何 云，葛家華

（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院·重慶市腫瘤研究所頭頸科，重慶 400030）

真菌性鼻－鼻竇炎（FRS）分為侵襲性（IFRS）和非侵襲性（NIFRS），臨床表現(xiàn)為頭痛、鼻塞、流膿涕，還可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)及眼部[1－4]。由于FRS導(dǎo)致鼻內(nèi)微環(huán)境改變，易并發(fā)細菌感染，F(xiàn)RS鼻腔內(nèi)膿性分泌物的細菌培養(yǎng)陽性率為53.70%[5]。FRS合并細菌感染的抗生素選擇需謹(jǐn)慎，選擇不當(dāng)，可能會加重菌群失調(diào)和真菌感染。了解FRS合并細菌感染的病原學(xué)及耐藥性有利于抗生素的合理應(yīng)用，為此，本研究中回顧性分析了我院FRS合并細菌感染患者的細菌培養(yǎng)結(jié)果及耐藥性，為該類患者抗生素的選用提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合FRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，依據(jù)患者臨床癥狀、CT／MRI檢查結(jié)果及真菌涂片或培養(yǎng)等結(jié)果診斷明確；行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療；年齡不小于18歲；培養(yǎng)出致病菌。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前1周有抗生素使用史；合并其他急慢性鼻－鼻竇疾病。

病例選擇與分組：選取我院耳鼻喉科2015年1月至2018年3月確診的FRS患者46例，其中IFRS 12例，NIFRS 34例；男 26例，女 20例；年齡 26～86歲，平均（68.5 ± 28.8）歲。

1.2 細菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗

患者在鼻內(nèi)鏡手術(shù)過程中，由手術(shù)醫(yī)師用無菌吸引器吸取病變處膿液1～2 mL，置無菌器皿中，立即送微生物檢查室進行細菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗（簡稱藥敏試驗）。按常規(guī)方法進行細菌接種培養(yǎng)，菌種鑒定采用法國梅里埃vitek2型自動細菌鑒定儀。藥敏檢測采用梅里埃公司提供的試驗條進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 致病菌分布情況

46例患者中，共檢出致病菌52株，10個菌種。其中，革蘭陰性（G－）菌 7 種 36 株（69.23% ），革蘭陽性（G＋）菌 3 種 16 株（30.77%），各菌種分布情況見表 1。

表1 FNS合并細菌感染患者菌種構(gòu)成（n＝52）

2.2 致病菌耐藥情況

致病菌對亞胺培南西司他丁均不耐藥；耐藥率較低的抗生素包括哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、頭孢哌酮舒巴坦；對青霉素、甲硝唑、頭孢唑林、頭孢曲松有較高的耐藥率，達70%以上。詳見表2。

3 討論

FRS主要發(fā)生于抵抗力下降、長期應(yīng)用激素或免疫抑制劑及糖尿病等人群[7－10]，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)是治療FRS的重要方法，臨床療效顯著[11－14]。隨著患者抵抗力的下降，細菌感染的概率增加，F(xiàn)RS合并細菌感染的發(fā)生率較高，本研究中納入病例均為經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的FRS患者，其中合并細菌感染者占58.97%，與文獻[5]報道結(jié)果相近。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)RS合并細菌感染以G－菌為多數(shù)，但就單個菌種而言以金黃色葡萄球菌最常見，與文獻[5]報道結(jié)果一致。這可能是由于金黃色葡萄球菌為一種機會性致病菌，容易在免疫力下降的人群中感染[15]，F(xiàn)RS患者合并金黃色葡萄球菌的感染率較其他鼻竇炎增高[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，除金黃色葡萄球菌外，在FRS合并細菌感染的患者中還分離出另外9種細菌，包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌等。可見，F(xiàn)RS合并細菌感染的致病菌種類繁多，應(yīng)及時行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，以合理選用抗生素。本組資料均在手術(shù)過程中取鼻腔或鼻竇內(nèi)膿性分泌物進行培養(yǎng)，保證了細菌培養(yǎng)結(jié)果的可靠性。

表2 致病菌對常用抗生素的耐藥情況分析[例（%）]

藥敏試驗是指導(dǎo)臨床合理選用抗生素的關(guān)鍵，F(xiàn)RS合并細菌感染的病原菌對碳青霉烯類如亞胺培南西司他丁的耐藥率最低，理應(yīng)作為首選。但由于該藥價格昂貴、抗菌譜超廣，且作為特殊級使用抗生素，其臨床應(yīng)用受到限制。本研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)RS合并細菌感染的病原菌對哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率較低，不足20%，可作為該類患者經(jīng)驗性使用抗生素的首選。但該類患者對青霉素、第3代以下頭孢類抗生素及甲硝唑的耐藥率均較高，在尚未得到藥敏試驗結(jié)果的情況下不應(yīng)作為治療首選。但細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果往往需要3～7 d，如果一味地等待藥敏試驗結(jié)果，將錯過最佳治療時機。建議予哌拉西林他唑巴坦或頭孢哌酮舒巴坦行經(jīng)驗性治療，然后根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇更敏感且臨床獲益最大的藥物。

綜上所述，F(xiàn)RS合并細菌感染的病原菌以G－菌為主，單個菌種以金黃色葡萄球菌最常見，對亞胺培南西司他丁、哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率較低，對青霉素、第3代以下頭孢類抗生素及甲硝唑的耐藥率均較高。及時進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗有助于指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素。