劉小明,胡耀華,湯世斌,駱志權

中山市南朗醫(yī)院骨科,中山 528451

掌指關節(jié)是人手部最為重要的關節(jié),36%的手指運動功能均由掌指關節(jié)完成[1]。掌指關節(jié)缺損在手外科中較為常見,但由于掌指關節(jié)缺損治療較為困難,極易使患者在治療后出現疼痛、關節(jié)僵硬、關節(jié)腫脹、畸形愈合以及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等后遺癥,對患者的工作與生活造成嚴重的影響[2-3]。在臨床實踐中,治療掌指關節(jié)缺損常用人工關節(jié)置換術與關節(jié)成形術兩種手術方案。這兩種手術方法簡單,但后遺癥較多,手指運動功能的恢復情況差,人工關節(jié)會存在斷裂、松動以及翻修等現象,若出現上述現象,則需進行二次手術,且人工關節(jié)置換術成本高昂,很難被一部分患者所接受。為了進一步研究治療掌指關節(jié)缺損的有效方案,本研究選取掌指關節(jié)缺損患者82例為研究對象,旨在研究半鉤骨腕掌關節(jié)面移植重建掌指關節(jié)缺損的臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月—2018年11月中山市南朗醫(yī)院收治的掌指關節(jié)缺損患者82例為研究對象,采取隨機抽樣法把患者分為對照組(40例)與觀察組(42例),對照組男性患者23例,女性患者17例,年齡15～48歲,平均(39.82±8.31)歲,閉合性損傷25例,開放性損傷15例;觀察組男性患者22例,女性患者20例,年齡16～47歲,平均(38.91±8.27)歲,閉合性損傷23例,開放性損傷19例。兩組患者的一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準:(1)關節(jié)傷口無感染; (2)患者及其家屬對本次研究均知情同意并簽署知情同意書 ;(3)本次研究已獲得本院倫理委員會的審批同意。排除標準:(1)伴有掌指關節(jié)先天性畸形者; (2)具有手術禁忌證者; (3)嚴重精神疾病者 ;(5)血液傳染性疾病者。

1.2 治療方法

對照組采用掌指關節(jié)成形術。具體如下:對于單個掌指關節(jié)成形術,可做手背掌指關節(jié)側方縱切口進入;多個掌指關節(jié)成形術,可做掌指關節(jié)背側弧形切口。切開皮膚、皮下組織,在骨間背側肌腱與指伸肌腱間切開筋膜并向近、遠端分離,分別向兩側牽開,顯露掌指關節(jié);切除掌指關節(jié)背側關節(jié)囊,鑿開強直或骨性融合的掌指關節(jié),將掌骨遠端從周圍軟組織中游離出一段,長約2 cm;用線鋸或骨鑿截除掌骨頭頸部,長約1 cm,保留近節(jié)指骨基底軟骨面或基底部寬大的截面,將掌骨遠端修整成錐形或楔形,使其截面向掌側傾斜,分離掌指關節(jié)兩側及掌側殘留的關節(jié)囊及關節(jié)周圍組織,將其翻轉覆蓋掌骨殘端并予縫合,或于前臂和大腿切取一小片筋膜,移植包裹于掌骨殘端,用3-0線做荷包縫合,用軟組織包裹掌骨殘端,于手指末節(jié)指骨基底橫穿細克氏針1枚,兩端外露于皮膚外0.5 cm,用以在術后做牽引固定,保持掌指關節(jié)間隙一定的寬度。術后背側石膏托固定掌指關節(jié)于屈曲位,做骨牽引,以保持關節(jié)有較大間隙,2周后去除固定及牽引,改為彈性牽引,開始功能鍛煉。

觀察組采用半鉤骨腕掌關節(jié)面移植重建手術。具體如下:在術前對患者進行相關檢查,拍攝患肢X線片,由專業(yè)骨科醫(yī)師進行仔細閱片,對急診創(chuàng)傷患者需要了解指體皮膚軟組織情況,對于皮膚軟組織挫傷重患者,需要在創(chuàng)面愈合后進行二期手術。給予患者臂叢神經阻滯麻醉,在指間關節(jié)側方指背行“S”形切口,充分暴露損傷關節(jié);對于二期手術患者,將愈合瘢痕以及肉芽組織徹底清除,并磨平關節(jié)面,之后對缺損關節(jié)面大小進行測量并記錄。將鉤骨-掌骨作為中心,在腕尺背側行約3 cm縱形切口,逐層切開皮膚,仔細做切開操作,避免尺神經背側支受到損傷。將患者小指伸肌腱腱鞘切開,充分暴露鉤骨-掌骨關節(jié)囊,根據關節(jié)面缺損大小,進行鉤骨第五腕掌關節(jié)面切除,關節(jié)囊和韌帶進行修復處理,鉤骨軟骨塊對合指間關節(jié)面,采用1～2枚直徑0.8 mm克氏針進行固定,縫皮,術畢。給予患者常規(guī)功能位石膏外固定,并將患肢適當抬高,對于開放性創(chuàng)口患者,需根據創(chuàng)面污染情況使用1～3 d的抗生素;對于二期手術患者,則使用1次常規(guī)預防性抗生素,囑咐患者定期進行X線復查,3～4周去除石膏,4～6周X線檢查顯示骨愈合后進行克氏針拔除,并指導患者功能鍛煉。

1.3 觀察指標與療效判定標準

觀察比較兩組患者的臨床療效、恢復時間以及治療費用,同時比較患者手指縮短、掌關節(jié)炎、克氏針釘孔感染以及肌腱粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率。療效判定標準:顯效,經治療,采用X線檢查,手指關節(jié)恢復80%以上,掌指關節(jié)功能恢復,手掌握力無明顯障礙;有效,經治療,采用X線檢查,手指關節(jié)恢復50%～70%,掌指關節(jié)功能有所改善,手掌握力存在一定障礙但不影響日常生活;無效,未達到上述標準?？傆行?%)=顯效率(%)+有效率(%)[4]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

治療后,觀察組的臨床總有效顯著高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較[n]

2.2 兩組患者的恢復時間以及治療費用比較

觀察組的恢復時間快于對照組,且治療費用高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者的恢復時間以及治療費用比較

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后,觀察組的手指縮短、掌關節(jié)炎、克氏針釘孔感染以及肌腱粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n]

2.4 手術和影像學資料

觀察組采用半鉤骨腕掌關節(jié)面移植重建術,手術操作簡單,受、供區(qū)創(chuàng)傷小,術后手部功能及外形恢復滿意,見圖1～4。

圖1 術前

圖2 術中

圖3 術后

圖4 術后影像學資料

3 討論

隨著我國社會經濟的不斷發(fā)展,工業(yè)化的進程也隨之加快,導致臨床掌指關節(jié)缺損的病例增多[5]。對于掌指關節(jié)缺損臨床中多采用關節(jié)融合術進行治療,該手術具有較高的穩(wěn)定性,患者術后能開展重體力勞動,但當出現疼痛或者創(chuàng)傷性關節(jié)炎時,患者可能會面臨再次手術,進而使患者的治療費用增高,使部分患者難以接受[6]。本研究顯示,觀察組的臨床總有效率高于對照組,恢復時間短于對照組,治療費用高于對照組;同時觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。該研究結果表明,采用半鉤骨腕掌關節(jié)面移植重建掌指關節(jié)缺損能加快患者的恢復,并發(fā)癥少,具有顯著的臨床療效。半鉤骨腕掌關節(jié)面移植的方案設計是根據患者的手掌指骨關節(jié)面的解剖、骨折類型及骨折后的并發(fā)癥進行的,該手術具有操作簡單、治療時間短、創(chuàng)傷小以及價格經濟等優(yōu)點[7-8]。該手術主要采用半鉤骨進行自體移植,自體移植對患者關節(jié)面的重建有著有利的作用,通過專業(yè)醫(yī)師的縝密計算測量,能讓移植骨與受區(qū)骨的血管進行有效的融合再生,同時自體半鉤骨移植后,采用克氏釘進行有效的內固定,能確保新生骨的形成并使移植骨與受區(qū)骨融合,且采用一側軟骨進行移植,能提高重建的穩(wěn)定性,有效避免患者的術后并發(fā)癥的發(fā)生,加快患者的手指運動功能恢復。該手術采用半鉤骨腕掌關節(jié)面移植,其在供求方面對患者的損傷小,對腕關節(jié)的穩(wěn)定性具有一定的保障,同時能使患者手部解剖結構加快恢復,且自體移植容易與患者關節(jié)融合,具有較強的活動以及愈合能力,無明顯的排斥反應和異物反應情況,使患者的手功能以及形態(tài)得到最大程度恢復。該手術治療費用較高,主要由于手術的難度大,要求高,但其功能效果更為顯著。

綜上所述,采用半鉤骨腕掌關節(jié)面移植重建掌指關節(jié)缺損,能讓患者的恢復時間加快,并發(fā)癥發(fā)生率低,具有顯著的臨床療效,在臨床治療掌指關節(jié)缺損中具有一定的推廣價值。