宋麗麗 林云華

膀胱腫瘤是繼前列腺癌、肺癌、直腸癌之后的最常發(fā)腫瘤，以移行上皮癌最為常見(jiàn)，約占膀胱腫瘤的90%以上[1]。膀胱腫瘤早期復(fù)發(fā)的最重要原因多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于腫瘤細(xì)胞在切口部位的種植而引起。對(duì)于非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤，目前臨床上常采用保留膀胱的姑息性手術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行規(guī)律的膀胱灌注化療以預(yù)防膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)。而臨床上膀胱灌注化療后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，約有25%的患者出現(xiàn)不同程度的尿路刺激征及肉眼血尿，而急迫性尿失禁的發(fā)生率高達(dá)10%[2]。為降低灌注化療后的并發(fā)癥的發(fā)生率，我科對(duì)膀胱灌注化療患者的灌注方法進(jìn)行改進(jìn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 收集我院2015年1月至2017年6月，初次行膀胱灌注化療治療的患者86例。隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組各43例，對(duì)照組中男性39例，女性4例，年齡22～76歲，平均49歲。觀 察組中男性41例，女性2例，年齡26～81歲，平均53.5歲。兩組患者均由固定的護(hù)士負(fù)責(zé)治療，灌注用藥均為吡柔比星30 mg加注射用水30 mL。

2.方法 兩組均嚴(yán)格按無(wú)菌操作，常規(guī)消毒尿道口。對(duì)照組常規(guī)使用石蠟油潤(rùn)滑F(xiàn)16號(hào)尿管，置管成功后緩慢注入藥物溶液，然后再注入10 mL空氣，拔除尿管，分別變換四個(gè)體位，30 min后經(jīng)尿道排空藥物。觀察組選用1%利多卡因凝膠作為潤(rùn)滑劑，首先用凝膠涂抹尿道外口，然后將凝膠全部擠入尿道，3 min后插人F16號(hào)尿管，同法注入藥物，夾閉尿管并保留，分別變換四個(gè)體位，30 min后經(jīng)尿管排空藥物（若患者無(wú)法耐受30min時(shí)長(zhǎng)，則有急迫尿意后開(kāi)放尿管），再次夾閉尿管，待有尿意后開(kāi)放尿管，排空膀胱后拔除拔管。

記錄兩組置管成功情況及灌注后患者的反應(yīng)，并做滿意度調(diào)查，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3.護(hù)理干預(yù) （1）心理護(hù)理：向患者講解灌注化療的目的和意義，以及治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和應(yīng)對(duì)措施，將灌注化療知識(shí)制成小卡片，發(fā)給需進(jìn)行治療的患者，讓家屬配合做好疏導(dǎo)工作，以緩解患者的焦慮、恐懼及緊張情緒，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。對(duì)患者多關(guān)心體貼，耐心聽(tīng)其主訴，保持良好護(hù)患關(guān)系。

（2）灌注前護(hù)理：灌注前囑患者禁水4 h，排空膀胱，充分潤(rùn)滑尿道后插管，置管動(dòng)作要輕柔，確保尿管在膀胱內(nèi)方可固定尿管。環(huán)境以20～25℃為宜，灌注在專用的門診治療室內(nèi)進(jìn)行。

（3）灌注時(shí)護(hù)理：灌注時(shí)注意注射器與尿管銜接處要嚴(yán)密，過(guò)程中囑患者深呼吸，并注重患者的主觀感受，注人藥物后，再注人10 mL氣體，以免藥液殘留在尿管內(nèi)，保持膀胱內(nèi)藥液的有效濃度。

（4）灌注后護(hù)理：灌注后夾緊尿管末端，每7～8 min變換體位一次（左側(cè)位、右側(cè)位、仰臥位、俯臥位），使藥液在膀胱內(nèi)均勻分布，30 min后經(jīng)尿管排空膀胱，再次夾閉尿管，囑患者多飲水，待患者有尿意后開(kāi)放尿管，二次排空膀胱后拔除尿管。

4.飲食指導(dǎo) 平時(shí)給與高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，增加營(yíng)養(yǎng)；灌注后囑患者避免刺激性飲食，多食蔬菜水果，多飲水。

5.復(fù)查指導(dǎo) 定期灌注，記錄每次灌注完的反應(yīng)情況。定期復(fù)查，盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。每3個(gè)月復(fù)查血、尿常規(guī)及生化，泌尿系超聲，膀胱鏡檢查等；2年內(nèi)未復(fù)發(fā)改為每6個(gè)月復(fù)查以上項(xiàng)目。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一次性置管成功率 觀察組與對(duì)照組一次性置管成功率見(jiàn)表1，兩組成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.藥物在膀胱內(nèi)保留時(shí)間及不良反應(yīng) 觀察組膀胱灌注藥物保留時(shí)間為23～30 min，平均時(shí)間為（28.5±3.2）min；對(duì)照組患者膀胱灌注藥物保留時(shí)間為20～30 min，平均時(shí)間為（25.3±2.7）min，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組與對(duì)照組的膀胱刺激征發(fā)生率、提前結(jié)束治療的發(fā)生率、肉眼血尿發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

3.治療后滿意度調(diào)查結(jié)果 觀察組對(duì)灌注治療效果滿意，治療配合；而對(duì)照組部分患者對(duì)今后導(dǎo)尿及灌注后可能出現(xiàn)的尿頻尿急尿痛等并發(fā)癥，表現(xiàn)為焦慮、緊張心理，配合被動(dòng)等。兩組滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 觀察組與對(duì)照組治療效果對(duì)比[±s，n（%）]

表1 觀察組與對(duì)照組治療效果對(duì)比[±s，n（%）]

項(xiàng)目 觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43） P值一次性置管成功 42（97.7） 39（90.1） 0.03藥物保留平均時(shí)間/min 28.5±3.2 25.3±2.7 0.04膀胱刺激征 6（14.0） 10（23.3） 0.01提前結(jié)束治療 2（4.7） 4（9.3） 0.01肉眼血尿發(fā)生 0 3（7.0） 0.01患者滿意度 42（97.7） 38（88.3） 0.03

討 論

傳統(tǒng)導(dǎo)尿方法使用的石蠟油僅有潤(rùn)滑尿管及尿道的作用，置管操作時(shí)導(dǎo)尿管刺激尿道粘膜可引起疼痛，尿道括約肌緊張，導(dǎo)致置管困難[3]。而改進(jìn)方法中使用的利多卡因凝膠，它的主要成分是鹽酸利多卡因及潤(rùn)滑劑，能較好的附著于粘膜和尿管表面，起到潤(rùn)滑和止痛作用，對(duì)尿道粘膜表面麻醉作用強(qiáng)，起效快，能可逆性地阻止神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)生和傳導(dǎo)[4]，大大減少了置管的不適感，提高了置管的成功率。

膀胱刺激征是膀胱灌注化療藥物后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，表 現(xiàn)為灌注后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急迫性尿失禁[5]。其發(fā)生機(jī)制為化療藥物透過(guò)膀胱粘膜下層血管進(jìn)入血液并刺激該處感覺(jué)神經(jīng)所致[6]。我們通過(guò)灌注后第2次排尿后拔除尿管，既可以減少化療藥物在膀胱內(nèi)的殘留濃度，也能減輕藥物對(duì)尿道粘膜的二次損害，明顯減輕了患者的藥物不良反應(yīng)，其并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，患者滿意度也明顯提高。該方法值得在臨床上給予推廣。