宋麗麗 林云華
膀胱腫瘤是繼前列腺癌、肺癌、直腸癌之后的最常發(fā)腫瘤,以移行上皮癌最為常見,約占膀胱腫瘤的90%以上[1]。膀胱腫瘤早期復(fù)發(fā)的最重要原因多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于腫瘤細(xì)胞在切口部位的種植而引起。對(duì)于非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤,目前臨床上常采用保留膀胱的姑息性手術(shù)治療,術(shù)后進(jìn)行規(guī)律的膀胱灌注化療以預(yù)防膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)。而臨床上膀胱灌注化療后并發(fā)癥的發(fā)生率較高,約有25%的患者出現(xiàn)不同程度的尿路刺激征及肉眼血尿,而急迫性尿失禁的發(fā)生率高達(dá)10%[2]。為降低灌注化療后的并發(fā)癥的發(fā)生率,我科對(duì)膀胱灌注化療患者的灌注方法進(jìn)行改進(jìn),現(xiàn)報(bào)告如下。
1.一般資料 收集我院2015年1月至2017年6月,初次行膀胱灌注化療治療的患者86例。隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組各43例,對(duì)照組中男性39例,女性4例,年齡22~76歲,平均49歲。觀 察組中男性41例,女性2例,年齡26~81歲,平均53.5歲。兩組患者均由固定的護(hù)士負(fù)責(zé)治療,灌注用藥均為吡柔比星30 mg加注射用水30 mL。
2.方法 兩組均嚴(yán)格按無(wú)菌操作,常規(guī)消毒尿道口。對(duì)照組常規(guī)使用石蠟油潤(rùn)滑F(xiàn)16號(hào)尿管,置管成功后緩慢注入藥物溶液,然后再注入10 mL空氣,拔除尿管,分別變換四個(gè)體位,30 min后經(jīng)尿道排空藥物。觀察組選用1%利多卡因凝膠作為潤(rùn)滑劑,首先用凝膠涂抹尿道外口,然后將凝膠全部擠入尿道,3 min后插人F16號(hào)尿管,同法注入藥物,夾閉尿管并保留,分別變換四個(gè)體位,30 min后經(jīng)尿管排空藥物(若患者無(wú)法耐受30min時(shí)長(zhǎng),則有急迫尿意后開放尿管),再次夾閉尿管,待有尿意后開放尿管,排空膀胱后拔除拔管。
記錄兩組置管成功情況及灌注后患者的反應(yīng),并做滿意度調(diào)查,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
3.護(hù)理干預(yù) (1)心理護(hù)理:向患者講解灌注化療的目的和意義,以及治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和應(yīng)對(duì)措施,將灌注化療知識(shí)制成小卡片,發(fā)給需進(jìn)行治療的患者,讓家屬配合做好疏導(dǎo)工作,以緩解患者的焦慮、恐懼及緊張情緒,增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心,配合治療。對(duì)患者多關(guān)心體貼,耐心聽其主訴,保持良好護(hù)患關(guān)系。
(2)灌注前護(hù)理:灌注前囑患者禁水4 h,排空膀胱,充分潤(rùn)滑尿道后插管,置管動(dòng)作要輕柔,確保尿管在膀胱內(nèi)方可固定尿管。環(huán)境以20~25℃為宜,灌注在專用的門診治療室內(nèi)進(jìn)行。
(3)灌注時(shí)護(hù)理:灌注時(shí)注意注射器與尿管銜接處要嚴(yán)密,過(guò)程中囑患者深呼吸,并注重患者的主觀感受,注人藥物后,再注人10 mL氣體,以免藥液殘留在尿管內(nèi),保持膀胱內(nèi)藥液的有效濃度。
(4)灌注后護(hù)理:灌注后夾緊尿管末端,每7~8 min變換體位一次(左側(cè)位、右側(cè)位、仰臥位、俯臥位),使藥液在膀胱內(nèi)均勻分布,30 min后經(jīng)尿管排空膀胱,再次夾閉尿管,囑患者多飲水,待患者有尿意后開放尿管,二次排空膀胱后拔除尿管。
4.飲食指導(dǎo) 平時(shí)給與高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食,增加營(yíng)養(yǎng);灌注后囑患者避免刺激性飲食,多食蔬菜水果,多飲水。
5.復(fù)查指導(dǎo) 定期灌注,記錄每次灌注完的反應(yīng)情況。定期復(fù)查,盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。每3個(gè)月復(fù)查血、尿常規(guī)及生化,泌尿系超聲,膀胱鏡檢查等;2年內(nèi)未復(fù)發(fā)改為每6個(gè)月復(fù)查以上項(xiàng)目。
6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(率)表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.一次性置管成功率 觀察組與對(duì)照組一次性置管成功率見表1,兩組成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.藥物在膀胱內(nèi)保留時(shí)間及不良反應(yīng) 觀察組膀胱灌注藥物保留時(shí)間為23~30 min,平均時(shí)間為(28.5±3.2)min;對(duì)照組患者膀胱灌注藥物保留時(shí)間為20~30 min,平均時(shí)間為(25.3±2.7)min,兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組與對(duì)照組的膀胱刺激征發(fā)生率、提前結(jié)束治療的發(fā)生率、肉眼血尿發(fā)生率,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。
3.治療后滿意度調(diào)查結(jié)果 觀察組對(duì)灌注治療效果滿意,治療配合;而對(duì)照組部分患者對(duì)今后導(dǎo)尿及灌注后可能出現(xiàn)的尿頻尿急尿痛等并發(fā)癥,表現(xiàn)為焦慮、緊張心理,配合被動(dòng)等。兩組滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。
表1 觀察組與對(duì)照組治療效果對(duì)比[±s,n(%)]
表1 觀察組與對(duì)照組治療效果對(duì)比[±s,n(%)]
項(xiàng)目 觀察組(n=43)對(duì)照組(n=43) P值一次性置管成功 42(97.7) 39(90.1) 0.03藥物保留平均時(shí)間/min 28.5±3.2 25.3±2.7 0.04膀胱刺激征 6(14.0) 10(23.3) 0.01提前結(jié)束治療 2(4.7) 4(9.3) 0.01肉眼血尿發(fā)生 0 3(7.0) 0.01患者滿意度 42(97.7) 38(88.3) 0.03
傳統(tǒng)導(dǎo)尿方法使用的石蠟油僅有潤(rùn)滑尿管及尿道的作用,置管操作時(shí)導(dǎo)尿管刺激尿道粘膜可引起疼痛,尿道括約肌緊張,導(dǎo)致置管困難[3]。而改進(jìn)方法中使用的利多卡因凝膠,它的主要成分是鹽酸利多卡因及潤(rùn)滑劑,能較好的附著于粘膜和尿管表面,起到潤(rùn)滑和止痛作用,對(duì)尿道粘膜表面麻醉作用強(qiáng),起效快,能可逆性地阻止神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)生和傳導(dǎo)[4],大大減少了置管的不適感,提高了置管的成功率。
膀胱刺激征是膀胱灌注化療藥物后最常見的并發(fā)癥,表 現(xiàn)為灌注后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛,嚴(yán)重者可出現(xiàn)急迫性尿失禁[5]。其發(fā)生機(jī)制為化療藥物透過(guò)膀胱粘膜下層血管進(jìn)入血液并刺激該處感覺神經(jīng)所致[6]。我們通過(guò)灌注后第2次排尿后拔除尿管,既可以減少化療藥物在膀胱內(nèi)的殘留濃度,也能減輕藥物對(duì)尿道粘膜的二次損害,明顯減輕了患者的藥物不良反應(yīng),其并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低,患者滿意度也明顯提高。該方法值得在臨床上給予推廣。