胡俊,王銀華,葉斌,施秀華,劉飛,丁海波

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是消化道常見惡性腫瘤，近年來報(bào)道顯示隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，CRC發(fā)病率日趨上升[1]。目前，放化療仍是晚期CRC的主要治療方法，其中FOLFOXIRI已成為CRC的一線化療方案[2]。隨著分子靶向治療技術(shù)的進(jìn)步，基于腫瘤不同基因突變類型進(jìn)行靶向治療成為改良晚期腫瘤化療方案的方向之一[3]。但在國內(nèi)有關(guān)靶向治療的研究尚處于探索階段，Kras蛋白是調(diào)節(jié)細(xì)胞生長的關(guān)鍵因子，若Kras基因發(fā)生突變，會(huì)直接影響腫瘤增殖，近年來有報(bào)道顯示50%以上腫瘤患者可能發(fā)生Kras基因突變[4]。因而本研究納入我院80例晚期CRC患者作為研究對(duì)象，檢測患者Kras基因類型，開展前瞻性對(duì)比研究，分析FOLFOXIRI化療聯(lián)合Kras基因靶向治療方案的臨床效果，供臨床參考。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013年4月至2015年4月本院80例晚期CRC患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為兩組，每組40例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、腫瘤分類、轉(zhuǎn)移部位及分化程度等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組基本資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①入院后均行MRI和病理活檢，參照第7版腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)[5]，診斷為CRC Ⅳ期患者；②預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月；③均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①肝腎功能嚴(yán)重不全者；②入院前已接受其他治療者；③合并有其他原發(fā)性惡性腫瘤者。

1.4 化療方案

1.4.1 常規(guī)FOLFOXIRI

兩組均接受FOLFOXIRI化療：第1天，靜脈滴注奧沙利鉑(國藥準(zhǔn)字H20050962，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：100 mL∶0.1 g)85 mg/m2；2 h滴完，靜脈滴注伊立替康(國藥準(zhǔn)字H20084572，齊魯制藥有限公司，規(guī)格：5 mL∶0.1 g)，125 mg/m2；2 h滴完，靜滴亞葉酸鈣(國藥準(zhǔn)字H20020177，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：5 mL∶50 mg)400 mg/m2；2 h滴完，靜脈推注5-氟尿嘧啶(國藥準(zhǔn)字H12020959，天津金耀藥業(yè)有限公司，規(guī)格：10 mL∶0.25 g)，400 mg/m2；然后持續(xù)靜滴48 h，2 400 mg/m2。每間隔2周治療1次，共治療12次。

1.4.2 觀察組

在常規(guī)FOLFOXIRI化療基礎(chǔ)上進(jìn)行靶向治療，治療前采用直接測序法進(jìn)行Kras基因檢測[6]，根據(jù)檢測結(jié)果在進(jìn)行FOLFOXIRI化療同時(shí)進(jìn)行干預(yù)：Kras野生型者給予西妥昔單抗(批準(zhǔn)文號(hào)：S20050095，BoehringerIngelheim Pharma GmbHCoKG公司，規(guī)格：20 mL∶10 mg)，靜滴，500 mg/m2，1 h滴完，每間隔2周1次，Kras突變型者給予貝伐珠單抗(注冊證號(hào)20120069，Roche Diagnostics GmbH公司，規(guī)格16 mL∶400 mg)，靜滴，5 mg/kg，1 h滴完，每間隔2周1次。共治療12次。Kras具體操作方法：采用美國Mpbio公司提供的FastDNA?SPIN kit for Soil試劑盒提取癌變組織中DNA，操作按試劑盒說明進(jìn)行。采用紫外線分光光度計(jì)檢測DNA濃度，并用0.9%瓊脂糖凝膠電泳檢測DNA質(zhì)量，根據(jù)Kras基因組序列設(shè)計(jì)引物，具體見表2。反應(yīng)條件設(shè)置：50 μL PCR體系中15 ng/μL，上下游引物各0.5 μL，95 ℃ 預(yù)熱5 min，95 ℃ 1 min，60 ℃ 1 min，72 ℃延伸1 min，共40個(gè)循環(huán)。完成后采用利用6% Sephadey純化Kras基因測序反應(yīng)產(chǎn)物，然后用測序儀對(duì)Kras基因純化產(chǎn)品測序，測序儀為美國Illumina公司提供NovaSeq型測序儀。

表2 Kras基因測序引物設(shè)計(jì)

1.5 觀察指標(biāo)

根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，在化療結(jié)束后4周評(píng)價(jià)療效[7]。完全緩解(complete remission，CR)：所有病灶消失；部分緩解(partial remission，PR)：病灶半徑減少>30%；疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)：病灶半徑減少≤30%或增加<20%；疾病進(jìn)展(progression disease，PD)：病灶半徑增加≥20%。以(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%計(jì)算疾病控制率。參照美國國立癌癥研究所推薦標(biāo)準(zhǔn)[8]，記錄兩組化療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況?；熃Y(jié)束后進(jìn)入隨訪，每2周電話聯(lián)系1次，發(fā)現(xiàn)疑似癥狀及時(shí)入院復(fù)診，行MRI檢查，將開始治療時(shí)間至發(fā)現(xiàn)PD定義為無進(jìn)展生存時(shí)間，并記錄總生存時(shí)間。兩組患者治療后均隨訪3年。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較行2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)?；熀笊媲闆r采用KaplanMeier生存曲線描述，組間比較行Logrank2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況

觀察組17例發(fā)生Kras突變，發(fā)生率42.50%，其中有10例2號(hào)外顯子的12號(hào)密碼子突變，見圖1，另7例13號(hào)密碼子突變，見圖2。17例患者在常規(guī)FOLFOXIRI化療同時(shí)給予貝伐珠單抗干預(yù)。另23例接受西妥昔單抗干預(yù)。

圖1 野生型KRAS突變第12密碼子

2.2 兩組近期化療效果比較

觀察組中26例接受西妥昔單抗治療，14例接受貝伐珠單抗治療。兩組均未發(fā)生中途退出病例。觀察組化療后腫瘤疾病控制率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

圖2 野生型KRAS突變第13密碼子

2.3 兩組化療不良反應(yīng)比較

兩組化療期間消化道反應(yīng)、中心粒細(xì)胞減少、皮疹、貧血、血小板減少及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組化療近期效果比較 [n(%)]

表4 兩組不良反應(yīng)比較 (n)

2.4 兩組預(yù)后比較

兩組化療結(jié)束后均隨訪3年，觀察組無失訪病例，腫瘤進(jìn)展17例，其中死亡14例。對(duì)照組失訪1例，腫瘤進(jìn)展26例，其中死亡17例。兩組化療后3年總生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Logrank2=0.679，P=0.410)。觀察組化療后3年無進(jìn)展生存率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Logrank2=5.267，P=0.022)。見圖3-4。

3 討論

FOLFOXIRI方案將奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶及伊立替康三種CRC基本化療藥物聯(lián)合使用，較傳統(tǒng)FOLFOX化療方案在延長患者生存期方面取得一定成果[9]。但也有報(bào)道顯示雖然FOLFOXIRI方案有助于提高無進(jìn)展生存率，但腹瀉和神經(jīng)毒性反應(yīng)也有上升趨勢[10]。另外，CRC惡性程度高，有報(bào)道顯示其死亡率居各類惡性腫瘤第4位，尤其是晚期CRC患者，5年遠(yuǎn)期生存率僅10%[11]，如何改善晚期CRC治療效果仍是臨床難點(diǎn)。

圖3 兩組化療后3年總生存函數(shù)比較

隨著分子生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，靶向治療在CRC中的應(yīng)用逐漸成為臨床關(guān)注重點(diǎn)。表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)屬ErbB跨膜酪氨酸酶受體，通過激活下游信號(hào)通路，進(jìn)而參與結(jié)直腸腫瘤細(xì)胞增殖、分裂、侵襲過程。Kras基因是EGFR下游最重要位點(diǎn)，Kras通過編碼GTP酶活性鳥嘌呤核苷酸結(jié)合蛋白，發(fā)揮調(diào)節(jié)細(xì)胞生長分化信號(hào)的作用[12-13]，進(jìn)而影響腫瘤血管生長和腫瘤細(xì)胞分化過程。Kras基因第12位密碼子野生型為甘氨酸，突變型則多為半胱氨酸。西妥昔單抗屬IgG1型單克隆抗體，對(duì)EGFR親和力強(qiáng)，通過競爭性的與EGFR胞外配體區(qū)結(jié)合，阻斷下游信號(hào)通路傳遞，進(jìn)而抑制腫瘤細(xì)胞有絲分裂過程，發(fā)揮抗腫瘤作用，對(duì)攜帶野生型Kras基因的結(jié)直腸癌患者具有較高的敏感性，已被美國國立癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦為野生型結(jié)直腸癌的一線治療藥物[14-15]。

圖4 兩組化療后3年無進(jìn)展生存函數(shù)比較

Kras基因?qū)RC腫瘤細(xì)胞增殖過程具有重要的調(diào)節(jié)作用，若Kras基因發(fā)生突變，使其下游MAPK信號(hào)通路處于持續(xù)激活狀態(tài)，破壞正常細(xì)胞分化過程，則會(huì)加重腫瘤的惡性程度，使癌變進(jìn)展。因而，有學(xué)者認(rèn)為部分CRC患者經(jīng)西妥昔單抗干預(yù)后無效的原因多與Kras基因突變有關(guān)[16]。貝伐珠單抗屬人體抗血管內(nèi)皮生長因子抗體，可抑制腫瘤血管生成，并降低腫瘤組織間質(zhì)，已被FDA認(rèn)可用于晚期CRC，對(duì)于突變型Kras基因患者，西妥昔單抗敏感度低，而貝伐珠單抗具有顯著抗腫瘤效果[17]。蔡月等[18]也認(rèn)為對(duì)于突變型Kras基因患者，貝伐珠單抗能有效控制疾病進(jìn)展。

因而，對(duì)于野生型和突變型Kras基因CRC患者，本研究分別采用西妥昔單抗和貝伐珠單抗進(jìn)行干預(yù)，對(duì)比分析基于不同基因突變型的靶向治療效果。研究結(jié)果顯示觀察組疾病控制率較對(duì)照組顯著提高，3年無進(jìn)展生存時(shí)間顯著延長，且兩組不良反應(yīng)嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示FOLFOXIRI化療聯(lián)合靶向治療方案較常規(guī)FOLFOXIRI方案治療晚期CRC療效更為顯著，有助于改善患者預(yù)后。另外，本研究化療期間未發(fā)生因不良反應(yīng)中斷治療的病例，說明患者對(duì)聯(lián)合治療方案可耐受，具有較高的安全性。但兩組總生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)，劉捷等[19]報(bào)道也認(rèn)為改良FOLFOXIRI與常規(guī)化療方案總生存率相近，這可能與研究納入樣本量小和隨訪時(shí)間較短有關(guān)，F(xiàn)OLFOXIRI化療聯(lián)合靶向治療方案對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的改善效果仍有待觀察。

綜上，F(xiàn)OLFOXIRI化療聯(lián)合Kras基因靶向治療方案用于晚期CRC有助于提高疾病控制率，延長無進(jìn)展生存時(shí)間，且安全性較高，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。