王軍宏 呂鵬翔 高振華 錢宏亮 邵娥玲730900甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院

膽囊結(jié)石是普外科最常見(jiàn)的病之一，我國(guó)發(fā)病率最高達(dá)到10.1%左右[1]。隨著人們生活水平的提高，防病治病的意識(shí)提高，以及超聲診斷技術(shù)的改進(jìn)，檢出率較前明顯升高。而膽囊切除術(shù)是治愈膽囊結(jié)石的唯一方法。近年來(lái)，膽囊切除術(shù)后不適癥狀的報(bào)道也在增多，何志偉報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)47%，而腹瀉為43%。腹瀉的報(bào)道，不同文獻(xiàn)也存在差異[2]?？傊湓谛g(shù)后不適中占很高比例，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。通過(guò)對(duì)膽囊切除術(shù)后腹瀉的相關(guān)因素的分析，對(duì)進(jìn)一步預(yù)防膽囊切除術(shù)后患者發(fā)生腹瀉具有重要的意義。

資料與方法

2016年1月-2017年7月收治膽囊結(jié)石患者142例，男61例，女81例；年齡20～73歲，平均(48.5±6.3)歲。對(duì)于術(shù)前B超診斷為膽囊結(jié)石患者，術(shù)前詳細(xì)了解患者的相關(guān)信息，積極宣教，同意行膽囊收縮功能測(cè)定的患者給予膽囊收縮功能測(cè)定。通過(guò)電話隨訪、門診復(fù)診等方法調(diào)查患者術(shù)后飲食情況。術(shù)后腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)：膽囊切除術(shù)后＜1個(gè)月出現(xiàn)腹瀉(術(shù)后每日排便次數(shù)＞3次)；不伴有發(fā)熱等感染性疾??；無(wú)飲食不潔，服用瀉藥等因素；排除潰瘍性結(jié)腸炎等器質(zhì)性疾病。

方法：本研究142例患者采用膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，通過(guò)術(shù)后是否腹瀉分為術(shù)后腹瀉組和術(shù)后無(wú)腹瀉組。探討性別、年齡、體重、病程、癥狀、膽囊壁的厚度、膽囊萎縮、手術(shù)方式、合并病變、術(shù)前膽囊功能及術(shù)后飲食方案等指標(biāo)對(duì)其在術(shù)后發(fā)生腹瀉的影響。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，將各項(xiàng)因素與膽囊切除術(shù)后腹瀉的相關(guān)性行χ2檢驗(yàn)、單因素分析。

結(jié) 果

各觀察指標(biāo)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹瀉與其可能發(fā)生的影響因素的關(guān)系：患者性別、病程、是否LC、病程、癥狀、膽囊壁的厚度、結(jié)石數(shù)量、合并病變與腹瀉發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而術(shù)后飲食與膽囊切除術(shù)后腹瀉差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。導(dǎo)致膽囊切除術(shù)后腹瀉的主要影響因素包括年齡、體重、膽囊是否萎縮、膽囊收縮功能(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

單因素分析：各觀察指標(biāo)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹瀉與其可能發(fā)生的影響因素的關(guān)系如上表。患者性別、病程、是否LC、病程、癥狀、膽囊壁的厚度、結(jié)石數(shù)量、合并病變與腹瀉發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而術(shù)后飲食與膽囊切除術(shù)后腹瀉差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。導(dǎo)致膽囊切除術(shù)后腹瀉的主要影響因素包括年齡、體重、膽囊是否萎縮、膽囊收縮功能，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

討 論

近年隨著膽囊結(jié)石發(fā)病率的增高，自1882年Carl Langenbuch成功開展了第1例膽囊切除術(shù)，之后該術(shù)式在全世界范圍內(nèi)廣泛開展。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但臨床發(fā)現(xiàn)[3]，膽囊切除術(shù)后大多數(shù)患者術(shù)后會(huì)產(chǎn)生不同程度的腹瀉、腹脹、右上腹不適等癥狀，腹瀉在不適癥狀中占很高比例，而其原因尚無(wú)定論[4]。

通過(guò)本資料的統(tǒng)計(jì)表明，膽囊切除術(shù)后腹瀉的發(fā)生率較高，為23.9%。而年齡、體重、膽囊是否萎縮、膽囊收縮功能為主要影響因素，特別是高脂飲食，容易誘發(fā)膽囊切除術(shù)后腹瀉。術(shù)后低脂飲食患者術(shù)后腹瀉明顯少于普食或高脂飲食患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，飲食為膽囊切除術(shù)后腹瀉最為重要的因素之一。進(jìn)食脂肪食物后，腸道中缺乏足夠的膽汁而降低消化脂肪的能力，使乳化不全的脂肪性食物隨糞便排出而發(fā)生腹瀉。

年齡因素：腹瀉與年齡呈負(fù)相關(guān)，本研究中，＞55歲患者腹瀉發(fā)病率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨著年齡增長(zhǎng)，腹瀉發(fā)病率降低，這與孫偉等報(bào)道一致[5]，可能青年人的膽汁分泌、排泄對(duì)神經(jīng)、內(nèi)分泌的敏感性較高有關(guān)[6]。此外，隨著年紀(jì)增大，飲食相對(duì)減少，對(duì)膽汁的需要量較少，也是老年人不易發(fā)生腹瀉的重要原因。

體重因素：膽囊切除術(shù)后，體重指數(shù)高的患者比體重指數(shù)低的患者在切除膽囊后發(fā)生腹瀉的概率較高。原因[7]：①肥胖狀態(tài)對(duì)腸道菌群數(shù)量及組成等方面有很大改變；②肥胖患者不但胃腸正常菌群數(shù)量及組成有不同程度改變，還引起神經(jīng)肽類如膽囊收縮素等的敏感性改變，促進(jìn)了結(jié)腸運(yùn)動(dòng)引起腹瀉。

表1 各觀察指標(biāo)與膽囊切除術(shù)后腹瀉的關(guān)系(n)

膽囊萎縮：膽囊管被結(jié)石梗阻，或反復(fù)的慢性膽囊炎，膽囊內(nèi)膽汁不能因進(jìn)食后而排出，已經(jīng)失去膽囊正常收縮的功能，部分膽總管增寬逐漸代償。其實(shí)相當(dāng)于沒(méi)有膽囊，膽囊切除術(shù)只是解除膽囊慢性炎癥引起癌變可能。所以此類患者術(shù)后影響不大，術(shù)后不會(huì)腹瀉。

膽囊收縮功能：在本研究中，與術(shù)后無(wú)腹瀉組患者相比，在術(shù)后腹瀉組患者術(shù)前膽囊收縮功能正常的比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。膽囊收縮功能與膽囊切除術(shù)后腹瀉呈正相關(guān)，即膽囊收縮率越高，膽囊切除術(shù)后腹瀉的發(fā)生率越高，而膽囊收縮功能差的患者，其術(shù)后發(fā)生膽囊切除術(shù)后腹瀉的概率明顯降低，其主要原因?yàn)?，長(zhǎng)期膽囊收縮功能喪失，對(duì)此已有適應(yīng)性，部分膽總管代償性擴(kuò)張，故術(shù)后腹瀉概率明顯降低。而收縮功能正常的患者卻膽汁不間斷流入腸道，膽鹽刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)結(jié)腸排空而引起腹瀉。

飲食因素：脂肪的消化需通過(guò)膽汁中的膽鹽、膽固醇和卵磷脂等，可降低脂肪的表面張力，使脂肪乳化成許多微滴，促進(jìn)脂肪消化。而膽囊切除術(shù)后，雖然可以通過(guò)食物刺激膽汁的分泌，但與膽囊儲(chǔ)存濃縮的膽汁成分有區(qū)別，導(dǎo)致脂肪的消化吸收發(fā)生障礙，是產(chǎn)生腹瀉的重要原因。所以我們建議術(shù)后1周患者低脂飲食，逐漸添加含脂食物，讓患者有適應(yīng)的過(guò)程，逐步過(guò)渡到正常飲食。

本研究結(jié)果顯示，年齡、體重、膽囊是否萎縮、膽囊收縮功能、飲食情況與膽囊切除術(shù)后腹瀉有一定關(guān)系，這一結(jié)果對(duì)術(shù)前判斷評(píng)估、膽囊切除術(shù)后腹瀉的治療有重要指導(dǎo)意義。