張玉峰 張海洋 李琳 劉洪濤 常華

[摘要] 目的 對比分析后腹腔鏡切除嗜鉻細(xì)胞瘤及切除其他腎上腺腫瘤的臨床效果。 方法 方便選取該院收治的20例嗜鉻細(xì)胞瘤患者和200例其他腎上腺腫瘤患者均行以后腹腔鏡切除手術(shù)治療。 結(jié)果 嗜鉻細(xì)胞瘤患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、引流管留置、術(shù)后住院時(shí)間分別為（90.6±30.3）min、（54.3±50.6）mL、（2.6±1.2）d、（4.6±2.1）d、（3.5±2.1）d;其他腎上腺腫瘤分別為（95.4±32.2）min、（49.4±50.8）mL、（2.3±0.9）d、（4.1±1.8）d、（3.9±1.9）d，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.692、0.411、1.375、1.166、1.334，P>0.05）;嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)中血壓心率波動率（15.00%）明顯高于其他腎上腺腫瘤患者（3.00%）（χ2=6.673，P<0.05），嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)中輸血率、術(shù)中開放率、術(shù)后入住ICU率、術(shù)后入住ICU率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均為5.00%，其他腎上腺腫瘤患者分別為4.00%、2.50%、3.00%、4.50%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.046、0.428、0.236、0.011，P>0.05）。 結(jié)論 后腹腔鏡切除術(shù)損傷小、恢復(fù)快，可作為嗜鉻細(xì)胞瘤以及其他腎上腺腫瘤的首先治療方法。

[關(guān)鍵詞] 后腹腔鏡切除;嗜鉻細(xì)胞瘤;其他腎上腺腫瘤

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）01（a）-0087-03

伴隨微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，在外科手術(shù)中，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用也愈加廣泛，現(xiàn)階段腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)成為腎上腺良性腫瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)，后腹腔鏡技術(shù)在適應(yīng)癥良性非功能性腫瘤、適應(yīng)證良性功能性腫瘤中的應(yīng)用效果良好，但針對嗜鉻細(xì)胞瘤，此種手術(shù)方式的應(yīng)用存在一定爭議[1-2]。基于此，該文方便擇取2015年4月—2018年5月該院收治的20例嗜鉻細(xì)胞瘤患者和200例其他腎上腺腫瘤患者，對比分析后腹腔鏡切除嗜鉻細(xì)胞瘤及切除其他腎上腺腫瘤的臨床效果，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便擇取該院收治的20例嗜鉻細(xì)胞瘤患者和200例其他腎上腺腫瘤患者，所選患者均經(jīng)過影像學(xué)檢查確診，其他腎上腺腫瘤主要包括腎上腺皮質(zhì)醇增多癥、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤、腎上腺囊腫、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺髓性脂肪瘤等。排除合并嚴(yán)重心腦疾病、腎上腺轉(zhuǎn)移癌以及合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者等。嗜鉻細(xì)胞瘤患者11例男性，9例女性，年齡均值為（43.3±11.3）歲，腫瘤大小均值為（4.1±3.1）cm，其他腎上腺腫瘤患者中男性109例，女性91例，年齡均值為（40.2±12.8）歲，腫瘤大小均值為（3.6±2.8）cm，兩組患者的性別、年齡等基線資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），該次研究存在可比性。該次研究已經(jīng)經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，且患者或患者家屬知情同意。

1.2? 治療方法

所選患者均行以后腹腔鏡切除手術(shù)治療：①放置3個(gè)Trocar，一個(gè)放置在腋中線髂嵴上2指位置，為10 mmTrocar;一個(gè)放置在腋后線與肋緣交界位置，為5 mmTrocar;一個(gè)放置在腋前線與肋緣交界位置，為5 mmTrocar。通過Hasson技術(shù)對后腹腔進(jìn)行建立，通過示指-器械剝離法對腹膜后腔進(jìn)行擴(kuò)大。②示指-器械剝離法對腹膜后通道進(jìn)行建立。在示指分離階段，即建立第一個(gè)Trocar通道時(shí)，在腋中線髂嵴上方2 cm左右位置作縱行切口，切口大小為1.5～2.0 cm，按照示指順肌纖維方向，對其進(jìn)行鈍性分析，并將腰背筋膜撐開，向腹膜后間隙進(jìn)入，向頭端位置通過示指分離腋中、后線周圍腹膜，并分離腹膜后脂肪，形成一個(gè)腔隙，將10 mmTrocar插入，建立二氧化碳?xì)飧埂Ｔ阽R桿分離階段，即建立第二個(gè)Trocar通道時(shí)，利用腹腔鏡直視作用，向分離腔隙進(jìn)入，可發(fā)現(xiàn)附近側(cè)腹壁未經(jīng)鈍性分離，且可見腹膜后脂肪間有蛛絲狀疏松結(jié)締組織區(qū)存在，鏡端與側(cè)腹壁貼緊，沿著輸送結(jié)締組織層面，利用擺動鏡桿的方式，鈍性分離第投肋尖平面以下腋前、后線間腹壁筋膜脂肪以及腹膜后脂肪，并在直視作用下，將10 mmTrocar插入腋后線第十二肋緣下。在分離鉗分離階段，即建立第三個(gè)Trocar通道時(shí)，將鈍頭分離鉗置入第二通道位置，返折推開對腋前線產(chǎn)生遮擋的腹膜以及腹壁脂肪，將5 mmTrocar置入肋緣下腋前線，在操作期間分離鉗可以對腹膜返折部位進(jìn)行下壓，避免插入操作將腹膜刺破。③腎上腺確定與切除。按照腰方肌外緣對腰方肌筋膜以及側(cè)椎筋膜進(jìn)行縱行切開，向腰肌前間隙內(nèi)進(jìn)入，通過超聲刀對這一間隙進(jìn)行充分分離，將腰大肌作為解剖標(biāo)志，按照從上至下的順序進(jìn)行分離，直至膈肌。腎上腺通常存在于腎上極內(nèi)上方，將腎上極周脂肪囊打開，對腎上半部、內(nèi)側(cè)緣進(jìn)行游離處理，將腎上腺區(qū)顯露出來，在脂肪堆中確定腎上腺及瘤體。通過超聲刀對腎上腺組織及瘤體組織進(jìn)行分離，并注意止血。在瘤體基底位置，或在腺體欲斷端，通過超聲刀對腎上腺進(jìn)行次全切除，如果涉及到腎上腺全切除，則需要先對腎上腺中央靜脈進(jìn)行游離處理，上部用3個(gè)鈦夾夾住，近端和遠(yuǎn)端分別用2個(gè)、1個(gè)鈦夾夾住，將中央靜脈切斷，對腎上腺進(jìn)行完全游離、摘除，左側(cè)操作則需要避免腎靜脈受到損傷，右側(cè)操作則需要避免下腔靜脈受到損傷，如果腫瘤體積比較大，則需要與Ligasure等器械相結(jié)合進(jìn)行切除操作，但需要清晰的操作視野，不可盲目分離，避免對周圍器官以及血管產(chǎn)生損傷。手術(shù)操作之后，用消毒標(biāo)本袋收集標(biāo)本，經(jīng)由腋后線腹壁通道取出，若有必要則可將切口稍微擴(kuò)大，若標(biāo)本過大，則可分塊取出，術(shù)后留置引流管。

1.3? 臨床觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、引流管留置時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)以及術(shù)中輸血率、術(shù)中開放率、術(shù)后入住ICU率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中血壓心率波動率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理、分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料[n（%）]行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、引流管留置時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)對比

嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)中血壓心率波動率明顯高于其他腎上腺腫瘤患者（P<0.05），兩組患者在術(shù)中輸血率、術(shù)中開放率、術(shù)后入住ICU率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3? 討論

腎上腺腫瘤不僅位置比較高，而且位置也比較深，開放手術(shù)通常需要高且長的切口才能達(dá)到良好的手術(shù)視野，同時(shí)手術(shù)操作會對瘤體產(chǎn)生一定刺激，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如高血壓危象等，所以近些年針對腎上腺切除手術(shù)患者，臨床中逐漸應(yīng)用后腹腔鏡技術(shù)代替以往開放手術(shù)方式，這一技術(shù)也逐漸發(fā)展成為腎上腺良性腫瘤治療的重要方式[3-4]。但后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)在嗜鉻細(xì)胞瘤患者中的應(yīng)用存在一定爭議，在氣腹建立以及操作過程中，患者會釋放出一定兒茶酚胺，導(dǎo)致血壓波動，對患者生命安全產(chǎn)生威脅。同時(shí)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤通常瘤體比較大，而且有豐富血管，與大血管之間存在密切聯(lián)系，這也增加了腹腔鏡手術(shù)的難度。

在該次研究中，采用后腹腔鏡治療的嗜鉻細(xì)胞瘤患者，手術(shù)時(shí)間均值為（90.6±30.3）min，術(shù)后住院時(shí)間為（3.5±2.1）d，術(shù)中血壓心率波動率為15.00%。在張治國等[5]研究中，采用后腹腔鏡治療的嗜鉻細(xì)胞瘤患者，手術(shù)時(shí)間為（94.56±31.49）min，術(shù)后住院時(shí)間為（3.38±1.39）d，隨訪24個(gè)月腫瘤無復(fù)發(fā)，68例患者中有11例術(shù)中血壓劇烈波動，波動率為16.18%。這均與該次研究結(jié)果相似。嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)中血壓心率波動率明顯高于其他腎上腺腫瘤患者術(shù)中血壓心率波動率，這與嗜鉻細(xì)胞瘤患者的臨床特征相符合。有學(xué)者認(rèn)為，相比于開放手術(shù)，對嗜鉻細(xì)胞瘤患者行以腹腔鏡技術(shù)治療，可以使兒茶酚胺分泌減少，避免術(shù)中高血壓危象等不良癥狀的出現(xiàn)。同時(shí)也有學(xué)者指出，后腹腔鏡技術(shù)在嗜鉻細(xì)胞瘤治療中的應(yīng)用，血壓控制效果明顯優(yōu)于開放手術(shù)，這與不同手術(shù)方式的操作時(shí)間不同相關(guān)。另外據(jù)相關(guān)研究指出，相比于其他腎上腺腫瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)治療不會使操作難度增加[6]。據(jù)該次研究結(jié)果顯示，嗜鉻細(xì)胞瘤患者和其他腎上腺腫瘤患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、引流管留置時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較均無顯著差異。有學(xué)者指出，在手術(shù)治療期間，對腎上腺中央靜脈的結(jié)扎時(shí)間越早，對兒茶酚胺分泌的減少越有利，使術(shù)后血壓保持穩(wěn)定狀態(tài)[7]。嗜鉻細(xì)胞瘤因有豐富血運(yùn)，對腎上腺中央靜脈的早期結(jié)扎，無法防止術(shù)中對腫瘤產(chǎn)生的擠壓和碰撞作用，因此兒茶酚胺會出現(xiàn)分泌過量現(xiàn)象。對于此，術(shù)中不需要提前對腎上腺中央靜脈進(jìn)行確定和結(jié)扎，可通過解剖性后腹腔鏡技術(shù)，于腎上腺附近脂肪組織外的解剖間隙中進(jìn)行操作，手術(shù)過程中對腎上腺附近脂肪進(jìn)行夾持，減少腫瘤受到的刺激，使血壓升高概率降低。由此可見，后腹腔鏡技術(shù)可以在嗜鉻細(xì)胞瘤治療上有一定可行性[8]。

后腹腔鏡切除術(shù)不僅損傷小，而且恢復(fù)快，可以作為嗜鉻細(xì)胞瘤以及其他腎上腺腫瘤的首先治療方法。

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（收稿日期：2018-10-08）