陳 燕 王衛(wèi)亮 陶庭俊

陽(yáng)江市人民醫(yī)院皮膚科 (廣東 陽(yáng)江 529500)

黃褐斑是面部常見(jiàn)的色素性皮膚疾病，妊娠期女性好發(fā)，常對(duì)側(cè)性分布于顴頰部，部分患者可累及眶周、額部、上唇及鼻部[1]。通常表現(xiàn)為界限清楚的黃褐色或深褐色斑片,常融合成片。黃褐斑的病因目前依存在爭(zhēng)議[2]，黃褐斑受多種因素影響，主要包括妊娠、日曬、遺傳、內(nèi)分泌激素水平、情緒等[3-6]。由于黃褐斑病因復(fù)雜，容易復(fù)發(fā)，很難根治，因此激光、果酸、口服氨甲環(huán)酸、中胚層等方法越來(lái)越多的應(yīng)用于黃褐斑的治療。作者通過(guò)聯(lián)合Q開(kāi)關(guān)1064nm Nd:YAG激光和果酸換膚，來(lái)探討兩者在黃褐斑治療中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2014年12月至2016年6月來(lái)我院皮膚科就診的78例18歲以上女性黃褐斑患者，年齡31至68歲；病程2至17年。經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，隨機(jī)分配到 A、B、C三組，每組26例。A組單用Q開(kāi)關(guān)Nd:YAG 1064nm激光進(jìn)行治療，年齡(49.91±8.39)歲,病程(6.17±3.73)年;B組單用果酸化學(xué)剝脫進(jìn)行換膚治療，年齡(48.71±9.39)歲,病程(6.34±3.51)年;C組采用Q開(kāi)關(guān)1064激光聯(lián)合果酸換膚治療,年齡(51.87±9.39)歲,病程(7.02±3.21)年,三組患者的年齡、性別與病程均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P≥0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為黃褐斑的患者，兩位副主任以上皮膚科醫(yī)師診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有基礎(chǔ)疾病，如紅斑狼瘡、皮肌炎等;②治療區(qū)域有其他皮膚疾病、疤痕體質(zhì)者;③半年內(nèi)行化學(xué)剝脫、磨削、激光治療；④近期使用維甲酸、激素類(lèi)藥物；⑤精神異常或者期望值過(guò)高的求美者。特別注意的是求美者治療期間嚴(yán)格做好防曬工作，會(huì)給予指定護(hù)膚品，禁止自行使用其他護(hù)膚品。

1.2治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 做好術(shù)前溝通，詢(xún)問(wèn)并記錄病史，簽署知情同意書(shū)，進(jìn)行術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)照相，建立個(gè)人治療檔案。

1.2.2 Q開(kāi)關(guān)1064nm Nd：YAG激光治療 清潔面部，外涂利多卡因軟膏,封包表面浸潤(rùn)麻醉40min,治療期間注意保護(hù)患者眼睛，讓患者取下金屬等首飾,治療儀器采用德國(guó)Fotona歐洲之星Nd:YAG雙波長(zhǎng)激光，第一步選擇波長(zhǎng)1064nm,光斑8mm,能量選擇1.0～1.5J/cm2，在皮損區(qū)重復(fù)均勻掃描至皮膚微紅，皮溫微微升高；治療后外敷創(chuàng)?？的z原蛋白面膜20min(廣州創(chuàng)爾生物技術(shù)有限公司)，面膜外加敷冰袋15～20min。術(shù)后注意保濕防曬，每2周治療1次，連續(xù)12次治療。

1.2.3 果酸換膚治療 清潔面部，凡士林涂?jī)?nèi)外眼角、鼻部皺褶、嘴角、嘴唇、臉上小傷口等部位保護(hù)皮膚，選用芯絲翠果酸活膚液，選用濃度分別為20%、35%。前兩次選用20%，在患者可耐受的情況下，第三次選用35%。讓果酸在皮膚停留2～3min后用芯絲翠活膚中和液中和果酸。術(shù)后冰敷30min直至灼熱感疼痛消失。術(shù)后注意保濕防曬，每2周治療1次，連續(xù)12次治療。

1.2.4 Q開(kāi)關(guān)1064nm Nd：YAG激光聯(lián)合果酸治療 先進(jìn)行激光治療，治療方法同A組，在Q開(kāi)關(guān)1064nm Nd：YAG激光治療后1周行果酸換膚術(shù)，每次間隔4周，共治療6次。

1.2.5 術(shù)后護(hù)理 每個(gè)患者治療后一周每晚連續(xù)使用創(chuàng)福康面膜外敷，同時(shí)每日外涂防曬霜(薇諾娜清透防曬霜)，室內(nèi)4小時(shí)一次，室外3小時(shí)一次，嚴(yán)禁治療期間暴曬。

1.3療效評(píng)估 MASI評(píng)分應(yīng)用修改版黃褐斑皮損面積及嚴(yán)重度指數(shù)(mMASI)進(jìn)行評(píng)分，由兩位副主任以上皮膚科醫(yī)師對(duì)每例患者的治療前后的黃褐斑皮損進(jìn)行評(píng)估。mMASI評(píng)分公式及標(biāo)準(zhǔn)：

mMASI=0.3A(f)D(f)+0.3A(lm)D(lm)+0.3A(rm)D(rm)+0.1A(c)D(c)，A=黃褐斑累及區(qū)域，D=黃褐斑顏色加深程度，H=黃褐斑色斑均一性，f=額部，lm=左面頰部，rm=右面頰部，c=下頜部。mMASI評(píng)分下降百分率=(治療前mMASI-治療后mMASI)/治療前mMASI×100%?；局斡簃MASI評(píng)分下降百分率≥80%；顯效：mMASI評(píng)分下降百分率≥50%；好轉(zhuǎn)：mMASI評(píng)分下降百分率≥10%；無(wú)效：mMASI評(píng)分下降百分率<10%。有效率=(基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組間mMASI評(píng)分下降比較采用t檢驗(yàn)，各組間療效比較采用Χ2檢驗(yàn)，其中P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 78例患者，失訪2例(1例來(lái)自A組，1例來(lái)自B組)，76例完成了治療和隨訪。A組：患者治療前mMASI評(píng)分(11.21±3.08)分，治療后mMASI評(píng)分下降至(6.31±3.05)分，治療前和治療后mMASI評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=5.47,P<0.05)；B組：患者治療前mMASI評(píng)分為(11.14±3.07)分，治療后下降至(7.35±2.96)分，治療前和治療后mMASI評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=4.07,P<0.05)。C組：患者治療前mMASI評(píng)分為(11.07±3.02)分，治療后下降至(3.68±3.06)分，治療前和治療后mMASI評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=8.93,P<0.05)。治療前三組患者mMASI評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后三組患者mMASI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.15,P<0.05)，見(jiàn)表1。A治療結(jié)束后治療組有效率為60.0%，B組有效率為40.0%，C組有效率為84.6%，三組組間療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Χ2=13.45，P<0.05)；有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Χ2=10.80，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 A、B、C組治療前后mMASI評(píng)分

表2 醫(yī)師對(duì)三組患者臨床療效評(píng)價(jià)[例(%)]

注：三組療效比較,Χ2=13.45,P=0.04<0.05;三組有效率比較，Χ2=10.80，P=0.01<0.05

2.2不良反應(yīng) 三組患者治療后即刻均出現(xiàn)暫時(shí)性輕微紅斑，冰敷20～30min后消退。B、C組患者在果酸治療過(guò)程中均出現(xiàn)輕度刺痛，癥狀于0.5～1h內(nèi)消失，B組1例患者出現(xiàn)結(jié)痂，4d后脫痂，三組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

2.3復(fù)發(fā)率 針對(duì)三組黃褐斑患者進(jìn)行為期半年的隨訪，A組基本痊愈和顯效的15例患者中，4例出現(xiàn)加重情況；B組10例患者5例出現(xiàn)復(fù)發(fā)；C組22例患者3例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，三組組間療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Χ2=4.80，P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組有效患者復(fù)發(fā)數(shù)[例(%)]

圖1

3 討論

黃褐斑是一種病因復(fù)雜難治性色素性皮膚病，鑒于此，多種治療方法應(yīng)用于治療黃褐斑，而治療黃褐斑的根本在于了解黃褐斑的病理表現(xiàn)，以前依據(jù)色素沉著的不同黃褐斑被分為表皮型、真皮型以及混合型[7]，混合型的病理表現(xiàn)為表皮黑色素細(xì)胞和真皮噬黑素黑色細(xì)胞的極度活躍[7]，Kang WH,Yoon KH等[8]指出，無(wú)論是表皮型、真皮型還是混合型，黃褐斑的組織病理學(xué)表現(xiàn)從基底層到角質(zhì)層，全表皮的黑色素沉著。

調(diào)Q激光基于選擇性光熱理論，其中包括Q開(kāi)關(guān)Nd:YAG激光(1064nm、532nm)紅寶石激光(694nm)，翠綠寶石激光(755nm)，脈沖持續(xù)時(shí)間為納秒、皮秒級(jí)，而黑色素的吸收峰值在280-1200nm中并隨波長(zhǎng)增加而吸收減少[9]。Vasanop Vachiramon等[10]在文章中指出，通過(guò)皮膚三維CT檢測(cè)，Q開(kāi)關(guān)1064nm Nd：YAG激光治療后，黑色素?cái)?shù)量變少，體積變小，同時(shí)成熟黑色素細(xì)胞出現(xiàn)裂解，稱(chēng)為“亞細(xì)胞選擇性光熱理論”，同時(shí)，利用選擇性光熱作用原理，在對(duì)靶組織損傷的同時(shí)不會(huì)對(duì)周?chē)恼＝M織造成傷害[11]。由于黃褐斑的黑素細(xì)胞處于極度活躍狀態(tài)，高能量、短波長(zhǎng)的Q開(kāi)關(guān)激光容易激惹黑色素或者因表皮吸收過(guò)多、深度不夠，造成表皮損傷過(guò)大，進(jìn)而引起黃褐斑加深以及色素沉著的風(fēng)險(xiǎn)[12]，而在低能量、長(zhǎng)波長(zhǎng)模式下，黑素的吸收較少，深度可達(dá)真皮層，抑制黑素細(xì)胞的同時(shí)而不激惹它們，因此效果更好，損傷更小，更安全。因此，作者也采用了大光斑、低能量、多次重復(fù)多次治療的治療參數(shù)，單用Q開(kāi)關(guān)1064nm Nd:YAG激光治療黃褐斑取得了一定效果。對(duì)于黃褐斑治療前后的評(píng)價(jià)作者選用了mMASI評(píng)分，是由Pandya等[13]在2011年對(duì)黃褐斑皮損面積和嚴(yán)重度指數(shù)(MASI)評(píng)分進(jìn)行修改后提出的，該評(píng)分能夠真實(shí)、可靠地反映黃褐斑的嚴(yán)重程度。

果酸是指一系列α位有羥基的羧酸的統(tǒng)稱(chēng)；無(wú)毒性，因其分子量小，滲透性強(qiáng)，因此容易穿透角質(zhì)層，而不會(huì)破壞表皮屏障功能的有機(jī)酸。因其較高的安全性，果酸廣泛應(yīng)用于各種色素性皮膚病的淺表剝脫性治療，果酸的作用機(jī)制在于移除表皮被“黑化”角質(zhì)形成細(xì)胞，淺表剝脫同時(shí)加速表皮的代謝[14]，有研究報(bào)道，果酸可以抑制酪氨酸酶的活性[15].同時(shí)有國(guó)外報(bào)道，果酸濃度需要選擇50 %及以上可以達(dá)到較好的治療效果[16]，考慮到高濃度，會(huì)有高炎癥后色素沉著的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于膚色偏黑的Ⅲ型、Ⅳ型皮膚的中國(guó)人，因此作者選擇了20%、35%，與有多篇報(bào)道相一致[17-18]，低濃度對(duì)于黃褐斑有很好的治療效果。

而Q開(kāi)關(guān)1064nm Nd:YAG激光聯(lián)合果酸換膚術(shù)治療黃褐斑,利用果酸對(duì)表皮色素起到剝脫作用,加速表皮代謝,又能抑制基底層以及整批乳頭層黑色素的生成,因此兩者的結(jié)合,從表皮全層起到淡化黑色素的作用。

綜上所述，Q開(kāi)關(guān)1064nm Nd:YAG激光聯(lián)合果酸換膚術(shù)治療黃褐斑優(yōu)于單用Q開(kāi)關(guān)Nd:YAG 1064nm激光或者單用果酸換膚治療，能明顯減低mMASI評(píng)分，同時(shí)能提高治療有效率。但由于樣本量相對(duì)較少，以及只是階段性隨訪，之后半年的復(fù)發(fā)率結(jié)果顯示無(wú)差異性，因此對(duì)黃褐斑的治療以及維持長(zhǎng)期的有效率還需進(jìn)一步探討。