何小靜,李英,楊曉蓉,叱曉寧,溫馨

消化性潰瘍是發(fā)生于食管下段、胃、十二指腸的慢性潰瘍，出血是消化性潰瘍常見并發(fā)癥，發(fā)病率在消化性潰瘍中占20%～25%，具有病程長、周期性發(fā)作等特點，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心嘔吐、嘔血、黑便等，嚴(yán)重則并發(fā)胃穿孔、休克，嚴(yán)重威脅著患者生命健康[1]。因老年人機體免疫力低下，加上由于自身多年形成的不良飲食習(xí)慣，致老年群體發(fā)病率高，隨著老齡化進程的加快，消化性潰瘍出血發(fā)病率逐漸呈上升趨勢。目前，內(nèi)鏡下止血是一種新型的治療方法，可對準(zhǔn)止血部位進行針對性處理，止血效果較好，在消化性潰瘍出血的治療中得到廣泛應(yīng)用[2]。但胃液pH值關(guān)系著消化性潰瘍出血的止血效果，因此抑制胃酸分泌、維持較高的pH值是提高止血效果的關(guān)鍵[3]。故在內(nèi)鏡下止血的基礎(chǔ)上加用質(zhì)子泵抑制劑治療可提高臨床療效，但使用不同劑量的質(zhì)子泵抑制劑療效存在差異。鑒于此，本院對2017年6月至2018年10月收治的120例老年消化性潰瘍出血患者采用內(nèi)鏡下止血聯(lián)合不同劑量奧美拉唑治療，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自我院2017年6月至2018年10月收治的老年消化性潰瘍出血患者120例，按隨機數(shù)字表法分為三組(A組、B組、C組)，每組各40例。A組中，男23例，女17例，年齡60～86歲，平均(71.4±8.5)歲；出血時間3～21 h，平均(13.6±3.4)h；出血原因：十二指腸球部潰瘍12例，胃潰瘍17例，復(fù)合性潰瘍11例；病情嚴(yán)重程度：輕度16例，中度19例，重度5例。B組中，男21例，女19例，年齡62～85歲，平均(72.1±8.1)歲；出血時間4～24 h，平均(14.5±3.8)h；出血原因：十二指腸球部潰瘍14例，胃潰瘍19例，復(fù)合性潰瘍7例；病情嚴(yán)重程度：輕度14例，中度20例，重度6例。C組中，男24例，女16例，患者年齡64～87歲，平均(72.6±7.5)歲；出血時間4～28 h，平均(14.9±4.0)h；出血原因：十二指腸球部潰瘍13例，胃潰瘍18例，復(fù)合性潰瘍9例；病情嚴(yán)重程度：輕度19例，中度17例，重度4例。三組性別、年齡、出血時間、出血原因及病情嚴(yán)重程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《消化系疾病診治規(guī)范——消化性潰瘍的診治規(guī)范》[4]中消化性潰瘍出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為消化性潰瘍，并伴有出血；③臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛、腹脹、反酸、噯氣、嘔血、黑便，或伴有腸鳴音活躍；④患者年齡60～90歲；⑤本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②有潰瘍穿孔、潰瘍癌變或食管胃底靜脈曲張破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；③合并造血系統(tǒng)出血性疾??；④有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要臟器疾病者；⑤意識不清或有精神障礙者。

1.3 治療方法

三組患者入院后均給予放置胃管、補液、糾正水電解質(zhì)紊亂及抑酸等常規(guī)治療，并行內(nèi)鏡下止血治療。內(nèi)鏡下止血治療方法如下：給予患者異丙酚鎮(zhèn)靜后置入胃鏡(型號：LLYMPUSV-70)，胃鏡對出血部位進行定位后采用生理鹽水對潰瘍創(chuàng)面進行沖洗，明確潰瘍的形態(tài)、大小及出血情況，在出血點周圍經(jīng)插入注射針(型號：OLYMPUSNM-200U-0423)，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔注射1∶10 000腎上腺素，正常情況下注射3～6個點，1～2 mL/點，注射量：10 mL，5 min后未出血的情況下可停止注射，同時根據(jù)出血情況考慮是否使用金屬鈦夾止血[5]。金屬鈦夾夾閉操作方法：通過鉗道將推送器送至內(nèi)鏡前端，張開鈦夾，對準(zhǔn)出血病灶后將鈦夾緩緩收緊，觀察出血情況，無出血后夾閉釋放鈦夾，確認(rèn)出血停止后退鏡。在此基礎(chǔ)上，A組給予靜脈推注奧美拉唑[生產(chǎn)單位：悅康藥業(yè)集團有限公司(國產(chǎn))，批準(zhǔn)文號：H20093941] 20 mg，10 mg/次，2次/d；B組給予靜脈推注奧美拉唑40 mg, 20 mg/次，2次/d；C組給予靜脈推注奧美拉唑80 mg, 40 mg/次，2次/d[6]。根據(jù)患者出血情況，每12 h給藥1次或8 h給藥1次。三組均連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①療程結(jié)束后比較三組患者臨床治療效果；②采用pH測試紙測試三組患者治療前、治療后24 h及48 h的胃酸pH值；③記錄三組患者治療后止血時間、住院時間及再出血率；④觀察記錄三組患者治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效評定

療效參照《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2011·天津》[7]擬定。滿足以下兩個條件可判定為止血成功：①內(nèi)鏡檢查顯示無出血；②嘔血停止，大便轉(zhuǎn)黃；③大便潛血陰性；④胃液無色清亮。以止血效果對三組患者臨床療效進行評定，療效分為顯效、有效和無效三個等級。顯效：治療48 h內(nèi)止血；有效：治療72 h內(nèi)止血；無效：治療72 h后仍出血?？傆行?(顯效+有效)/n×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較

三組分別經(jīng)不同劑量奧美拉唑治療后，C組臨床總有效率為95.00%，顯著高于A組(62.50%)、B組(72.50%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 三組臨床療效比較 [n(%)]

注：三組總有效率比較，2=12.391，P=0.002；*與A、B組比較，P<0.01

2.2 三組治療前后空腹胃液pH值比較

治療前，三組空腹胃液pH值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療24 h后，三組空腹胃液pH值較治療前明顯升高，C組空腹胃液pH值顯著高于A組、B組(P<0.01)；治療48 h后，三組空腹胃液pH值較治療24 h顯著升高，C組顯著高于A組、B組(P<0.01)，見表2。

表2 三組治療前后空腹胃液pH值比較±s)

注：*與治療前比較，P<0.01；#與治療后24 h比較，P<0.01；△與A組比較，P<0.01；▲與B組比較，P<0.01

2.3 三組止血時間、住院時間及再出血率比較

治療后，B組、C組出血時間、住院時間顯著短于A組，且C組出血時間、住院時間顯著短于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。C組治療后再出血率為2.50%，顯著低于A組(22.50%)、B組(20.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組止血時間、住院時間及再出血率比較

注：*與A組比較，P<0.01；#與B組比較，P<0.01

2.4 三組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間，A組、B組、C組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率分別為5.00%、7.50%、7.50%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 三組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n(%)]

注：*三組Fisher精確檢驗比較，P=1.000

3 討論

消化性潰瘍出血是消化系統(tǒng)常見疾病，近年來，老年性消化潰瘍的發(fā)病率不斷呈現(xiàn)上升趨勢，尤其是年齡大于60歲的患者發(fā)病率較高[8]。因老年患者基礎(chǔ)疾病較多，常使用糖皮質(zhì)激素、抗血小板藥物及非甾體抗炎藥，發(fā)生消化性潰瘍出血的風(fēng)險較高，且老年消化性抗?jié)儧]有典型的臨床癥狀，通常以上消化道出血為首發(fā)癥狀，因潰瘍病灶的形成與胃黏膜組織受到胃酸和胃蛋白酶的自身消化有密切關(guān)系，在pH值大于4.0后胃蛋白酶失去活性，潰瘍侵蝕其周圍血供進而引發(fā)出血，若未及時采取治療措施易發(fā)生穿孔、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[9-11]。因此，對老年消化性潰瘍患者及時采取有效治療措施至關(guān)重要。

當(dāng)前，內(nèi)鏡下止血是臨床治療消化性潰瘍出血的常用方式，該方式操作簡單，通過內(nèi)鏡可直接觀察出血病灶，給予局部注射腎上腺素、鈦夾止血等方式對出血點進行處理，具有較強的止血作用[12-13]。但部分患者在內(nèi)鏡下止血后仍出現(xiàn)再出血的情況，因而療效不理想。楊杰等[14]研究表明，在內(nèi)鏡下止血的基礎(chǔ)上給予質(zhì)子泵抑制劑治療可抑制胃酸分泌，臨床中多采用奧美拉唑治療。奧美拉唑為一種強力的質(zhì)子泵抑制劑，該藥物可作用于胃黏膜細(xì)胞，抑制H+離子從細(xì)胞內(nèi)排出，從而提高胃內(nèi)pH值，加快胃黏膜內(nèi)血流速度，提高微循環(huán)，使胃黏膜細(xì)胞的生長速度不斷加快，從而有效保護胃黏膜[15-17]。但目前臨床對奧美拉唑的使用劑量存在分歧，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為加大奧美拉唑劑量提高抑制胃酸分泌作用，進而提高止血效果，而部分學(xué)者認(rèn)為大劑量奧美拉唑易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)以常規(guī)劑量為宜[18]。

趙華等[19]研究報道，對老年消化性潰瘍患者分別給予20 mg、40 mg、80 mg奧美拉唑治療，結(jié)果表明大劑量治療老年消化性潰瘍療效顯著，在止血效果、提高pH值方面具有顯著優(yōu)勢。鑒于此，本院近年來對收治的老年消化性潰瘍患者按隨機數(shù)字表法分為三組，分別給予A組、B組、C組患者靜脈推注20 mg、40 mg、80 mg奧美拉唑，并維持12 h給藥1次，結(jié)果顯示，C組臨床總有效率(95.00%)顯著高于A組(62.50%)、B組(72.50%)。同時，治療后48 h C組空腹胃液pH值顯著高于A組、B組。結(jié)果提示，大劑量奧美拉唑治療老年消化性潰瘍出血的止血效果及提高pH值更顯著。分析原因在于奧美拉唑?qū)ξ杆岱置诰哂酗@著的抑制作用，可使pH值維持在6.0以上，從而發(fā)揮血小板凝血功能，達(dá)到止血效果，但常規(guī)劑量奧美拉唑?qū)ξ杆岬囊种谱饔幂^弱，在短時間內(nèi)難以達(dá)到止血效果[20]。對此，臨床往往通過加大奧美拉唑劑量使pH值維持在6.0以上，進而有效提高止血效果。

蔡曉剛等[21]研究表明，大劑量奧美拉唑可加速止血過程，減少再出血的發(fā)生。本研究將藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療消化性潰瘍出血，對比A、B、C組的治療效果可知，C組出血時間、住院時間顯著短于A組、B組，且C組再發(fā)血發(fā)生率顯著低于A組、B組。提示大劑量奧美拉唑與內(nèi)鏡下止血聯(lián)合止血效果快，且能減少再次出血的發(fā)生，縮短治療時間。該結(jié)果可能與奧美拉唑濃度截止高則對質(zhì)子泵酶的抑制能力越強有密切關(guān)系。此外，A組、B組、C組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率分別為5.00%、7.50%、7.50%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。三組藥物不良反應(yīng)均較少，說明增加質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)量不會增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，且三組出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)患者癥狀輕微，均未采取治療措施，停藥后癥狀自行緩解。

由此可見，內(nèi)鏡下止血聯(lián)合大劑量奧美拉唑治療老年消化性潰瘍出血臨床療效顯著，可短時間內(nèi)提高空腹胃液pH值及止血效果，縮短治療時間，減少再出血發(fā)生率，藥物安全性高，可作為臨床治療老年消化性潰瘍出血的常用手段。