賀繼東，張軍鵬，董麗娟，黨學(xué)鋒，王莉

在中國，膽源性胰腺炎占所有急性胰腺炎的60%～70%[1]。目前，對重癥急性膽源性胰腺炎(acute severe biliary pancreatitis，ASBP)的治療仍極具挑戰(zhàn)性[2]。雖然SABP的治療方法已經(jīng)有了很大的進步，但死亡率仍然高達50%[3]。近年來，內(nèi)鏡下鼻膽管引流的應(yīng)用，甚至胰管括約肌切開已越來越多的應(yīng)用于ASBP患者，但部分患者可能會因ENBD加重急性腎功能不全進而限制了其應(yīng)用[4]。連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)能清除SABP患者體內(nèi)TNF-α、IL-6和IL-8等炎癥介質(zhì)，抑制SABP中的心肌抑制因子，從而阻斷SIRS的連鎖反應(yīng)，糾正膿毒癥和炎癥反應(yīng)[5]。還有研究表明CRRT通過去除間質(zhì)水腫改善了實質(zhì)細(xì)胞的微循環(huán)和氧攝取，從而提高組織的氧利用率，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，并穩(wěn)定內(nèi)部環(huán)境[6]。在臨床上CRRT廣泛應(yīng)用于急性腎功能衰竭、膿毒癥、MODS等危重疾病的治療，療效滿意[7]。因此，CRRT聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)，可以在保護腎功能、減輕膿毒血癥、降低MODS發(fā)生的基礎(chǔ)上消除膽道梗阻，緩解胰管減壓。迄今為止，很少有研究評價CRRT聯(lián)合ENBD治療ASBP的療效。本文對寶雞市人民醫(yī)院采用CRRT+ENBD治療ASBP的結(jié)果進行分析，旨在為臨床的進一步應(yīng)用提供資料。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2018年1月期間寶雞市人民醫(yī)院收治的76例ASBP患者的臨床資料，其中接受常規(guī)CRRT治療者32例，接受CRRT聯(lián)合ENBD治療者44例。ASBP是根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會ASBP診斷指南(2007版)進行的診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)可簡單概括為以下幾點：①急性上腹部疼痛不適，伴惡心、嘔吐、黃疸，右上腹部壓痛及反跳痛；②血液淀粉酶和(或)尿淀粉酶水平升高；③血清總膽紅素(total bilirubin，TBIL)及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)水平明顯升高；④通過B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、胰腺邊界不均勻、胰腺炎癥浸潤、膽囊腫脹、膽囊積液、結(jié)石、膽囊壁增厚、膽總管結(jié)石、蛔蟲和膽管擴張；⑤伴有持續(xù)的器官功能衰竭 (持續(xù)48 h以上、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個或多個臟器)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①大于18歲并具有完整病例資料者；②根據(jù)2007版ASBP診斷指南診斷為ASBP者；③進行CRRT或CRRT聯(lián)合ENBD的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①小于18歲患者；②既往有胃腸道手術(shù)史造成ENBD失敗患者；③住院后行外科膽囊切除及膽道探查患者；④精神障礙患者。該研究通過寶雞市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組患者均簽署知情同意書。兩組患者治療前一般臨床資料及實驗室檢查資料具有可比性(P>0.05)，見表1、表2。

表1 兩組一般臨床資料

表2 兩組實驗室資料比較±s)

注：白細(xì)胞(white blood cells，WBC)，血小板(platelet，PLT)，降鈣素原(procalcitonin，PCT)，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)，總膽紅素(total bilirubin，TBIL)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)，白蛋白(albumin，ALB)，乳酸(lactic acid，Lac)。

1.2 治療方法

兩組患者均禁飲食，給予吸氧、持續(xù)性胃腸減壓、營養(yǎng)支持及適當(dāng)?shù)闹雇粗委?。?yán)密監(jiān)測和糾正水、電解質(zhì)平衡和酸堿失衡紊亂，抑制胃酸和胰酶的分泌。早期應(yīng)用強效抗生素，防治初期的感染，并積極防治并發(fā)癥。休克患者采用抗休克治療、心衰患者給予糾正心衰治療、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)患者給予機械通氣治療。CRRT組患者在入院診斷當(dāng)天接受治療，CRRT+ENBD組在CRRT基礎(chǔ)上在入院后24 h內(nèi)完成ENBD，當(dāng)患者病情較重，難以挪動時，給予床頭急診ENBD治療。

1.2.1 CRRT治療

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)采用Baxter Accura型CRRT機(Baxter，美國)進行。利用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股靜脈或右頸內(nèi)靜脈應(yīng)用單針雙腔中心靜脈留置導(dǎo)管建立臨時血管通路。應(yīng)用膜表面1.8～2.1 m2的透析器(HFL200，Baxter)，持續(xù)24 h血液濾過，血流速度200～300 mL/min。以3 000 mL生理鹽水作為置換液，根據(jù)患者的具體情況調(diào)整電解質(zhì)組成，糾正酸堿失衡。超濾量根據(jù)每日液體置換量和生理需要量確定。連續(xù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝，常規(guī)胰島素控制血糖，根據(jù)部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)和血糖水平調(diào)整用量。有出血傾向的患者，停止應(yīng)用肝素。當(dāng)APACHEⅡ評分系統(tǒng)的單生理指標(biāo)<6分、心率<90次/min、呼吸頻率<20次/min時，終止CRRT治療。

1.2.2 ENBD治療

生命體征平穩(wěn)的患者在C型臂X線機下行ENBD，危重患者不適于搬動時，可在床頭行ENBD治療?；颊吒┡P位或側(cè)臥位，應(yīng)用活檢孔道直徑在2.8mm以上的治療性十二指腸鏡(奧林巴斯，日本)經(jīng)口通過食道，胃，進入十二指腸降部大乳頭處，應(yīng)用拉式切開刀(奧林巴斯，日本)在0.035 in黃斑馬導(dǎo)絲(BOSTON，美國)配合下插管至膽總管，根據(jù)病情決定是否造影，同時行聯(lián)合乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)，留置導(dǎo)絲后退出拉式切開刀，沿導(dǎo)絲將鼻膽管送至需引流部位，抽吸膽汁通暢后邊插入鼻膽管，邊退十二指腸鏡將鼻膽管從口中引出，將一根導(dǎo)管插入鼻中并從口中取出，借助這一導(dǎo)管的引導(dǎo)將鼻膽管引出鼻孔，固定穩(wěn)妥。待病情穩(wěn)定后，明確有膽總管結(jié)石患者二期行ERCP+EST取石術(shù)或直接行膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)。所有手術(shù)均由同一手術(shù)者(具有多年ERCP操作經(jīng)驗的醫(yī)師)完成。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩種治療方式的腹痛緩解時間、胃腸減壓時間、重癥監(jiān)護室(ICU)治療時間、呼吸機治療時間、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率進行觀察記錄，同時對兩種治療前后的實驗室參數(shù)變化(WBC、PLT、PCT、CRP、TBIL、ALT、ALB、Lac)及APACHE Ⅱ評分進行觀察記錄。腹痛采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估。腹痛緩解減輕定義為VAS至少減少3分。胃腸減壓管減壓時間定義為患者胃腸減壓量小于200 mL/日，胃腸功能基本恢復(fù)拔除時的總留置時間。機械通氣的時間定義為從開始到終止的時間，終止指標(biāo)為：心率低于120次/min，自主呼吸率為8～30次/min，潮氣量>4 mL/kg，血氣分析顯示氧合指數(shù)>150 mmHg。ICU住院時間定義為患者在ICU的住院時間，但不包括在ICU死亡患者。評分系統(tǒng)： APACHE Ⅱ用于評估急性生理和慢性健康評分。并發(fā)癥的記錄主要包括ARDS、急性腎功能衰竭(acute renal failure，ARF)、MODS、腹腔感染、膽漏、腹腔出血、食管、胃、腸損傷、鼻膽管移位和打折等。治療后的實驗室參數(shù)是指記錄治療一周后的實驗室數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。計數(shù)資料以%表示，采用2檢驗。計量資料用以±s表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在腹痛緩解時間、胃腸減壓時間、ICU住院時間和呼吸機治療時間方面，CRRT+ENBD組的時間明顯少于CRRT組(P<0.05)，見表3；CRRT+ENBD組死亡率為6.8%，低于對照組的12.5%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(連續(xù)校正2=0.197，P=0.657)。治療一周后，CRRT+ENBD組與CRRT組相比，WBC、PCT、CRP、TBIL、Lac明顯降低，PLT，ALB顯著升高(P<0.05)，見表3。治療前兩組APACHEⅡ無顯著性差異，治療一周后CRRT+ENBD組APACHE Ⅱ值明顯低于CRRT組(P<0.05)，ARDS和ARF并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于CRRT組(P<0.05)，見表4、表5。

表3 兩組臨床指標(biāo)的比較±s，d)

表4 兩組治療1周后的實驗室參數(shù)變化±s)

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及APACHE Ⅱ評分比較

注：*采用連續(xù)校正卡方檢驗

3 討論

CRRT常用于治療急性腎功能衰竭、膿毒癥、MODS和其他危重疾病，臨床上已取得滿意療效[8]。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)一周CRRT聯(lián)合ENBD治療可顯著改善ASBP患者的實驗室指標(biāo)(WBC、PLT、PCT、CRP、TBIL、ALT、ALB、Lac)和臨床癥狀(APACHEⅡ評分)，表明早期使用CRRT聯(lián)合ENBD治療ASBP患者安全有效。

膽源性胰腺炎主要是由膽石癥、膽管炎或膽囊炎引起的十二指腸乳頭梗阻，導(dǎo)致胰液排除受阻和隨后的胰蛋白酶在胰管內(nèi)異常激活引發(fā)“自我消化”，進而導(dǎo)致急性胰腺炎[9]。因此，在ASBP的治療中，重要的是要保證胰膽管通暢，緩解膽道梗阻和減輕膽道及胰管壓力[10]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)、EST或ENBD在去除ASBP的梗阻中發(fā)揮了重要作用[11]，但部分患者由于病情嚴(yán)重?zé)o法耐受此種治療，因此對于此類患者可以在ICU床邊行急診ENBD治療，這種方法更為安全、有效，并能在短時間內(nèi)快速解除膽道梗阻。因此，CRRT聯(lián)合ENBD的方法對這些患者尤為重要。有研究表明，壺腹內(nèi)膽總管梗阻引起的胰管壓力升高的持續(xù)時間與胰腺病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[12]。進一步研究表明壺腹梗阻的持續(xù)時間同樣與膽源性胰腺炎的嚴(yán)重程度有關(guān)[13]。胰腺在24～48 h最常見的病變是出血和脂肪壞死，48 h后則可出現(xiàn)廣泛出血和壞死[14]。因此，治療ASBP最關(guān)鍵的步驟是盡快解除膽管和胰管內(nèi)的梗阻(24 h以內(nèi))，確保胰腺液和膽汁暢通的引流。

ENBD是一種微創(chuàng)治療方法，通過引流膽汁并降低胰膽管的壓力來治療胰腺炎。Lee等[15]研究表明，早期ASBP推薦EST，但EST在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性和高風(fēng)險性，在患者病情允許的情況下，行EST治療可保證膽胰管分離，必要時可同時放置胰管內(nèi)支架，進一步減輕胰管內(nèi)壓力及梗阻[16]，但對于病情危重的患者，單純ENBD也不失為一種合理的選擇。該操作微創(chuàng)，操作簡便，床邊可實施，成本低，療效可靠。因此，我們認(rèn)為ENBD早期治療ASBP所針對的是關(guān)鍵致病因素，是一種安全有效的方法，而床頭ENBD則特別適用于接受機械通氣，不適于移動的危重患者[17]。有學(xué)者認(rèn)為，PTCD或PTGBD在治療ASBP中更加簡便，安全，有效[18]，但由于CRRT患者應(yīng)用肝素治療，有引起針道出血的風(fēng)險[19]，同時對于PTGBD雖然操作更為簡單，但對于合并膽囊頸部結(jié)石嵌頓的患者并不能起到膽道減壓的作用，該治療方法是無效的。

本研究發(fā)現(xiàn)，與CRRT組相比，CRRT+ENBD組的患者在腹痛緩解時間、胃腸減壓時間、ICU住院時間和呼吸機治療時間方面表現(xiàn)出更好的臨床結(jié)果，實驗室參數(shù)WBC、PLT、PCT、CRP、TBIL、ALT、ALB、Lac得到更大改善，而且APACHE Ⅱ評分以及ARDS和ARF并發(fā)癥發(fā)生率更低。另外CRRT+ENBD組治療后MODS發(fā)生率及死亡率更低，雖然與CRRT組比較不存在統(tǒng)計學(xué)差異。上述結(jié)果表明，ENBD在減輕梗阻和保護胰腺和其他器官的功能方面發(fā)揮了重要作用，并且通過CRRT+ENBD治療也顯示出更好的治療效果。

任何侵入性手術(shù)都有一定的風(fēng)險和并發(fā)癥。根據(jù)經(jīng)驗，筆者認(rèn)為豐富的ERCP技術(shù)及經(jīng)驗是ENBD成功的關(guān)鍵，尤其對于急診床頭ENBD患者。當(dāng)拉式切開刀在導(dǎo)絲配合下進行膽道插管時，若進入胰管，則應(yīng)毫不猶豫的放置胰管支架，這樣更有利于患者的恢復(fù)，不必強求實施EST進行膽道取石或以期達到膽胰管分離的目的，這些復(fù)雜的操作可以等待患者病情穩(wěn)定后再進行。床頭實施ENBD時，無C型臂X線機配合及造影時，只需將ENBD放置進入膽道8～12 cm，抽吸膽汁通暢即可，因為有研究表明膽道引流僅需引流25%～50%的膽管就可以達到緩解黃疸，減輕膽道壓力的目的[20]。

由于本研究是回顧性的，存在一定的局限性，如可能存在患者選擇的偏倚、一些患者重要臨床信息的不完整及樣本量不大等。因此，將來需要更多的病例進行前瞻性、多中心的研究，以驗證目前的結(jié)果。