趙獻(xiàn)洲

河南省扶溝縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 (河南 周口 461300)

研究發(fā)現(xiàn)[1]，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腦梗死也可增加OSAHS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)或加重其病情，兩者具有密切相關(guān)性。近年來，廣大學(xué)者將OSAHS作為腦梗死治療的新靶點(diǎn)，利用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)顯著改善了急性腦梗死合并OSAHS患者的外周血流變，以促進(jìn)神經(jīng)功能和認(rèn)知能力的恢復(fù)，降低因不良事件再次入院的風(fēng)險(xiǎn)。但是，腦梗死和OSAHS均會(huì)導(dǎo)致心、腦、肺等多個(gè)臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，如何在保證安全性的情況下，進(jìn)一步完善治療方案，以獲得更大的臨床獲益值得學(xué)者們進(jìn)行深入探討和實(shí)踐。大量研究已證實(shí)[2-3]，銀杏葉提取物注射液是目前臨床廣泛應(yīng)用于腦梗死且療效較好的中成藥制劑，但對(duì)于該藥應(yīng)用于急性腦梗死合并OSAHS有效性和安全性的報(bào)道并不多，尤其對(duì)于腦血流和炎癥因子代謝改變的報(bào)道較為罕見。近年來，本院采用CPAP聯(lián)合銀杏葉提取物注射液治療急性腦梗死合并OSAHS患者95例，并對(duì)其血液流變學(xué)、血脂代謝、腦血流動(dòng)力學(xué)和炎癥因子的改善情況進(jìn)行對(duì)照分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015年3月～2017年3月收治的急性腦梗死合并OSAHS患者95例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，和《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)》[5]中OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為首次發(fā)病，急性腦梗死病程≤24h；入院前1周內(nèi)確診有OSAHS。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心、肺、肝、腎等嚴(yán)重器官功能衰竭者；有精神障礙家族史或入院后存在意識(shí)障礙者；有明確診斷的惡性腫瘤患者；預(yù)計(jì)生存期≤1年者。將95例患者隨機(jī)分為觀察組48例和對(duì)照組47例。觀察組中男28例，女20例，年齡45～76歲，平均(52.31±8.54)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)23.2～30.4kg/m2，平均(26.76±2.52)kg/m2，梗死類型：多灶性19例，單灶性29例，OSAHS程度：輕度12例，中度17例，重度19例；對(duì)照組中男26例，女21例，年齡43～77歲，平均(52.89±9.13)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)23.5～31.0kg/m2，平均(26.34±3.05)kg/m2，梗死類型：多灶性17例，單灶性30例，OSAHS程度：輕度13例，中度16例，重度18例。兩組患者性別、年齡、BMI、梗死類型和OSAHS程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者入院后均給予常規(guī)療法，使用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、依達(dá)拉奉、甘露醇等藥物進(jìn)行抗血小板聚集、降脂、降顱壓、改善微循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予CPAP，采用自動(dòng)壓力模式，依據(jù)患者耐受情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，維持壓力在4cmH2O～20cmH2O之間，每晚治療1次，4～6h/次，連續(xù)治療2周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用銀杏葉提取物注射液20ml加入等滲鹽水250ml中靜滴，2次/d，連續(xù)使用2周。

1.3觀察指標(biāo) ①采集兩組患者入院第2天和治療2周后清晨空腹靜脈血，檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)和血脂指標(biāo)，血液流變學(xué)包括全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度和纖維蛋白原，血脂包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。②治療前和治療2周后采用經(jīng)顱彩色多普勒超聲(TCD)檢測(cè)雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈的血流速度，包括椎動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈的收縮期最高血流速度(PSV)和舒張末期最低血流速度(PED)，計(jì)算阻力指數(shù)(RI)，RI=(PSV-PED)/PSV。③治療前和治療后采集入組時(shí)和治療2周后靜脈血，檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)和白介素-6(IL-6)水平。④統(tǒng)計(jì)治療期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1血液流變學(xué)指標(biāo) 兩組患者入院第2天時(shí)血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療2周時(shí)均較入院第2天顯著改善(P<0.01)，且觀察組治療后優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，**P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.2血脂代謝指標(biāo) 兩組患者入院第2天時(shí)血脂代謝各項(xiàng)指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療2周時(shí)均較入院第2天顯著改善(P<0.05，P<0.01)，觀察組治療后TC和TG水平優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，而HDL-C和LDL-C水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3TCD雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈RI 兩組患者入組時(shí)TCD雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈RI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療2周時(shí)均較入組時(shí)顯著改善(P<0.05，P<0.01)，且觀察組治療后優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者血脂代謝指標(biāo)比較(mmol/L)

注：與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.05

表3 兩組患者TCD雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈RI比較

注：與本組治療前比較，**P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.4炎癥因子水平 兩組患者入組時(shí)CRP和IL-6差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療2周時(shí)均較入組時(shí)顯著改善(P<0.01)，且觀察組治療后優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較

注：與本組治療前比較，**P<0.01；與對(duì)照組比較，##P<0.01

2.5不良反應(yīng) 兩組治療期間均出現(xiàn)由于呼吸面罩壓迫和摩擦導(dǎo)致的面部皮膚水泡和破潰患者，其中觀察組和對(duì)照組各2例，給予消毒和相關(guān)局部處理后好轉(zhuǎn)，并在皮膚和面罩處放置軟墊，以防破潰再次發(fā)生。觀察組出現(xiàn)胃腸道不適2例，對(duì)照組出現(xiàn)胃腸道不適1例，但程度均較輕微，繼續(xù)治療后自行消失，兩組治療期間肝腎功能未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

3 討論

2014年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)指出，約有50%以上的腦梗死患者合并有OSAHS。研究發(fā)現(xiàn)[6]，腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的患者常常合并有OSAHS存在，其中約50%～75%的腦梗死患者并發(fā)OSAHS，還有研究[7]將腦梗死和非腦梗死患者進(jìn)行對(duì)照分析，結(jié)果顯示腦梗死患者中62.5%合并OSAHS，而非腦梗死患者中僅12.5%合并OSAHS。關(guān)于急性腦梗死患者合并OSAHS的相關(guān)機(jī)制，目前尚無統(tǒng)一的結(jié)論，其中獲得多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的包括以下幾個(gè)方面[8]：急性腦梗死患者存在腦血流代謝和神經(jīng)功能障礙，由此引發(fā)的呼吸系統(tǒng)感染、急性肺水腫、呼吸肌癱瘓等一系列病理改變可顯著增加OSAHS的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，急性腦梗死患者存在嚴(yán)重的腦組織損傷，神經(jīng)毒性物質(zhì)如興奮性氨基酸大量合成和釋放，導(dǎo)致與睡眠相關(guān)的丘腦和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等發(fā)生損傷，引起睡眠障礙[13]；另一方面，OSAHS患者容易出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，增加腦組織缺血的風(fēng)險(xiǎn)，而患者睡眠結(jié)構(gòu)紊亂可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血壓波動(dòng)幅度增大，從而誘發(fā)心血管疾病的急性發(fā)作，長(zhǎng)期發(fā)作者還可出現(xiàn)卵圓孔血液右向左分流的情況，使患者腦血流代謝減慢，從而增加腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)[12,14-15]。因此，與單純急性腦梗死患者相比，合并OSAHS的患者腦血流和神經(jīng)功能損傷更為嚴(yán)重，臨床不良事件的發(fā)生率更高，身體康復(fù)所需時(shí)間更長(zhǎng)。

目前，CPAP對(duì)于急性腦梗死合并OSAHS患者療效已獲得廣泛認(rèn)可，其主要通過糾正低氧血癥、高碳酸血癥提高呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性，還可增加患者氣道氣體流量，刺激上呼吸道機(jī)械感受器的應(yīng)答，提高呼吸肌張力，也可在改善氧飽和度的基礎(chǔ)上降低纖維蛋白原水平，糾正機(jī)體血液黏稠度增大的情況，減少血壓波動(dòng)，以改善血流代謝障礙，減輕腦部組織缺血。腦梗死以動(dòng)脈粥樣硬化為主要發(fā)病機(jī)制，患者會(huì)發(fā)生血流速度減慢、血液粘稠度增高、血管痙攣等病理改變，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于該病的治法以活血化瘀為主，在CPAP的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)療法是否可以進(jìn)一步提高療效，還需要進(jìn)行大量研究予以證實(shí)。

銀杏葉提取物注射液為臨床廣泛應(yīng)用于急性腦梗死的中成藥制劑，每支包含銀杏葉提取物17.5mg，其中銀杏黃酮苷4.2mg。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，銀杏葉具有顯著的活血化瘀，通絡(luò)止痛，斂肺平喘和化濁降脂的作用[9]，經(jīng)過提取、分離和純化后，其提取物的藥理作用更為顯著，除具有拮抗血小板活化因子受體的作用外，還可發(fā)揮抗過敏、抗炎性反應(yīng)、擴(kuò)張血管、改善血液循環(huán)和降低血清膽固醇等重要的生物活性[10]。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用CPAP聯(lián)合銀杏葉提取物注射液的方法，與不使用銀杏葉提取物注射液比較，雖然兩組患者治療后血液流變學(xué)、血脂代謝、TCD雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈RI和炎癥因子水平均得到顯著改善，但聯(lián)合應(yīng)用者改善幅度顯著增大，說明銀杏葉提取物注射液可顯著改善患者血液流變、血脂代謝和腦血流代謝狀態(tài)，還具有強(qiáng)大的抗炎性反應(yīng)的作用，且不會(huì)增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[11]。其中兩組治療后HDL-C和LDL-C水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)殡S訪時(shí)間較短，而HDL-C和LDL-C水平的差異需要通過藥物長(zhǎng)期調(diào)控才可顯現(xiàn)。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，CPAP聯(lián)合銀杏葉提取物注射液可更為顯著地改善急性腦梗死合并OSAHS患者的血液流變學(xué)、血脂代謝、腦血流動(dòng)力學(xué)和炎癥因子水平，且安全性較好，可在臨床推廣應(yīng)用，但其具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步加以研究證實(shí)。