魏會霞，王賢裕

(十堰市太和醫(yī)院、湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，十堰 442000)

腹股溝疝是老年患者常見疾病之一，若不及時(shí)治療，易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥：如腸壞死、急性化膿性腹膜炎、感染性休克等。手術(shù)治療是腹股溝疝唯一可靠的治療方法。近期開展的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，相對于傳統(tǒng)開腹腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)不僅可以診斷是否是雙側(cè)疝，可同時(shí)對無癥狀的潛在疝進(jìn)行修補(bǔ)，而且創(chuàng)傷小，復(fù)發(fā)率低，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。然而腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后仍存在不可忽視的疼痛，影響患者術(shù)后恢復(fù)及滿意度，延長住院時(shí)間[1-4]。豎脊肌平面(erector spinae plane，ESP)神經(jīng)阻滯伴是目前一種新穎的技術(shù)，2016年開始成功地用于嚴(yán)重神經(jīng)病理性疼痛和急性術(shù)后疼痛方法，即將局麻藥注到豎脊肌筋膜深面平面的一種區(qū)域神經(jīng)阻滯，從而阻斷走行在其深面的神經(jīng)支配，阻斷切口部位疼痛，根據(jù)選擇的平面不同而滿足不同的手術(shù)[5-6]。筆者選擇第7胸椎水平豎脊肌平面神經(jīng)阻滯，觀察連續(xù)與間斷給予0.25%布比卡因的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，為進(jìn)一步改善臨床操作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇本院2017年8月1日—11月1日擇期在全身麻醉下行腹腔鏡下雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者90例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡、性別不限。腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹股溝區(qū)墜脹感、伴以該區(qū)時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的腫塊。排除術(shù)前控制不佳的糖尿病及高血壓、精神異常、乙醇及藥物濫用、穿刺部位破損及感染、凝血功能異常、嚴(yán)重消瘦、不能正常配合視覺模擬評分(visual analgesia score，VAS)、嚴(yán)重心肺功能異常等重要器官功能障礙患者。不論術(shù)前診斷雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)還是術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹股溝疝需行雙側(cè)疝修補(bǔ)患者均可納入。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組(治療1組、治療2組及對照組)，每組30例。本研究獲得十堰市太和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并取得受試患者知情同意并簽字。

1.2治療方法 3組患者術(shù)前均常規(guī)禁食8 h、禁飲4 h，所有患者均不使用術(shù)前藥物，患者入室后常規(guī)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，維持手術(shù)室溫度22～25 ℃。并且以8～10 mL·kg-1·h-1速度滴注復(fù)方電解質(zhì)注射液。3組患者常規(guī)麻醉誘導(dǎo)、維持，手術(shù)結(jié)束前30 min給予地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080329)5 mg預(yù)防術(shù)后疼痛，托烷司瓊(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20051696)5 mg預(yù)防術(shù)后惡心。術(shù)后均安裝患者控制的靜脈鎮(zhèn)痛泵，泵注速度2 mL·h-1，追加一次劑量0.8 mL，極限量10 mL·h-1。鎮(zhèn)痛泵的配置方案：舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054172)200 μg加入0.9%氯化鈉注射液200 mL，由患者自控鎮(zhèn)痛。治療1組和治療2組患者手術(shù)結(jié)束后在超聲引導(dǎo)下行第7胸椎水平豎脊肌平面神經(jīng)阻滯，采用高頻線性探頭，平面內(nèi)技術(shù)引導(dǎo)穿刺，確定位置后置入導(dǎo)管給予0.25%布比卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20020570)20 mL，觀察藥物擴(kuò)散滿意，固定導(dǎo)管。治療1組導(dǎo)管連接電子鎮(zhèn)痛泵，每側(cè)泵入0.25%布比卡因注射液2 mL·h-1；治療2組導(dǎo)管連接電子鎮(zhèn)痛泵，每側(cè)每8 h快進(jìn)0.25%布比卡因注射液16 mL； 對照組不做任何操作。手術(shù)結(jié)束后，治療1組和治療2組患者未蘇醒前，由同一個(gè)、操作熟練的麻醉醫(yī)生洗手，穿無菌手術(shù)衣，戴手套，采用便攜式二維超聲儀，頻率為6～12 MHz的線性探頭。超聲與脊柱垂直從第7頸椎棘突水平開始向下數(shù)到第7胸椎棘突水平，由正中向左側(cè)滑動可成像橫突及其表面豎脊肌，將超聲探頭旋轉(zhuǎn)90。采用平面內(nèi)技術(shù)，在超聲引導(dǎo)下在豎脊肌筋膜深面置入24 G套管針，注射0.9%氯化鈉注射液3～5 mL，觀察到豎脊肌漂浮無腫脹，采用“水分離技術(shù)”確定套管針在豎脊肌筋膜深面，退出針芯，固定套管針，注射0.2%布比卡因注射液20 mL，觀察藥物擴(kuò)散滿意，連接電子鎮(zhèn)痛泵；右側(cè)采用同樣的方法留著導(dǎo)管，連接電子鎮(zhèn)痛泵；對照組患者不做任何操作。

1.3檢測指標(biāo) 記錄3組患者術(shù)后即刻(t0)、術(shù)后2 h(t1)、術(shù)后4 h(t2)、術(shù)后6 h(t3)、術(shù)后8 h(t4)、術(shù)后16 h(t5)、術(shù)后24 h(t6)VAS評分、舒適度評分(bruggrmann comfort scale，BCS)及術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物的消耗量。觀察患者術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率(如：變態(tài)反應(yīng)、低血壓、高血壓、心律失常、局麻藥中毒、穿刺部位的感染、血腫、內(nèi)臟損傷)。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用VAS、BCS評分評估患者疼痛。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0為無痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～9為重度疼痛；10為最劇烈疼痛。BCS評分標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)疼痛：0級；安靜無痛深呼吸或咳嗽及轉(zhuǎn)動體位時(shí)疼痛：1級；平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽及轉(zhuǎn)動體位時(shí)輕微疼痛：2級；深呼吸也無痛：3級；咳嗽時(shí)也無痛：4級。皮膚出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)、蕁麻疹為發(fā)生過敏，血壓低于基礎(chǔ)值的20%為發(fā)生低血壓，術(shù)中血壓高于基礎(chǔ)值的30%為發(fā)生高血壓。

2 結(jié)果

2.1臨床資料結(jié)果 3組患者均完成臨床試驗(yàn)，操作順利，藥物擴(kuò)散滿意。3組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表13組患者臨床資料比較

組別年齡/歲體質(zhì)量/kg對照組70.34±4.9960.53±4.30治療1組70.89±5.0160.77±4.28治療2組70.35±5.1360.46±4.35

2.23組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS、BCS比較 治療1組患者與治療2組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療1組患者與治療2組患者不同時(shí)間點(diǎn)BCS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.33組患者術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛類藥物用量比較 治療1組與治療2組患者術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛類藥物用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

2.4不良反應(yīng)情況 3組患者24 h內(nèi)未見變態(tài)反應(yīng)、低血壓、高血壓、心律失常、局麻藥中毒、穿刺部位的感染、血腫、內(nèi)臟損傷等不良反應(yīng)。

3 討論

腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是外科常見手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，目前我院腹股溝疝90%患者采用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間相對短，但仍有80%的患者需要術(shù)后鎮(zhèn)痛處理[1-4]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，提高患者滿意度，減少患者應(yīng)激反應(yīng)，減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量，為患者圍術(shù)期保駕護(hù)航。目前臨床上術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法有靜脈藥物、硬膜外給藥及區(qū)域神經(jīng)阻滯。臨床上廣泛應(yīng)用的靜脈藥物如：非甾體類藥物、阿片類藥物、部分阿片類藥物等，雖然達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，但也帶來不良反應(yīng)及安全隱患[7-10]。阿片類藥如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等主要是通過激動μ受體而發(fā)揮作用，鎮(zhèn)痛療效滿意，但鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，易產(chǎn)生不同程度的呼吸、循環(huán)抑制及術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[11-15]。硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切但是操作復(fù)雜，并發(fā)癥多，藥物濃度選擇不當(dāng)影響患者下肢肌力及排尿功能，影響早期下地活動，不利于患者早期康復(fù)[16]。腹部皮膚、肌肉和壁腹膜的感覺神經(jīng)支配主要來自T7-L1神經(jīng)前支。這些神經(jīng)經(jīng)過豎脊肌筋膜深面到達(dá)腹壁前側(cè)。RAFI等[17]最早提出在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層，注射局麻藥進(jìn)行腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)神經(jīng)阻滯，這是TAP首次提出并應(yīng)用于下腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛區(qū)域神經(jīng)阻滯，為術(shù)后復(fù)合鎮(zhèn)痛帶來了新的研究領(lǐng)域。然而這項(xiàng)技術(shù)真正的廣泛使用，是超聲這項(xiàng)可視化技術(shù)在麻醉領(lǐng)域普及以后。HEBBARD等[18]首次提出超聲引導(dǎo)下肋弓下腹橫肌平面神經(jīng)阻滯。將超聲探頭置于前側(cè)腹壁。在此超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯的啟發(fā)下，F(xiàn)ORERO等[5-6]設(shè)想在超聲的引導(dǎo)下將局麻藥物注射到豎脊肌筋膜深面是否可以阻斷其深面的神經(jīng)，從而為術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛呢？在新鮮尸體上，在超聲引導(dǎo)下，將帶有碘造影劑的局面藥注射到第7胸椎水平豎脊肌筋膜深面，30 min后做CT觀察藥物的擴(kuò)散，可以清晰地看到藥物延豎脊肌向頭側(cè)和尾側(cè)擴(kuò)散，與臨床上神經(jīng)阻滯的平面相吻合，此項(xiàng)研究為豎脊肌平面在臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛拉開序幕。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面神經(jīng)阻滯操作簡單，成功率高，可以清楚地觀察到藥物擴(kuò)散情況。本研究中神經(jīng)阻滯由同一個(gè)麻醉醫(yī)生操作完成，操作技術(shù)熟練，藥物擴(kuò)散滿意。本研究治療2組8 h追加一次藥物，是因?yàn)橛袌?bào)道0.25%布比卡因外周區(qū)域阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間為8 h[19-20]。本研究中治療1組與治療2組均起到了良好的鎮(zhèn)痛，這與既往0.25%布比卡因外周區(qū)域阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間為8 h研究相符合。從人文倫理學(xué)考慮本研究沒有限制患者使用術(shù)后鎮(zhèn)痛類藥物，只記錄需求鎮(zhèn)痛藥物的用量；本研究對照組未采取0.9%氯化鈉注射液作為對照，而是未做任何處理。筆者只觀察術(shù)后24 h內(nèi)的情況，未收集麻醉、手術(shù)時(shí)間及麻醉中用藥的不同，未進(jìn)一步收集術(shù)后24 h后的不良反應(yīng)。未發(fā)現(xiàn)持續(xù)與間斷0.25%布比卡因注射液豎脊肌平面神經(jīng)阻滯之間差別。在今后的研究中可以加大樣本量延長追蹤時(shí)間，進(jìn)一步分析研究。

表23組患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS、BCS的比較

組別與時(shí)間VASBCS對照組 t0 6.34±1.230.66±0.40 t1 7.15±1.600.62±0.43 t2 6.30±1.470.57±0.54 t3 6.60±1.460.43±0.50 t4 6.47±1.491.05±0.30 t5 6.41±1.071.43±0.34 t6 5.53±1.141.44±0.45 治療1組 t0 0?13.70±0.41?1 t1 0?13.82±0.40?1 t2 0?13.80±0.43?1 t3 0?13.65±0.43?1 t4 0?13.73±0.53?1 t5 0?13.65±0.43?1 t6 0?13.73±0.41?1治療2組 t0 0?13.72±0.43?1 t1 0?13.81±0.44?1 t2 0?13.91±0.28?1 t3 0?13.70±0.45?1 t4 0?13.72±0.36?1 t5 0?13.76±0.45?1 t6 0?13.80±0.31?1

與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，*1P<0.05

Compared with control group at the same time group，*1P<0.05

表33組患者術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛類藥物用量比較

組別24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛類藥物用量/μg 對照組159.00±7.32 治療1組60.45±4.32?1 治療2組60.24±4.28?1

與對照組比較，t=12.671，10.671，*1P<0.01

Compared with control group，t=12.671，10.671，*1P<0.01

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的豎脊肌平面神經(jīng)阻滯定位準(zhǔn)確，操作簡單，成功率高，未見明顯的不良反應(yīng)。連續(xù)與間斷0.25%布比卡因注射液豎脊肌平面神經(jīng)阻滯，均能對腹腔鏡下雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，降低術(shù)后鎮(zhèn)痛類藥物的使用。