董剛

[摘要] 目的 探討脊柱手術(shù)后脊髓硬膜損傷和術(shù)后腦脊液漏的治療。方法 方便選取2014年3月—2018年3月該院行脊髓手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的患者60例作為研究對象。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。手術(shù)過程中對照組采用直接縫合修補。觀察組給予硬腦膜補片，并結(jié)合筋膜密封硬間斷縫合。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 對照組發(fā)生腦脊液漏19例，占63.33%;觀察組發(fā)生腦脊液漏5例，占16.67%，說明兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.032 8，P<0.05）。 結(jié)論 硬腦膜補片是治療硬膜外硬膜損傷，預(yù)防術(shù)后腦脊液漏的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 硬脊膜損傷;腦脊液漏;脊柱手術(shù);硬腦膜補片

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）01（a）-0079-03

脊柱外科近年來取得迅速的發(fā)展，隨著治療的不斷深入，脊柱手術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥日趨增多，大家熟知的術(shù)中硬脊膜的損傷及術(shù)后腦脊液漏在臨床上較為常見，如果處理不當(dāng)可引起切口的長期不愈合、局部感染，嚴重者可引起椎管內(nèi)及顱內(nèi)感染，甚至危及生命可能。因此，脊柱手術(shù)中硬脊膜損傷及術(shù)后并發(fā)腦脊液漏（Cerebrospinal Fluid Leakage CSFL）的處理是一常見而值得關(guān)注的問題。近年來，隨著脊柱外科的廣泛開展，硬膜損傷和腦脊液漏的發(fā)生率不斷增加[1-3]。脊柱手術(shù)中這兩種并發(fā)癥的發(fā)生率分別為0.6%～17.4%和2.13%～9.37%。如果不采取有效措施對付可導(dǎo)致顱內(nèi)低壓頭痛，繼發(fā)性創(chuàng)傷甚至脊柱感染，嚴重的化膿性腦膜炎和顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，危及患者生命[4]。對于脊柱手術(shù)術(shù)中硬脊膜的損傷及術(shù)后CSFL的發(fā)病率、臨床表現(xiàn)、病程的長短及并發(fā)癥的相關(guān)報道卻少之又少，術(shù)中硬脊膜損傷的大小、臨床分度、修復(fù)的的難易程度是否與疾病的種類、損傷的節(jié)段、手術(shù)的入路及患者的年齡因素有關(guān)，發(fā)生CSFL后患者的體位、手術(shù)切口局部的情況、術(shù)區(qū)引流量、引流持續(xù)時間以及一些頑固性CSFL和CSFL并發(fā)感染的具體處理措施尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，探討脊柱手術(shù)中脊髓硬膜損傷和術(shù)后腦脊液漏的治療具有重要的臨床意義。 該院于2014年3月—2018年3月收治了60例脊柱手術(shù)并發(fā)硬脊膜損傷和腦脊液漏的患者。結(jié)果令人滿意，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的60例脊髓硬膜損傷和腦脊液漏患者隨機分為對照組和觀察組，每組30例。對照組男18例，女12例，年齡42～68歲，平均（53.2±3.8）歲。有10頸椎損傷，6例胸部損傷，14例腰椎節(jié)段性損傷。觀察組男20例，女10例，年齡40～66歲，平均（52.9±4.1）歲; 頸椎損傷10例，胸部損傷5例，腰段損傷15例。所選病例均通過倫理委員華的批準(zhǔn)，患者及家屬且知情同意。

1.2? 方法

1.2.1? 術(shù)中處理方法? 對照組采用穿刺直接連續(xù)縫合手術(shù)中的撕裂傷口，然后用筋膜和明膠海綿覆蓋以保護硬膜; 觀察組給予硬腦膜補片縫合或覆蓋，并使用筋膜阻斷硬膜裂，然后使用明膠海綿保護。 在兩組患者中，放置引流管，并根據(jù)常規(guī)實踐將它們一個一個地縫合。 一根縫合線未在引流口縫合，拔管后引流管關(guān)閉。

1.2.2? 術(shù)后處理方法? 當(dāng)腦脊液漏同時發(fā)生時，患者取頭低腳高仰臥位，以緩解硬腦膜脊液壓力。手術(shù)后第3天，引流管被夾緊并間歇性地排出。每天換藥并用中頻微波照射傷口。它保持干燥和無菌。當(dāng)腦脊液漏和引流量減少時，拔除引流管并縫合關(guān)閉。將凡士林紗布敷料置于傷口上，并包扎。拔管后，患者取平臥位，臥床2～4 d，待引流口閉合后可起床活動。如果拔除后腦脊液滲出較多，應(yīng)嚴格消毒引流口，并縫合，無菌輔料包扎，繼續(xù)頭低腳高位;建議每天服用廣譜抗生素以滲透血腦屏障并給予支持療法以促進傷口早期愈合。

1.3? 損傷原因

硬膜粘連：椎管狹窄，硬膜外脂肪消失，硬腦膜易粘附黃韌帶或椎板。在再次手術(shù)的患者中，硬腦膜和瘢痕組織之間的粘連緊密。當(dāng)粘連松動時，硬膜直接受傷。當(dāng)黃韌帶被移除時，附著力沒有完全釋放，并且當(dāng)黃韌帶被移除時硬腦膜撕裂。當(dāng)椎間盤暴露時出血，導(dǎo)致視力不清，當(dāng)松動粘連或移除粘連時導(dǎo)致硬膜損傷。操作不當(dāng)：當(dāng)解壓棘突斜坡時，椎板或黃韌帶的角度不正確，硬腦膜被咬傷或撕裂。切除硬膜下腫瘤，造成硬膜損傷。

1.4? 臨床表現(xiàn)

各種原因引起的硬腦膜損傷可引起腦脊液漏出，導(dǎo)致頭痛，頭暈，乏力等癥狀。 術(shù)后8～12 h出現(xiàn)腦脊液漏征象，引流量明顯增加。 早期的腦脊髓液與傷口中的血液混合在一起，呈現(xiàn)血色。 即使在4 d后，切口引流量也沒有顯著降低，并且引流液大部分是清亮的淡血性液。 洗肉水樣，大多數(shù)患者顱內(nèi)壓低表現(xiàn)，或創(chuàng)面腫塊周圍可見腫脹，觸摸柔軟，皮下積液。 老年病可導(dǎo)致低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂，嚴重顱內(nèi)感染病例，甚至危及生命。

1.5? 觀察指標(biāo)

觀察并記錄術(shù)后腦脊液漏及其他并發(fā)癥。

2? 結(jié)果

觀察組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，見下表1。

3? 討論

硬脊膜損傷及CSFL是脊柱手術(shù)中比較多見的并發(fā)癥。正確處理術(shù)中硬脊膜損傷是預(yù)防術(shù)后CSFL的關(guān)鍵，對于脊柱手術(shù)獲得成功以及防止更為嚴重的并發(fā)癥有重要意義。有學(xué)者認為，硬腦膜血供來自節(jié)段根部動脈。根部動脈在進入神經(jīng)根之前分出硬腦膜[5-7]。因此，硬腦膜血供豐富，自愈能力更強。目前對是否修復(fù)硬膜損傷后的硬腦膜及其與腦脊液漏的關(guān)系意見不一。相信如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏而未做任何治療，術(shù)后會發(fā)生腦脊液漏。如果術(shù)中修復(fù)受損硬腦膜，手術(shù)后腦脊液漏出不能完全避免。手術(shù)過程中對受傷硬腦膜的適當(dāng)處理是手術(shù)后成功治療腦脊液漏的必要條件，因此我們必須重視術(shù)中修復(fù)。該組分析通過保守治療成功的原因，在手術(shù)過程中立即修復(fù)硬膜損傷，手術(shù)后減輕局部腦脊液壓力損傷硬腦膜，減少腦脊液滲漏，促進硬脊膜損傷愈合為核心治療效果是有效的。脊柱手術(shù)如果腦脊液漏治療不當(dāng)可導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：感染，腦脊液與外界溝通，屬潛在感染;存在脊柱和顱內(nèi)感染的危險;低顱壓癥狀主要表現(xiàn)為頭痛，頭暈，嘔吐;神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腦脊液在傷口處可壓迫局部神經(jīng)出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀;可以形成硬腦膜囊腫并容易破裂。脊柱手術(shù)后椎管內(nèi)出血和腦脊液漏可導(dǎo)致顱內(nèi)出血[8]。因此，應(yīng)采取有效的方法及時治療術(shù)中脊髓硬膜損傷，預(yù)防術(shù)后腦脊液漏。腦膜補片是一種瞬間粘合劑，具有較強的止血和抗菌作用，組織相容性好，附著力強。該研究發(fā)現(xiàn)觀察組使用腦膜補片和筋膜密封硬膜撕裂，然后使用明膠海綿來保護硬腦膜。術(shù)后僅發(fā)生5例腦脊液漏。發(fā)生腦脊液漏后，患者頭低腳高臥床休息，適當(dāng)延長引流時間，微波照射傷口，及時拔除引流管，并進行加壓包扎。2周后，傷口愈合好。無感染等。在普通脊柱手術(shù)中修復(fù)脊髓硬膜損傷相對容易。脊髓腫瘤手術(shù)由于創(chuàng)傷，硬膜和腫瘤組織粘連或腫瘤侵犯硬膜，手術(shù)可能會損傷硬腦膜，或造成硬腦膜大缺陷，盡管修復(fù)或使用人造硬腦膜，但縫合不緊，術(shù)后傷口滲出或大量淡紅色薄液體滲出，負壓明顯增加，仍會有腦脊液漏出，尤其是脊柱腫瘤或巨大腫瘤術(shù)后，處置不當(dāng)可導(dǎo)致傷口愈合，長期滲出腦脊液，感染機會增加以及危及生命的嚴重病癥。脊柱手術(shù)發(fā)生是硬脊膜損傷的結(jié)果，有學(xué)者統(tǒng)計脊柱手術(shù)的發(fā)生率是2.31%～9.37%[16]。其醫(yī)源性因素致硬脊膜損傷197例（64.1%），與該文報道基本一致（63.33%）。其也在說明脊柱骨折尤其是爆裂骨折，骨折碎塊可以直接損傷硬脊膜，手術(shù)減壓后局部擠壓因素解除致腦脊液隨硬脊膜破口流出。醫(yī)源性損傷是大部分產(chǎn)生的主要原因。該研究認為，由于切口內(nèi)存在內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷大，再次手術(shù)可能增加感染機會，需謹慎[9-11]。絕大多數(shù)腦脊液漏可以通過非手術(shù)治療得到治愈，脊柱腫瘤術(shù)后早期修補硬脊膜破口以及引流管的適當(dāng)處理是促進傷口愈合第一階段的關(guān)鍵[12-16]。另外，加強并重視圍手術(shù)期護理也很重要。

綜上所述，手術(shù)過程中及時介入修復(fù)脊髓硬膜損傷及術(shù)后有效治療可有效預(yù)防術(shù)后腦脊液漏的形成，腦膜補片結(jié)合筋膜筋膜閉合硬膜撕裂術(shù)是一種有效的治療方法。手術(shù)后腦脊液漏的有效手段具有臨床應(yīng)用價值。

[參考文獻]

[1]? 夏孟紅，張周周，權(quán)正學(xué).25例小針刀造成的硬脊膜損傷的原因探討[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2015（6）：836-838.

[2]? 周焯家，趙筑川，田曉濱，等.硬脊膜損傷的處理及預(yù)防[J]. 貴州醫(yī)藥，2000（10）：618-619.

[3]? 季興華，霍建忠.脊柱手術(shù)中硬脊膜損傷合并腦脊液漏的治療進展[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2017（1）：38-40.

[4]? 李魁章，劉曉化，李凱，等.42例腰部硬脊膜損傷修復(fù)及腦脊液漏的處理[J]. 哈爾濱醫(yī)藥，2009，29（2）：15.

[5]? 尹萌辰，莫文，馬俊明，等.脊柱術(shù)后硬脊膜損傷及腦脊液漏的治療進展[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志，2014（4）：72-74.

[6]? 張懷勤，舒迅，王河洲.醫(yī)用耳腦膠治療腦脊液漏10例[J]. 湖北民族學(xué)院學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2002，19（3）：14.

[7]? 韋敏克，梁斌.脊柱手術(shù)硬脊膜損傷及腦脊液漏的診治進展[J]. 中國矯形外科雜志，2016（10）：756-758.

[8]? 滿益旺.胸椎黃韌帶骨化癥手術(shù)并發(fā)硬脊膜損傷或腦脊液漏的原因分析及防治[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017（6）：56-58

[9]? 李會軍，蘇巍，姚棟，等.胸腰椎后路手術(shù)并發(fā)腦脊液漏29例治療體會[J].山西醫(yī)藥雜志，2014（15）：1831-1833.

[10]? 王再德，董明巖，曹陽，等.脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的治療[J]. 遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012（4）：306-308.

[11]? 陳繼良，王旭，胡楊華，等.腰椎后路手術(shù)硬脊膜損傷和腦脊液漏的防治[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2014（8）：1588-1589.

[12]? 徐恩多.局部解剖學(xué)[M].4 版.北京： 人民衛(wèi)生出版社，1997： 179.

[13]? 呂武，羅奕.脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏6 例臨床分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2005，2（3）：74.

[14]? 徐衛(wèi)萍，江玉泉.腦脊液漏的治療原則[J].山東醫(yī)藥，2005，45（30）： 64-65.

[15]? 何冰.腰椎術(shù)后腦脊液漏的觀察與護理[J].實用護理雜志，1998，14（4）： 195.

[16]? BosaeeoSJ，GardnerMJ，GuilleJT.Evaluation and treatment of dural tears in lumbarSpine Surgery[J].ClinOrthop，2001，8（389）：235-247.

（收稿日期：2018-10-08）