高全彩 吳紅葵 杜 恒

左旋肉堿（L-carnitine，LC）是一種廣泛存在于機體組織內(nèi)的氨基酸衍生物，其主要生理功能是將長鏈脂肪酸從線粒體膜外轉(zhuǎn)到膜內(nèi)進行脂肪酸的氧化，是能量代謝過程中不可缺少的物質(zhì)[1]。在人體中，左旋肉堿以游離肉堿（free carnitine，F(xiàn)C）和?；鈮A（acylcarnitine，AC）兩種形式存在。LC主要存在于骨骼肌和心肌，尤其是心臟含量最高[2]。與其他臟器不同，心臟氧化的底物優(yōu)先選擇脂肪酸，其能量供應(yīng)的60%～80%來自脂肪酸的β氧化[2]。因此，肉堿在心臟的能量代謝中發(fā)揮重要作用，當發(fā)生心肌缺血影響心肌代謝時容易出現(xiàn)肉堿代謝異常[3]。有關(guān)肉堿水平異常在代謝性疾病中研究較多，酰基肉堿已經(jīng)成為一個評估肥胖和2型糖尿病等慢性代謝疾病嚴重程度的有效指標[4，5]。然而，目前以肉堿作為反映冠心病患者代謝異常指標的研究極少，其臨床意義也不明確。因此，本研究擬以穩(wěn)定型心絞痛患者為研究對象，探討肉堿代謝改變對患者長期預后的影響，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.研究對象 收集2013年1月1日至2015年12月31日，在我院門診常規(guī)復查并符合條件的冠心病患者343例，男性215例，女性138例，平均年齡（61.2±12.5）歲。根據(jù)AC/FC中位數(shù)將研究對象分為低AC/FC組167例（AC/FC＜0.243）和高AC/FC組176例（AC/FC≥0.243）。

（1）納入標準：①穩(wěn)定型心絞痛患者，診斷依據(jù)參照2007年慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南[6]，主要包括臨床表現(xiàn)、心電圖、影像學證據(jù)等，病史及體格檢查：呈陣發(fā)性胸痛、胸部不適，持續(xù)數(shù)分鐘，心絞痛發(fā)作時可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，第二心音逆分裂，偶聞雙肺底啰音；心電圖：心絞痛發(fā)作時可出現(xiàn)暫時性ST段移位；冠狀動脈血管造影：可見分支或左主干狹窄＞50%；②2周內(nèi)無心絞痛發(fā)作。

（2）排除標準：①既往心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutcueocs coronary intervention，PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）病史患者；②骨骼肌肉疾病、慢性腎臟疾病、線粒體病患者；③甲狀腺功能亢進或預期壽命＜1年的惡性腫瘤等患者。本研究經(jīng)院倫理委員會批準，研究對象均知情同意。

2.方法 所有研究對象均給予阿司匹林和阿托伐他汀等藥物治療。收集研究對象的一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、病史包括高血壓、血脂異常、糖尿病?？崭?、脫鞋并身著輕裝測量體質(zhì)量和身高，計算BMI。

所有研究對象行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，應(yīng)用改良Simpson法測量LVEF，LVEF＜50%表示心臟收縮功能受損。納入研究后抽空腹靜脈血5mL，送至檢驗科應(yīng)用全自動生化分析儀檢測實驗室指標，包括TG、HDL-C、LDL-C、TG、血糖、尿酸、CRP、尿素氮和肌酐。

另取血液5 mL，2 000 r/min離心5 min，分離血漿后-70℃保存。采用循環(huán)酶法檢測總?cè)鈮A（total carnitine，TC）和FC，試劑盒購自日本旭化成株式會社，嚴格按照說明書步驟完成測量。?；鈮A=總?cè)鈮A-游離肉堿。?；鈮A與游離肉堿比值（AC/FC）為人類線粒體代謝改變的敏感篩選指標，AC/FC比值升高提示存在線粒體功能障礙[7]。

本研究進行前瞻性隨訪，連續(xù)入選2013年至2015年，在門診隨診復查的冠心病患者，并對其進行每3個月一次門診隨訪或者電話隨訪，隨訪終點事件為主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），隨訪截止日期為2018年1月1日。MACE包括心血管性死亡、非致命性心肌梗死、慢性心力衰竭和血運重建（PCI或CABG）。失訪、非心血管性死亡的數(shù)據(jù)為刪失數(shù)據(jù)。

3.統(tǒng)計學方法 使用SPSS16.0統(tǒng)計分析。連續(xù)變量用平均數(shù)±標準差表示，分類變量用絕對數(shù)和百分比表示，采用t檢驗或χ2檢驗，生存率估算應(yīng)用Kaplan-Meier法，采用Log-rank檢驗，應(yīng)用多變量Cox比例風險回歸分析MACE的獨立危險因素，均為雙側(cè)檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.組患者的基線特征比較 與低AC/FC組比較，高AC/FC組男性比例、BMI、TC、LDL-C、血糖和LVEF＜50%比例較高，而HDL-C水平較低（P＜0.05，表1）。

2.MACE的發(fā)生情況 隨訪時間為39（6～57）個月，低AC/FC組和高AC/FC組分別有5例和4例失訪，2例和2例死于其他疾?。[瘤、意外傷害等）。低AC/FC組有17例發(fā)生MACE，其中非致命性心肌梗死6例，心血管性死亡4例，慢性心力衰竭4例，血運重建3例；高AC/FC組有28例發(fā)生MACE，其中非致命性心肌梗死10例，慢性心力衰竭7例，心血管性死亡6例，血運重建5例。兩組無MACE生存曲線存在顯著差異（χ2=4.214，P=0.043，圖1）。

表1 兩組的臨床特點比較[±s，n（%）]

表1 兩組的臨床特點比較[±s，n（%）]

項目 低AC/FC組（n=167）高AC/FC組（n=176） t/χ2值 P值男性 95（56.9） 120（68.2） 4.674 0.031年齡/歲 60.8±12.7 61.6±13.3 0.569 0.570 BMI/（kg/m2） 23.2±3.0 23.9±3.1 2.123 0.034冠狀動脈造影 160（94.7） 170（95.0） 0.426 0.572當前吸煙者 55（32.9） 66（37.5） 0.782 0.376高血壓病 77（46.1） 89（50.6） 0.683 0.409 2型糖尿病 34（20.4） 47（26.7） 1.913 0.167血脂異常 62（37.1） 72（40.9） 0.515 0.473 TC/（mmol/L） 4.17±1.19 4.48±1.26 2.340 0.020 TG/（mmol/L） 2.03±1.00 2.08±0.98 0.468 0.640 LDL-C/（mmol/L） 2.45±1.06 2.80±1.19 2.871 0.004 HDL-C/（mmol/L） 1.25±0.33 1.17±0.30 2.351 0.019血糖/（mmol/L） 5.45±2.11 5.96±2.23 2.173 0.030尿酸/（mmol/L） 344.8±92.1 352.6±105.5 0.728 0.467 CRP/（mg/L） 7.9±3.6 8.3±3.9 0.986 0.325尿素氮/（mmol/L） 5.8±3.6 6.0±3.8 0.500 0.618肌酐/（μmol/L） 85.9±37.8 82.4±40.1 0.831 0.407 LVEF＜50% 15（9.0） 29（16.5） 4.305 0.038

3.AC/FC值對MACE的影響 多因素Cox回歸分析表明，男性、LDL-C升高、LVEF＜50%和高AC/FC值是影響MACE發(fā)生的危險因素（表2）。

討 論

圖1 低AC/FC組和高AC/FC組的無MACE生存曲線比較

LC是活化長鏈脂肪酸進入線粒體內(nèi)進行β氧化和三羧酸循環(huán)的唯一轉(zhuǎn)運載體。LC缺乏或代謝紊亂將嚴重影響脂肪酸代謝，與多種疾病如高脂血癥、低血糖、骨骼肌病和心臟病等的發(fā)生有關(guān)[8]。目前，反映肉堿代謝障礙的一個有效指標為AC/FC比值，是線粒體代謝改變的敏感篩選指標，其升高提示左旋肉堿不足，體內(nèi)存在能量代謝障礙[7]。本研究據(jù)此將研究對象分為兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高AC/FC組男性比例顯著高于低AC/FC組。前面一個正常人群的研究也發(fā)現(xiàn)，男性血清中游離肉毒堿及總?cè)舛緣A水平高于女性[9]，與本研究結(jié)果相似，考慮與男性體成分中肌肉含量更高有關(guān)。肉堿參與脂肪酸β氧化，肉堿水平異?？蓪е轮舅岱e累，并引起TC、TG、LDL-C等代謝異常[8]。本研究也發(fā)現(xiàn)高AC/FC組和低AC/FC組之間的血脂水平存在顯著差異，與前面研究結(jié)果一致。另外，肉堿是代謝性疾病代謝紊亂的指標之一，前面的研究發(fā)現(xiàn)肥胖或2型糖尿病患者中存在顯著的肉堿水平異常[10-11]，本研究也發(fā)現(xiàn)高AC/FC組的BMI和血糖水平均顯著高于低AC/FC組。心肌的能量供應(yīng)主要來自脂肪酸的β氧化[2]，AC/FC值升高提示線粒體能量代謝障礙，影響心肌的收縮功能，這可能是本研究中高AC/FC組心臟功能較差的原因之一。總之，兩組之間基線特征的差異提示肉堿代謝異常與眾多傳統(tǒng)心血管危險因素關(guān)系密切。

本研究對參與者進行了長時間的前瞻性隨訪，發(fā)現(xiàn)高AC/FC組的無MACE生存率顯著低于低AC/FC組，提示肉堿水平是影響心絞痛患者長期預后的一個指標。多因素分析進一步證實，AC/FC是影響MACE發(fā)生的危險因素，證實肉堿代謝指標可作為心絞痛患者心血管風險的生物標志物，獨立于傳統(tǒng)的心血管疾病危險因素。國外Kalim等[12]以透析患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)某些長鏈?；鈮A水平升高與心血管死亡風險有關(guān)，與本研究結(jié)果相似。Rizza等[13]以老年人群為研究對象，也有類似的研究結(jié)果。因此，常規(guī)篩查肉堿水平，有助于患者預后的判斷及高危患者的篩選。針對高危患者，加強隨訪和干預如改變生活方式可能對于預防MACE有一定的意義[14]。最近的一項研究表明，地中海式飲食可改變血漿?；鈮A與心血管疾病風險之間的關(guān)聯(lián)[15]。另外，已有研究表明，補充左旋肉堿能夠改善心功能、保護心肌，減少心血管事件[16]。因此，對于高AC/FC值的冠心病患者，常規(guī)給予左旋肉堿治療可能會使其額外獲益，改善預后，這需要臨床研究進一步證實。

表2 影響MACE的多因素Cox回歸分析

心肌的能量供應(yīng)主要來源于脂肪酸，而肉堿在脂肪酸的β氧化過程中發(fā)揮舉足輕重的作用。AC/FC比值升高提示FC下降或（和）AC升高。FC下降影響長鏈脂肪酸在心肌中的代謝和能量供應(yīng)，從而促進心臟疾病的進展。?；鈮A的積聚對心肌細胞有毒性作用，影響生物膜的流動性和鈉-鉀泵等功能、抑制血管內(nèi)皮細胞舒血管因子的釋放，能夠誘發(fā)心律失常，加重心肌缺血[17]。因此，心肌細胞線粒體能量產(chǎn)生障礙和?；鈮A堆積可能是心絞痛患者MACE增加的主要機制。

總之，本研究表明，血清肉堿水平是影響穩(wěn)定型心絞痛患者長期預后的重要標志物，對于判斷預后和指導治療可能具有一定的意義。