李佳,王東旭

胃癌是我國常見的消化系統(tǒng)疾病之一，據(jù)統(tǒng)計，當(dāng)前我國胃癌發(fā)病率每年可達(dá)40萬例，且呈逐步上升、年輕化趨勢[1]。早期胃癌(early gastric cancer,EGC)指病變局限于黏膜層和黏膜下層，病變深度是判斷早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)，而與其是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及病變面積大小無關(guān)[2]。研究發(fā)現(xiàn)，盡早診治早期胃癌，其術(shù)后存活率>90%[3]?，F(xiàn)臨床傳統(tǒng)治療方式包括胃大部切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)，雖以上術(shù)式能有效切除病變組織，但術(shù)后對患者造成的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，對其術(shù)后生存質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響。胃部分切除術(shù)可保留患者迷走神經(jīng)及幽門神經(jīng)，以此可顯著改善患者術(shù)后生活質(zhì)量[4]。胃部分切除術(shù)雖作為臨床常用手段，但該術(shù)式手術(shù)時間較長，對患者造成的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后易出現(xiàn)出血、感染、復(fù)發(fā)等情況，故在臨床受到一定的限制。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)為近些年新興的內(nèi)鏡切除術(shù)，其采用高頻電刀與輔助設(shè)施以完整切除整塊病變組織，且手術(shù)安全性高，術(shù)后恢復(fù)較快，其治療效果已被臨床所證實。故本次研究針對我院收治的早期胃癌患者分別予以ESD與胃部分切除術(shù)治療，旨在研究ESD術(shù)在早期胃癌中的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年3月至2016年5月我院收治的80例早期胃癌患者，按手術(shù)方式的不同將分為ESD組(50例)與對照組(45例)。ESD組患者采用ESD術(shù)治療，對照組患者采用胃部分切除術(shù)治療。ESD組中，男27例，女23例，年齡34～78歲，平均(62.8±7.4)歲；病灶大?。?2.0 cm 19例，2.0～4.0 cm 18例，>4.0 cm 13例；病變部位：賁門部18例，胃竇部25例，胃角部7例。對照組中，男25例，女20例，年齡32～75歲，平均(61.2±6.8)歲；病灶大?。?2.0 cm 13例，2.0～4.0 cm 18例，>4.0 cm 14例；病變部位：賁門部17例，胃竇部20例，胃角部8例。兩組性別、年齡、病灶大小及病變部位等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有分組研究價值。

1.2 入組與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn) ①病例與《胃癌診治規(guī)范》[5]中有關(guān)早期胃癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②經(jīng)病理學(xué)、胃鏡等檢查均確診為早期胃癌；③經(jīng)超聲胃鏡檢查確定病灶起源層次；④本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者對本次研究知情且簽署知情同意書。

1.2.2 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)病理檢查確診為腹腔臟器轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)者；②合并凝血機制障礙及其他惡性腫瘤病變者；③合并肝、心、腎等嚴(yán)重臟器疾病者；④無全麻手術(shù)耐受者或?qū)β樽硭盟幬镞^敏者；⑤術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為病變已侵犯肌層者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助患者術(shù)前完成肝腎功能、血常規(guī)、心電圖、凝血功能、腹部CT及胸片等常規(guī)檢查，術(shù)前確定其病灶范圍、大小及是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，并常規(guī)禁食8 ～ 10 h。

1.3.2 ESD組 本組患者接受ESD術(shù)治療。術(shù)前給予靜脈注射丙泊酚(生產(chǎn)廠家：Fresenius Kabi AB，國藥準(zhǔn)字：J20080023)1～2 mg/kg、舒芬太尼(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20054172)0.3～0.5 μg/kg及順阿曲庫銨(生產(chǎn)廠家：東英(江蘇)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20060927)0.1～0.15 mg/kg行全身麻醉，并于術(shù)中泵入丙泊酚4～8 mg/kg以維持麻醉效果。常規(guī)氣管插管后，采用靛胭脂0.1%～0.4%對病灶周圍進(jìn)行染色，采用電凝的方式對病灶周圍標(biāo)記，并將1∶10 000腎上腺素、亞甲藍(lán)的甘油果糖溶液5～10 mL注射于病灶基底部5～10 mL注射于病灶基底部，以充分隆起病變部位，采用針狀電切刀環(huán)形切開標(biāo)記周圍黏膜組織，以充分分離黏膜下層及黏膜層，再繼續(xù)對黏膜下層進(jìn)行注射，促進(jìn)病灶進(jìn)一步隆起，以確保病變組織完整切除[6]；若患者黏膜缺損創(chuàng)面有顯露的血管，可采用氬離子凝固及止血鉗等方式以預(yù)防性止血，若血管裸露面積較大采用止血鉗夾閉，再將硫糖鋁混懸液噴灑與創(chuàng)面以有效預(yù)防止血并保護(hù)創(chuàng)面。

1.3.3 對照組 本組患者接受胃部分切除術(shù)治療。麻醉方式與ESD組相同，常規(guī)氣管插管后建立氣腹，協(xié)助其取仰臥位，于患者上腹正中位置做切口，以充分暴露其腫瘤部位。選擇距離病灶邊緣5 cm以上的范圍為胃近端切除線，選擇幽門括約肌遠(yuǎn)側(cè)緣3 cm位置為遠(yuǎn)端切除線；對其胰腺上方、大小彎處、胃左動脈周圍組織、胰腺上方及大網(wǎng)膜小網(wǎng)膜周圍做淋巴結(jié)清掃處理，再吻合殘留的幽門前庭部及胃大彎側(cè)，保留腹腔支及迷走神經(jīng)肝支。

1.3.4 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均常規(guī)禁食1 d，若出現(xiàn)穿孔、出血者適量延長禁食時間，再初步進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)食物，術(shù)后常規(guī)采用抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、補液及止血藥等預(yù)防出現(xiàn)、感染等情況[7]。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者經(jīng)不同手術(shù)治療后的近期療效，分為完全治愈性切除、可能治愈性切除和非治愈性切除。其中，完全治愈性切除即通過切除可達(dá)到根除疾病的效果；可能治愈性切除：通過切除手術(shù)能夠或不能完全治愈的手術(shù)；非治愈性切除即不能完整切除病變部位，僅能緩解癥狀的手術(shù)。②觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率情況。③對兩組患者隨訪2年，并采用GQOLI綜合生存質(zhì)量評定量表評價兩組患者術(shù)后生存質(zhì)量變化情況，包括心理健康、軀體健康、物質(zhì)生活及社會功能4個維度，各維度滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者生存質(zhì)量越好，反之越差。④觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行處理。計數(shù)資料以%表示，采用2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。計量資料以±s表示，采用t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較

ESD組近期療效顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組近期療效比較 [n(%)]

注：兩組比較，Z=-2.596，P=0.009

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

ESD組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.00%，對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為22.22%，兩組比較，ESD組顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

注：兩組均有穿孔與出血同時發(fā)生者，因此總發(fā)生例數(shù)減少。*與對照組比較，2=5.277,P=0.022

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組經(jīng)不同術(shù)式治療后，ESD組胃排空時間、胃腸通氣時間及住院時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較±s)

注：#采用t’檢驗

2.4 兩組術(shù)后生存質(zhì)量比較

對兩組于術(shù)后半年、1年進(jìn)行隨訪，ESD組術(shù)后半年、1年在心理健康、軀體健康、物質(zhì)生活及社會功能的生存質(zhì)量評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后生存質(zhì)量比較±s，分)

注：與對照組，*P<0.05

3 討論

早期胃癌多無明顯的陽性特征，或表現(xiàn)為中上腹部疼痛、不適等。研究發(fā)現(xiàn)，日本早期胃癌的診斷率高達(dá)45%～55%，當(dāng)前我國采用細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)、分子生物學(xué)及內(nèi)鏡等方式對早期胃癌進(jìn)行相關(guān)臨床診斷，但臨床診斷率仍低于10%左右，故盡早提高臨床診斷及治療手段至關(guān)重要[8-9]。

胃部分切除術(shù)可保留患者胃側(cè)及幽門3 cm的胃竇區(qū)域，有效的保護(hù)了患者部分胃功能，保證患者可正常的吸收營養(yǎng)，發(fā)揮正常的胃排空功能，且部分包括的胃組織可有效避免十二指腸內(nèi)的膽汁反流至殘留胃內(nèi)，以此有效避免患者出現(xiàn)胃炎及反流性食管炎等并發(fā)癥[10]。但該術(shù)式手術(shù)時間較長，患者術(shù)中出血量較多，手術(shù)對其造成的創(chuàng)傷較大，不利于其術(shù)后恢復(fù)，故在臨床應(yīng)用受到一定的限制。

早期胃癌內(nèi)鏡下切除的關(guān)鍵便為完整切除病灶，因病灶的完整切除才可達(dá)到根治的效果，以此降低患者局部復(fù)發(fā)率，提高患者生存質(zhì)量[11]。ESD術(shù)為近些年新發(fā)展的微創(chuàng)治療術(shù)，是臨床當(dāng)前治療早期胃癌黏膜病變的首選方案，其對胃部分切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥進(jìn)行了一定的擴(kuò)大，手術(shù)適應(yīng)證包括：①無潰瘍，為分化型SM1黏膜下癌或未分化型黏膜內(nèi)癌腫瘤，腫瘤直徑≤20 mm；②有潰瘍，為分化型黏膜內(nèi)癌，腫瘤直徑≤30 mm；③高級別上皮內(nèi)瘤變，腫瘤直徑>20 mm[12]。本次研究結(jié)果顯示，ESD組完全治愈性切除效果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明ESD術(shù)可有效提高切除率。但值得注意的是，ESD治療術(shù)后可能出現(xiàn)病灶復(fù)發(fā)的情況，而非治愈性切除是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的主要原因。此外，實施ESD術(shù)的前提需要較高的早期胃癌黏膜病變檢出率，鏡下診斷需術(shù)者精確掌握病灶染色、超聲內(nèi)鏡及放大內(nèi)鏡等常規(guī)輔助檢查技術(shù)[13]。且因ESD術(shù)具有創(chuàng)傷小，可對患者多個部位同時進(jìn)行治療，切除病變組織完整，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，使得患者術(shù)后恢復(fù)速度加快，術(shù)后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量提高[14-15]。本次研究結(jié)果顯示，ESD組胃排空時間、胃腸通氣時間及住院時間短于對照組，ESD組術(shù)后第半年、1年的心理健康、軀體健康、物質(zhì)生活及社會功能評分均顯著高于對照組，表明ESD術(shù)治療早期胃癌術(shù)后恢復(fù)快，且能提高患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

內(nèi)鏡下治療胃癌往往易發(fā)生穿孔、出血等常見并發(fā)癥，其中出血多發(fā)生于術(shù)中或術(shù)后1 d內(nèi)，若術(shù)中發(fā)生出血時，易模糊手術(shù)視野，延長手術(shù)時間，且盲目止血易增加穿孔的發(fā)生幾率，甚至造成手術(shù)失敗[16-17]。故采用內(nèi)鏡治療時，應(yīng)盡量避免引發(fā)術(shù)中出血[18]。而ESD術(shù)可采用肽夾對患者創(chuàng)面進(jìn)行夾閉，且通過直視采用熱活檢鉗預(yù)防患者小血管出血，以此有效降低患者術(shù)中出血率[19]。一般ESD造成穿孔的幾率較小，針對穿孔患者可采取鈦夾封閉，并給予術(shù)后禁食、抗感染及胃腸減壓等治療，可促進(jìn)穿孔自行愈合[20]。本次研究結(jié)果顯示，ESD組穿孔、出血總發(fā)生率(6.00%)顯著低于對照組(22.22%)，表明ESD術(shù)可有效降低早期胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗有一定關(guān)系，故應(yīng)選擇有經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。

綜上所述，采用ESD術(shù)治療早期胃癌的臨床療效顯著，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)操作中安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率較少，能顯著提高患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，是治療早期胃癌的有效且安全的治療手段，但應(yīng)不斷提高手術(shù)醫(yī)師的操作技術(shù)，并與助手達(dá)到完美的配合，并逐步擴(kuò)大ESD術(shù)的適應(yīng)癥，最大程度降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高治愈性切除率。