：1782-1784。

[11]張立軍.脊柱微調手法治療神經根型頸椎病療效與頸椎曲度變化觀察[J]中國實用神經疾病雜志，2013，16（21）：48-50.

[12]李恩斌，袁繪，李正祥，等，脊柱微調手法治療神經根型頸椎病的臨床療效觀察[J]中國現代醫(yī)生，2014，52（8）：116-118.

[13]孫武權，房敏，周楠，等.頸椎特異性短杠桿微調手法治療神經根型頸椎病的多中心臨床研究[J]中醫(yī)正骨，2018，30（5）：1-5.

[14]黃炎洪，王仁燦，潘偉江，等.牽引下脊柱短杠桿微調治療神經根型頸椎病53例[J].江西中醫(yī)藥，2010，41（3）：50-51

[15]陳定法，盧偉達，劉菲，等采用脊柱微調主體療法治療椎動脈型頸椎病的臨床療效評價[J]中國民康醫(yī)學，2014，26（21）：62-63

[16]劉志安，戈才華，曾憲輝，等.脊柱微調手法配合穴位注射治療椎動脈型頸椎病的臨床研究[J]中華中醫(yī)藥學刊，2015，33（7）：1762-1764.

[17]徐劍峰，彭伍四，崔立強椎動脈型頸椎病采用脊柱微調主體療法的預期評價[J]中醫(yī)臨床研究，2014，6（5）：126-128.

[18]陳進沖，羅演錚，楊國棠“脊柱微調”手法治療枕寰樞關節(jié)紊亂所致交感型頸椎病的臨床觀察[C].北京：中華中醫(yī)藥學會，2012：132-136.

[19]徐靈聰.短杠桿微調法為主治療脊髓型頸椎病[J].浙江中醫(yī)雜志，2006，41（2）：88.

[20]李正祥.脊柱微調手法治療神經根型頸椎病137例[J].山東中醫(yī)雜志，2010，29（6）：392-393.

[21]陳家升.脊柱短杠桿微調手法治療頸椎病180例[J]按摩與導引，2008，24（12）：26-27

[22]王新軍，耿直.從脊柱生物力學角度探討應用頸椎調整手法的利與弊[J].中華中醫(yī)藥雜志，2008，23（8）：697-699.