卞志方

食管、胃黏膜下腫物指食管、胃黏膜表面出現(xiàn)的隆起，多由消化道黏膜層附近的占位性病變或消化道壁外組織、臟器壓迫消化道管壁引起[1]。由于病變多起源于黏膜層之下，普通活檢往往難以取到組織或取材表淺，使得食管、胃黏膜下腫物的定性診斷較為困難[2-3]。即便結(jié)合CT等影像學(xué)方法，診斷準(zhǔn)確率仍較低。近年來(lái)，多層螺旋CT掃描速度大幅提高，減少了腹部運(yùn)動(dòng)的偽影干擾，時(shí)間分辨率提高，在發(fā)現(xiàn)病變同時(shí)還可檢測(cè)病變對(duì)胃腸道壁及其周圍組織的累積和侵犯范圍[4-5]。超聲內(nèi)鏡是借助內(nèi)鏡引導(dǎo)進(jìn)行的超聲掃描，結(jié)合了胃鏡與超聲檢查的優(yōu)勢(shì)，具有較高的局部空間分辨率，有利于觀察病變大小、起源層次、浸潤(rùn)深度等，有利于判斷病變性質(zhì)[6]。目前二者均是食管及胃黏膜下腫物的有效檢查方法，但有關(guān)二者的比較研究仍較為缺乏。本研究對(duì)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管及胃黏膜下腫物而接受超聲內(nèi)鏡與CT檢查的72例患者進(jìn)行分析，對(duì)比兩種檢查方法診斷不同大小食管及胃黏膜下腫物的臨床價(jià)值，以期為食管及胃黏膜下腫物的臨床診斷提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者及家屬同意內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療，經(jīng)術(shù)后病理確診為食管及胃黏膜下腫物；②術(shù)前進(jìn)行超聲內(nèi)鏡與CT檢查；③年齡≥18歲；④患者對(duì)研究知情，知曉檢查的目的及可能風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①消化道狹窄、穿孔者；②消化道急性炎癥者；③休克者；④伴嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者；⑤伴精神疾病者；⑥有手術(shù)禁忌者；⑦病歷資料不全者。

1.1.3 研究對(duì)象

選取2017年1月～2018年10月于本院消化內(nèi)科接受檢查的72例患者，患者均因胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管及胃黏膜下腫物，行超聲內(nèi)鏡與CT檢查。其中男40例、女32例；年齡29～74歲，平均(53.51±9.22)歲。

1.2 方法

1.2.1 超聲內(nèi)鏡

超聲內(nèi)鏡檢查設(shè)備為Olympus GF-UM260，掃描頻率7.5/12 MHz。受檢者左側(cè)臥位，將超聲內(nèi)鏡送入患者胃內(nèi)，以水囊接觸病變部位胃黏膜，或以水充盈胃腔，減少超聲波反射損失。超聲內(nèi)鏡根據(jù)病變累及部位做出初步評(píng)判。對(duì)腔外病變，需排除胃壁外正常腹腔器官或其它病變壓迫的情況。對(duì)腔內(nèi)病變，應(yīng)觀察腫瘤部位、大小、起源層次、邊緣規(guī)則與否、內(nèi)部回聲特點(diǎn)(低回聲、高回聲或混合性回聲)并作好記錄。所有患者的超聲內(nèi)鏡檢查均由同一位高資歷的超聲科醫(yī)師完成。

1.2.2 CT檢查

CT檢查設(shè)備為美國(guó)GE公司生產(chǎn)的寶石能譜CT(Discovery 750)，檢查前禁食約8 h。檢查前15 min左右肌注10 mg的鹽酸消旋山莨菪堿注射液(天津藥業(yè)焦作有限公司，批號(hào)：08011322)，檢查前10 min左右口服800 mL溫開水。受檢者取仰臥位，予CT平掃及雙期增強(qiáng)檢查，增強(qiáng)時(shí)于肘前靜脈按3.5～4 mL/s的速度注入碘佛醇造影劑(江蘇恒瑞制藥，批號(hào)號(hào)11122746)，1.5 mL/kg，25 s后行動(dòng)脈期掃描，60 s后行靜脈期掃描。掃描數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站行冠矢狀位重建，重建層厚5 mm，層間距5 mm。觀察腫物部位、大小、輪廓、強(qiáng)化方式、強(qiáng)化程度、是否有中央壞死、鈣化及囊變。生長(zhǎng)方式包括腔內(nèi)、腔外或混合型；強(qiáng)化方式包括均勻或不均勻強(qiáng)化。依據(jù) CT值增幅將強(qiáng)化程度分為輕度強(qiáng)化、中度強(qiáng)化、明顯強(qiáng)化。所有患者的CT檢查均由同一位高資歷的CT檢查醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

所有患者均采取內(nèi)鏡下切除或外科手術(shù)治療，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)：67例為良性腫瘤、5例為惡性腫瘤。其中67例良性腫瘤包括：食管和胃間質(zhì)瘤32例、食管和胃平滑肌瘤25例、食管囊腫4例、胃囊腫1例、異位胰腺3例、食管脂肪瘤1例、胃脂肪瘤1例；5例惡性腫瘤均為惡性間質(zhì)瘤。其中34例腫物<1 cm(良性33例、惡性1例)，29例在1～2 cm(良性27例、惡性2例)，9例>2 cm(良性7例、惡性2例)。

2.2 超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)分析

良性間質(zhì)瘤與平滑肌瘤可見(jiàn)低回聲團(tuán)塊，起源于黏膜肌層或固有肌層，內(nèi)部回聲均勻或欠均勻，與胃及食管壁接觸外的管壁層次清晰，無(wú)明顯侵犯(見(jiàn)圖1)；囊腫呈無(wú)回聲團(tuán)塊，起源于黏膜下層，邊界清晰；脂肪瘤呈稍高回聲團(tuán)塊，起源于黏膜下層，邊界清晰(見(jiàn)圖2)；異位胰腺呈低回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲欠均勻，起源于黏膜下層(見(jiàn)圖3)；惡性間質(zhì)瘤呈混合回聲，起源于黏膜下層至固有肌層，邊界模糊(見(jiàn)圖4)。

圖1 良性胃間質(zhì)瘤，箭頭代表腫瘤起源于黏膜肌層；

圖2 囊腫，箭頭代表起源于黏膜下層；

圖3 異位胰腺；

圖4 惡性胃間質(zhì)瘤，箭頭代表起源于黏膜下層至固有肌層

2.3 CT表現(xiàn)

良性腫塊主要呈圓形或類圓形，可見(jiàn)密度均勻的實(shí)性腫塊，形態(tài)規(guī)則，均勻強(qiáng)化，邊界清晰(見(jiàn)圖5與圖6，分別為動(dòng)脈期與門脈期)；惡性腫塊可見(jiàn)囊壁、壞死，腫塊內(nèi)強(qiáng)化不均，可見(jiàn)局部侵犯，與周圍邊界模糊(見(jiàn)圖7與圖8，分別為動(dòng)脈期與門脈期)。

圖5 良性腫塊動(dòng)脈期掃描；

圖6 良性腫塊門脈期掃描；

圖7 惡性腫塊動(dòng)脈期掃描；

圖8 惡性腫塊門脈期掃描

2.4 超聲內(nèi)鏡與CT診斷食管及胃黏膜下腫物的結(jié)果比較

表1 超聲內(nèi)鏡與CT診斷結(jié)果的比較[ n(%)]

2.5 超聲內(nèi)鏡與CT對(duì)不同腫物大小的診斷效能比較

表2 超聲內(nèi)鏡與CT對(duì)不同腫物大小的診斷效能比較[ n(%)]

3 討論

食管與胃黏膜下腫物的病因復(fù)雜，由起源于胃壁深層的病變引起，源于黏膜下層及固有肌層，部分侵犯黏膜層，主要包括胃平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、異位胰腺、囊性病變等。本研究中納入分析的72例患者中，以間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、囊腫等良性病變居多，僅5例為惡性病變，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[7]相符。

CT技術(shù)發(fā)展迅速，二維重建技術(shù)、多平面重建技術(shù)、仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)等已經(jīng)逐漸在臨床開展，可通過(guò)后期處理更好地觀察胃黏膜下腫瘤的形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、毗鄰組織關(guān)系等[8-9]。但有專家認(rèn)為[10]，CT檢查對(duì)胃黏膜下腫瘤(胃間質(zhì)瘤)的定性診斷有較大難度，診斷準(zhǔn)確率僅60%左右。也有研究認(rèn)為[11-12]，結(jié)合CT檢查和組織病理學(xué)檢查可為鑒別食管與胃黏膜下腫瘤提供詳細(xì)的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)鏡為胃腸道病變的首選檢查方法，由上世紀(jì)八十年代逐漸在臨床上得到應(yīng)用，具有準(zhǔn)確、安全、便捷的優(yōu)點(diǎn)[13]，但單一內(nèi)鏡檢查對(duì)可疑胃腸道黏膜下腫瘤的診斷仍有所欠缺。

本研究將超聲內(nèi)鏡與CT診斷食管及胃黏膜下腫物的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)超聲內(nèi)鏡的診斷符合率高達(dá)94.44%，CT為83.33%，超聲內(nèi)鏡較CT檢查更具優(yōu)勢(shì)。超聲內(nèi)鏡是食管和胃黏膜下腫瘤的敏感檢查手段，超聲內(nèi)鏡下胃壁共五層，第1層的高回聲對(duì)應(yīng)黏膜淺層，第2層的低回聲對(duì)應(yīng)黏膜深層，第3層的高回聲對(duì)應(yīng)黏膜下層及黏膜下層與固有肌層間的界面回聲，第4層的低回聲對(duì)應(yīng)剩余固有肌層，第5層的高回聲對(duì)應(yīng)漿膜層與漿膜下脂肪[14-16]。超聲內(nèi)鏡的這種層次結(jié)構(gòu)與胃壁組織學(xué)結(jié)構(gòu)相對(duì)應(yīng)，為其診斷食管和胃黏膜下腫瘤提供了理論基礎(chǔ)，可準(zhǔn)確判斷食管和胃黏膜下腫瘤的起源層次，結(jié)合內(nèi)部回聲、邊緣情況通常可實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確診斷，為食管和胃黏膜下腫瘤的鑒別診斷提供了有力信息[17-18]。

有專家提出[19-20]，腫物大小對(duì)診斷結(jié)果有較大影響。本研究將患者腫物大小分為<1 cm、1～2 cm、>2 cm，并分別比較超聲內(nèi)鏡與CT對(duì)不同大小的食管和胃黏膜下腫物的診斷結(jié)果，發(fā)現(xiàn)CT對(duì)<1 cm腫物的診斷符合率較低，不足80%，而超聲內(nèi)鏡對(duì)<1 cm腫物的診斷符合率仍高達(dá)94.12%，提示對(duì)較小腫物的準(zhǔn)確診斷是超聲內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)所在。筆者認(rèn)為，這與超聲內(nèi)鏡可根據(jù)病變大小選擇不同的探頭有關(guān)。對(duì)于較小的腫物(<2 cm)，超聲內(nèi)鏡可選擇小探頭進(jìn)行探查，獲得清晰圖像；對(duì)于較大的腫物(>2 cm)，小探頭掃描會(huì)受到超聲衰竭的影響而難以顯示病變及周圍臟器的全貌，可選擇大探頭超聲檢查，利于顯示病變?nèi)?，清楚判斷腫物起源[21-22]。值得注意的是，超聲內(nèi)鏡檢查的效果會(huì)受到臨床技能操作水平的影響，如檢查過(guò)程中醫(yī)師需結(jié)合實(shí)際情況對(duì)環(huán)掃與縱軸超聲進(jìn)行選擇與切換等[23-24]，故超聲內(nèi)鏡檢查應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查科醫(yī)師完成。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡可準(zhǔn)確判斷食管及胃黏膜下腫物的起源層次，結(jié)合回聲、邊緣等特點(diǎn)可實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確診斷，與病理結(jié)果的符合率較高，診斷價(jià)值高于CT檢查，尤其對(duì)于<1 cm的食管及胃黏膜下腫物的診斷有較大優(yōu)勢(shì)，有利于提高臨床醫(yī)師對(duì)食管及胃黏膜下腫物的診斷水平，且操作安全、便捷，值得推廣。