劉玉華 吳永濤 李 剛 王 棟 楊 明 金 燦 范祥明 程 沛 劉迎龍 蘇俊武

治療室間隔缺損（ventricular septal defects，VSD）的方法主要為經(jīng)胸部正中切口入路行體外循環(huán)下心內(nèi)直視修補。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展和先心病手術技術成熟，經(jīng)右外側小切口入路創(chuàng)傷小、恢復快以及隱蔽、美觀的效果得到廣泛開展，但出于手術安全考慮，低齡、體質(zhì)量輕患兒右外側切口應用較少，本文旨在比較3個月以下嬰兒右外側小切口與正中切口VSD修補術的結果，探討3個月以下嬰兒切口入路的選擇策略。

資料與方法

1.臨床資料 選取2016年1月至2018年1月，3個月以下嬰兒68例，年齡平均68（27～90）d，體質(zhì)量平均4.87（3.5～7.2）kg。經(jīng)右外側小切口VSD修補組28例，其中男性14例，女性14例，VSD類型包含：膜周部23例，干下型5例，合并房間隔缺損7例，卵圓孔未閉6例，動脈導管未閉2例；經(jīng)正中切口VSD修補組40例，其中男性27例，女性13例，VSD類型包含：膜周部34例，干下型3例，嵴內(nèi)型3例，合并房間隔缺損5例，卵圓孔未閉3例，動脈導管未閉1例。所有患兒均完善超聲心動圖、心電圖、胸片等檢查，診斷明確，術式均采用補片修補術，且合并畸形一并矯治。

2.手術方法 正中切口組采取仰臥位，常規(guī)正中開胸入路。右外側小切口：患兒左側臥位，左腋下骨棉墊高6～8cm，右手抱頭，以右側腋后線與第三肋間交點至腋前線第六肋間交點做弧形的切口，經(jīng)第四肋間入胸，沿膈神經(jīng)前2cm縱行切開心包，上、下至主動脈、下腔靜脈近心包反折處，懸吊心包后，常規(guī)體外循環(huán)下補片修補VSD。

3.統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 24軟件處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.兩組患兒手術均獲成功，無圍術期死亡、低心排、惡性心律失常、延遲恢復、VSD再手術、完全房室傳導阻滯以及腦血管事件。兩組結果比較見表1。其中主動脈阻斷時間（P=0.260）、體外循環(huán)時間（P=0.324）兩組無明顯差異；右外側小切口組在呼吸機使用時間、引流量、ICU住院時間、術后住院時間明顯低于正中切口組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。

2.術后常規(guī)3～6個月隨訪，超聲心動未見異常。

討 論

自1956年第一例VSD修補術開始，歷經(jīng)半個多世紀的發(fā)展，從最開始的傳統(tǒng)正中開胸到后來的經(jīng)右胸前外側切口、右外側小切口、胸腔鏡輔助VSD修補術，以及機器人微創(chuàng)VSD修補。在手術安全性得到保障的前提下，人們對術后美容效果的要求不斷提高，右外側小切口即能達到正中切口相同的手術效果，又有微創(chuàng)隱蔽的特點，因此右外側小切口逐漸在簡單先天性心臟病治療中廣泛應用[1-2]。

表1 兩組患者手術數(shù)據(jù)比較（±s）

表1 兩組患者手術數(shù)據(jù)比較（±s）

項目 右外側小切口（n=28）正中切口（n=40） P值主動脈阻斷時間/min 32.82±7.18 36.15±16.40 0.260體外循環(huán)時間/min 62.89±14.15 68.42±26.96 0.324呼吸機使用時間/h 46.59±22.58 63.40±34.99 0.019引流量/mL 100.71±32.20 118.50±37.94 ＜0.001 ICU住院時間/d 4.96±1.97 7.35±4.81 0.007術后住院時間/d 8.79±2.12 11.23±5.72 ＜0.001

在整個生長發(fā)育期，兒童的生長過程都是連續(xù)不斷進行的。一般情況下年齡越小生長越快，出生后以最初6個月生長最快，尤其是前3個月[3]。VSD缺損較大造成分流量大，易發(fā)生充血性心力衰竭，表現(xiàn)為呼吸急促、喂養(yǎng)困難、反復上呼吸道感染、生長發(fā)育遲緩，建議盡早進行手術糾治[4]。正中切口入路，經(jīng)前正中鋸開胸骨，懸吊心包后直接暴露心臟，劈胸骨造成胸骨骨髓腔出血，失血量多、術后縱隔引流多，胸腺受損，體內(nèi)永久遺留胸骨固定鋼絲，正中劈開胸骨破壞了胸廓的骨性支架結構，小兒手術后雞胸發(fā)生率高[5]，影響美觀。以及切口較大，胸骨愈合較慢，切口、胸骨感染風險大大增加，部分患者術后需要二次手術取出斷裂鋼絲。右外側小切口在先天性心臟病中的應用已經(jīng)有多年的歷史，既往的研究認為右外側小切口最佳手術年齡為2～5歲[6-7]，右外側小切口可能是更好的選擇，原因如下：①右側切口能更好的暴露主動脈與右心房，操作更容易，特別對于心臟增大的患者，操作比正中切口更方便；②切口位于右側腋下，切口小，瘢痕隱蔽，避免了前胸切口瘢痕，大大提高術后遠期生活質(zhì)量，避免了手術對患者產(chǎn)生永久性精神創(chuàng)傷；③從第四肋間進胸，避免了胸骨鋸開后的骨髓滲血，出血量很小。不用鋼絲固定，避免了鋼絲殘留，也保證了胸廓的完整性，無術后雞胸的發(fā)生[8]。本中心結果：＜3個月嬰兒（27～90 d），經(jīng)右外側小切口入路在呼吸機使用時間、引流量、ICU住院時間、術后住院時間方面明顯低于正中切口入路。說明3個月以下患兒經(jīng)右側小切口入路創(chuàng)傷小、恢復時間短，手術切口更隱蔽、美觀。

右外側小切口VSD修補對于合并房間隔缺損、卵圓孔未閉，容易處理。合并心臟左側畸形（如PDA）會給該入路手術帶來一定的困難，術中需適當擴大切口。本組28例右外側小切口VSD修補，其中合并PDA 2例，處理滿意，術后良好。

當然右外側小切口VSD修補還有許多的注意事項：①患兒體位擺放及入胸位置對術野顯露很關鍵。低年齡、低體質(zhì)量患兒暴露有限，需將患兒左腋下墊高6～8 cm左右，否則心臟位置過深，操作困難。最好經(jīng)第4肋間進胸。肋間過低主動脈位置較深，插管困難；過高則下腔靜脈及心內(nèi)畸形顯露稍差，不利于手術操作。盡量避免撐開肋間時撕裂肋間肌，防止肋間出血。②充分保護肺組織。右側開胸，增加術中對肺的摩擦、挫傷[9]，和肺部血痰等并發(fā)癥可能性[10]，不利于體外循環(huán)的建立以及手術的操作。為了減少肺組織的損傷，術中需用紗布將肺組織與術野分開，以減少手術過程中對肺的摩擦和挫傷，既往研究表明[11]，在術中肺組織保護得當?shù)那疤嵯拢彝鈧刃∏锌谂c正中切口比較不會增加肺損傷的程度。③術中注意膈神經(jīng)的保護。必須沿膈神經(jīng)前2cm左右縱行切開心包，上至主動脈與心包反折，下至下腔靜脈與心包反折。合理懸吊心包，達到充分的暴露[5]。④年齡小切口相對較小，可適當擴大切口。

通過對我中心3個月以下VSD患兒經(jīng)右外側小切口與正中切口的療效分析，我們發(fā)現(xiàn)在3個月以下患兒中經(jīng)右外側小切口修補術VSD可以達到正中切口相同的手術效果，右外側小切口在術后恢復上優(yōu)勢更明顯，患兒術后呼吸機使用時間更短，引流量明顯減少，大大縮短了ICU和術后住院時間，遠期有完整的胸廓和更好的美容效果。因此，3個月以下嬰兒VSD可以優(yōu)先選擇右外側小切口。