李云婧 鄒哲華 伊雙艷 于常英

心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的嚴(yán)重階段，隨著人口老齡化趨勢加重，已成為社會和家庭的沉重負(fù)擔(dān)。盡管心力衰竭的診治已取得了令人鼓舞的進(jìn)步，但患者死亡率和再住院率卻居高不下[1]。這主要源于對患者的疾病管理并不理想。老年慢性心力衰竭患者合并癥多、社會支持差，由社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士對其實行規(guī)范化藥物治療以及自我管理尤為重要。本研究旨在探索社區(qū)管理-自我管理模式在提高老年慢性心力衰竭患者自我管理能力及改善預(yù)后方面的價值。

資料與方法

1.臨床資料 入選2014年1月至2015年12月，于秦皇島市第一醫(yī)院全科醫(yī)療科出院的慢性心力衰竭患者200例為研究對象，隨機(jī)分為對照組（100例）和管理組（100例）。將入選患者登記入冊，干預(yù)前研究者進(jìn)行基線資料收集，為患者建立個人檔案，評價其自我管理能力，患者檔案由其所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理。12個月后分別對兩組患者進(jìn)行調(diào)查，了解是否發(fā)生心血管病事件（包括死亡、心力衰竭惡化住院），同時再次評估自我管理能力、生活質(zhì)量?；颊咭话阗Y料情況（表1）本次研究在患者及家屬知情并簽訂知情同意書，同時上報醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)后方才實施。（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會心血管分會的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②紐約心功能分級（NYHA分級）Ⅱ～Ⅳ級；③年齡≥60歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙者；②合并惡性腫瘤患者；③存在語言交流障礙的患者。

2.方法 對照組不對患者進(jìn)行上述干預(yù)，出院時接受常規(guī)出院指導(dǎo)，出院后患者自行選擇治療醫(yī)院和醫(yī)師。對照組患者僅出院時接受常規(guī)出院指導(dǎo)，內(nèi)容包括低鹽低脂飲食，限制水?dāng)z入量，按時服藥，定期門診隨診，如有不適立即就診等。出院后患者自行選擇治療醫(yī)院的級別和治療醫(yī)師。

干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上實施社區(qū)門診隨診干預(yù)和自我管理干預(yù)。（1）社區(qū)門診隨診干預(yù)：根據(jù)患者長期居住地址，以就近原則，由東環(huán)路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、港城大街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、建設(shè)大街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對上述患者提供社區(qū)門診隨診。由全科醫(yī)療科專門從事心力衰竭工作的醫(yī)生對社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行專門培訓(xùn)，通過考試的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員方可進(jìn)行隨訪工作?；颊叱鲈汉?周內(nèi)開始第一次上門隨訪并敦促患者出院2周時第一次社區(qū)門診復(fù)診。病情平穩(wěn)者每月一次上門隨訪，隨訪內(nèi)容包括測量血壓、心率，及用藥指導(dǎo)。每3個月進(jìn)行一次社區(qū)門診復(fù)診，做心電圖并進(jìn)行生化檢查。病情變化或調(diào)整藥物劑量者每周一次上門隨訪，并依據(jù)病情隨時社區(qū)門診復(fù)診，必要時轉(zhuǎn)我科住院治療。如患者未按時進(jìn)行社區(qū)門診隨診，電話督促門診復(fù)診。我院專門從事心力衰竭工作的全科醫(yī)療科醫(yī)生每周1次于社區(qū)門診坐診，以《中國心力衰竭治療指南2014》[2]為指導(dǎo)，提供藥物治療調(diào)整、患者和家庭成員咨詢等。并記錄每次就診情況，更新患者個人檔案。

（2）自我管理干預(yù)：住院期間一對一當(dāng)面授課1次，并發(fā)放由營養(yǎng)學(xué)及心理學(xué)專家與專科醫(yī)生共同編寫的健康教育資料，內(nèi)容涵蓋癥狀管理、藥物治療、飲食限水、活動休息、壓力管理和尋求支持等教育模塊。出院后每月一次上門隨訪時對患者進(jìn)行自我管理培訓(xùn)，并解釋患者提出的相關(guān)問題。具體內(nèi)容包括：督促每日監(jiān)測體質(zhì)量，指導(dǎo)如何識別心力衰竭加重的癥狀，詢問藥物依從性情況，要求能說出服藥名稱及用法，指導(dǎo)如何低鹽飲食，如何限制液體攝入量，如何預(yù)防感染，如何適度運動等。

3.評價工具（1）自我管理評估：使用《歐洲心力衰竭自我護(hù)理行為量表（EHFScBS）》[3]進(jìn)行自我管理評估，該量表包括12個條目，每個條目采用1～5分5段記分法，每個問題得分相加得總分，得分越高自我管理水平越低。

（2）生活質(zhì)量評估：使用《明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷》[4]進(jìn)行生活質(zhì)量評估，該問卷共21個問題，分別涉及體力方面、情緒方面和其他方面的評估。每個問題得分0～5分，每個問題得分相加得總分，得分越高生活質(zhì)量越差。

4.統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)性分布連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（P25，P75）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（率）表示，兩組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.基線數(shù)據(jù) 人選患者200例，平均年齡76.6歲，干預(yù)組100例，對照組100例。其中對照組失訪5例（5%），干預(yù)組失訪1例（1%）。兩組患者平均年齡、性別構(gòu)成、NYHA分級、LVEF、伴發(fā)疾病、自我管理能力、生活質(zhì)量的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1～3）。

2.心血管病事件發(fā)生情況 失訪病例作為無事件患者統(tǒng)計。干預(yù)組隨訪期間因心力衰竭加重住院治療48例次，死亡3例，再住院率48%，病死率3%，聯(lián)合心血管病事件率51%；對照組隨訪期間因心力衰竭加重住院67例，死亡7例，再住院率67%，病死率7%，聯(lián)合心血管病事件率74%，干預(yù)組患者的心力衰竭加重再住院率和心血管病事件發(fā)生率顯著低于對照組（表4）。

表1 兩組患者基線情況[±s，M（QR）]

表1 兩組患者基線情況[±s，M（QR）]

項目 干預(yù)組（n=100） 對照組（n=100） t/χ2/Z P值年齡/歲 76.42±7.878 76.71±7.672 0.264 0.792女性 63 51 2.938 0.116 NYHA心功能分級 -0.385 0.902 II級 31 34 III級 44 42 IV級 25 24 LVEF% 52.00（39.25，57.00） 51.50（39.00，58.00） -0.028 0.978伴發(fā)疾病冠心病 45 42 0.183 0.669心房顫動 22 21 0.030 0.863糖尿病 24 26 0.107 0.744慢性腎功能不全 23 23 0.000 1.000自我管理能力評分 36.66±4.031 36.81±4.733 0.241 0.810生活質(zhì)量評分 30.00（20.25，45.75） 30.50（19.25，46.00） -0.060 0.952體力評分 14.50（8.00，22.00） 13.00（5.25，24.00） -0.186 0.853情緒評分 7.00（4.00，11.00） 7.00（3.00，12.00） -0.040 0.968

表2 干預(yù)前兩組患者自我管理能力[M（QR），分]

3.自我管理能力 干預(yù)前，兩組患者的EHFScBS量表總分及各條目得分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后，干預(yù)組各條目得分及總分均低于對照組，除“疲勞增加會聯(lián)系醫(yī)生/護(hù)士”和“低鹽飲食”外，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表5）。

4.生活質(zhì)量的比較 兩組患者比較干預(yù)前明尼蘇達(dá)評分總分及體力維度評分和情緒維度評分，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；隨訪結(jié)束時干預(yù)組體力、情緒評分及總分均低于對照組，其中情緒維度具有統(tǒng)計學(xué)意義（表6）。

表3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評分比較[M（QR），分]

表4 兩組患者心血管事件發(fā)生情況（例）

討 論

隨著老齡化社會的到來，對心力衰竭等慢性病進(jìn)行疾病管理越來越受到重視，2005年美國心臟學(xué)會/美國心臟病學(xué)會慢性心力衰竭指南即已指出有效的藥物治療和疾病管理可以緩解心力衰竭癥狀、改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量[5]。McAlister等[6]發(fā)現(xiàn)降低慢性心力衰竭患者心血管事件的關(guān)鍵因素，在于強(qiáng)化患者自我管理、專業(yè)人員定期隨訪和設(shè)置心力衰竭?？崎T診三個方面。目前國內(nèi)慢性心力衰竭的疾病管理還處于起步階段，本研究在借鑒國外慢性心力衰竭管理方式的基礎(chǔ)上，采用社區(qū)管理與自我管理教育相結(jié)合的方式，對出院的老年慢性心力衰竭患者進(jìn)行研究，探索適合我國國情的老年慢性心力衰竭管理模式。

表5 干預(yù)組患者干預(yù)前后自我管理能力[±s，M（QR），分]

表5 干預(yù)組患者干預(yù)前后自我管理能力[±s，M（QR），分]

項目 干預(yù)前（n=96） 干預(yù)后（n=96） t/Z P值每天稱體質(zhì)量 4（3，5） 2（1，3） -6.854 0.000呼吸急促會自我放輕松 3（2，4） 2（1，3） -5.056 0.000呼吸急促加重會聯(lián)系醫(yī)生/護(hù)士 2（1，3） 1（1，2） -5.668 0.000腿或腳比平時腫會聯(lián)系醫(yī)生/護(hù)士 3（2，4） 2（1，3） -4.407 0.000一周內(nèi)體質(zhì)量增加2kg會聯(lián)系醫(yī)生 4（2，5） 2（1，4） -5.355 0.000限制每天液體攝入量 3（2，4） 2（1，3） -4.317 0.000白天注意休息 3（2，4） 2（1，3） -3.609 0.000疲勞增加會聯(lián)系醫(yī)生/護(hù)士 3（2，3） 2（1，3） -2.685 0.007低鹽飲食 3（2，4） 2（2，4） -3.935 0.000按醫(yī)囑服藥 2（1，3.75） 2（1，3） -3.387 0.001每年注射流感疫苗 4（3，5） 3（2，4） -4.461 0.000有規(guī)律運動 3（2，4） 2（1，3） -4.194 0.000總分 36.65±3.997 28.53±4.374 19.044 0.000

表6 干預(yù)組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分[M（QR），分]

慢性心力衰竭患者的自我管理包括服藥依從性、低鹽飲食、液體量的控制、監(jiān)測心力衰竭的癥狀和體征、向醫(yī)生或護(hù)士求助、定期運動、誘因的預(yù)防等[7]。多項研究證實：提高慢性心力衰竭患者的自我管理能力可以減少慢性心力衰竭患者再住院次數(shù)并降低病死率和醫(yī)療費用，改善生活質(zhì)量[8-10]。本研究結(jié)果顯示，基線時，兩組患者的自我管理水平均較低，雖然大部分心力衰竭患者會按醫(yī)囑服藥，但對“每天稱體質(zhì)量”、“一周內(nèi)體質(zhì)量增加2kg會聯(lián)系醫(yī)生”等提示液體潴留表現(xiàn)的識別能力較差，對注射流感疫苗重視程度不足。這與以往研究結(jié)果相一致[11-12]。上述方面也成為本研究后續(xù)隨訪教育的重點。隨訪1年后，干預(yù)組患者的自我管理能力顯著提高。在EHFScBS量表的各條目中，除“疲勞增加會聯(lián)系醫(yī)生/護(hù)士”“低鹽飲食”2項得分兩組患者無差異，其他10個條目干預(yù)組患者的得分均顯著低于對照組，表明干預(yù)組患者的自我管理能力提高。而兩組患者在上述2個條目的得分雖無差異，但均處于較低水平，說明干預(yù)前患者即對上述2項有較好的依從性。由此可見，慢性心力衰竭患者的自我管理水平仍需進(jìn)一步提高，社區(qū)管理-自我管理模式對提高慢性心力衰竭患者的自我能力有效。

本研究還注重對老年慢性心力衰竭患者的社區(qū)管理。老年慢性心力衰竭患者共病發(fā)生率高、社會支持差，往往就醫(yī)困難。Davidson等[13]認(rèn)為社區(qū)管理是慢性心力衰竭管理的未來發(fā)展趨勢之一。社區(qū)管理-自我管理模式改變了傳統(tǒng)的醫(yī)生坐等患者前來就診的醫(yī)療服務(wù)模式，由專門從事心力衰竭工作的社區(qū)全科醫(yī)生、護(hù)士提供主動的定期隨訪服務(wù)，及時發(fā)現(xiàn)并解決患者的問題，保證了治療的連續(xù)性。結(jié)果顯示，該模式雖未能顯著降低病死率，但顯著降低了再住院率和聯(lián)合心血管事件率，這可能與樣本量較小有關(guān)。

慢性心力衰竭的病程是一個緩慢而進(jìn)展的過程，其治療效果，不僅在于降低病死率和再住院率，還應(yīng)注重提高患者的生活質(zhì)量[14-15]。本研究顯示，老年慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量下降明顯，疾病不僅導(dǎo)致體力下降，也使患者情緒受到影響，這與既往研究相類似[16]。活動耐力下降、日常生活能力受限、需要長期服藥、社交減少、對死亡的恐懼等多種原因使許多老年慢性心力衰竭患者存在焦慮、抑郁等不良情緒，相較于軀體共病，老年患者的精神心理共病更容易被忽視。隨訪12個月后，干預(yù)組患者生活質(zhì)量提高，尤其在情緒維度的得分有顯著改善。社區(qū)管理-自我管理模式有利于加強(qiáng)醫(yī)患之間的交流，醫(yī)護(hù)人員主動隨訪，能及時發(fā)現(xiàn)并解決患者的生理、心理問題，自我管理教育使患者對自身疾病有更多了解，發(fā)現(xiàn)惡化的早期癥狀，發(fā)揮自身能動性，使其更積極樂觀地配合治療，維持健康的心態(tài)，這些都對生活質(zhì)量的提高具有重要作用。

綜上所述，社區(qū)管理-自我管理模式能夠提高善老年慢性心力衰竭患者的自我管理能力，改善預(yù)后，對降低心血管病事件、提高生活質(zhì)量具有現(xiàn)實意義。

本研究的局限性在于是一個單中心的研究，且樣本量較小，還需要更長期的隨訪、更大樣本量的數(shù)據(jù)、更多的研究支持。