姜志磊 曲迎軍

[摘要] 目的 探討雙側(cè)經(jīng)微創(chuàng)通道腰椎體間融合術(shù)（TLIF）治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥（RLDH）的療效。方法 方便收集2012年12月—2016年3月在該院住院治療的RLDH合并腰椎不穩(wěn)或滑脫患者31例，采用雙側(cè)椎旁肌間隙入路，在Quadrant通道下，微創(chuàng)TLIF治療，觀察患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后12個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分及JOA評(píng)分變化和腰椎功能改善情況。結(jié)果 術(shù)后1周、術(shù)后12個(gè)月時(shí)VAS、JOA評(píng)分評(píng)分[（2.50±0.98）分、（1.06±0.73）分]、[（16.58±2.19）分、（25.43±3.07）分]，逐漸改善（t=21.456，4.863;t=6.561，13.067;P<0.05），尤其是術(shù)后12個(gè)月時(shí)疼痛、腰椎功能JOA評(píng)分顯著改善。術(shù)后12個(gè)月時(shí)腰椎功能改善達(dá)優(yōu)良率為93.5%。隨訪期間未發(fā)生椎弓根螺釘斷裂、融合器移位等并發(fā)癥。 結(jié)論 對(duì)RLDH已存在或潛在腰椎不穩(wěn)或滑脫患者，采用雙側(cè)椎旁肌間隙入路，微創(chuàng)TLIF治療，能減少術(shù)中出血，減輕患者痛苦，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腰椎體間融合術(shù); 復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥; Quadrant通道

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）01（a）-0057-03

復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥（RLDH）是指LDH患者術(shù)后經(jīng)過>6個(gè)月的癥狀緩解期，原手術(shù)節(jié)段、部位或?qū)?cè)再次突出，而出現(xiàn)相應(yīng)的體征和神經(jīng)癥狀。其原因多種多樣包括殘留髓核再突出、瘢痕粘連和術(shù)后繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)等[1-3]。目前，對(duì)RLDH的復(fù)發(fā)原因、手術(shù)指征、治療原則方面尚存分歧。近年來，脊柱微創(chuàng)技術(shù)獲得了極大進(jìn)展，陸續(xù)出現(xiàn)有相關(guān)微創(chuàng)技術(shù)治療RLDH并取得良好效果的報(bào)道。經(jīng)Quadrant通道下經(jīng)椎間孔椎體間融合（TLIF）技術(shù)治療腰椎退行性疾病能獲得較滿意效果，但用于RLDH治療的報(bào)道較少見。該研究對(duì)2012年12月—2016年3月在該院住院治療的31例RLDH患者應(yīng)用Quadrant通道下TLIF治療，觀察其療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

方便收集在該院住院治療的RLDH患者31例，其中男19例，女12例;年齡32～63歲，平均（54.1±3.8）歲;病變部位：L4～5單節(jié)段突出16例、雙節(jié)段突出1例，L5～S1 單節(jié)段突出13例、雙節(jié)段突出1例;患者均伴有不同程度的腰背痛;直腿抬高試驗(yàn)陽性18例，跟腱反射未引出13例;第1次手術(shù)術(shù)式：半椎板切除髓核摘除減壓術(shù)5例，單純椎板間開窗減壓髓核摘除術(shù)12例，后路顯微內(nèi)窺鏡下髓核摘除減壓術(shù)（MED）14例;復(fù)發(fā)時(shí)間：第1次手術(shù)后8～65個(gè)月，平均（36.2±4.1）個(gè)月;患者均存在腰椎不穩(wěn)定，不穩(wěn)定節(jié)段相對(duì)位移（3.2±0.3）mm;復(fù)發(fā)性椎間盤突出的部位：L3～4節(jié)段6例，L4節(jié)段17例，L5～S1節(jié)段8例?；颊哌x擇標(biāo)準(zhǔn)：①伴有明顯腰腿痛癥狀及體征;②X線、CT及MRI檢查提示原手術(shù)節(jié)段再次出現(xiàn)椎間盤突出，附件骨性結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，且伴有腰椎不穩(wěn)或滑脫;③經(jīng)保守治療>2個(gè)月癥狀無明顯改善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有重要臟器功能損害、手術(shù)耐受力低者;②單純的RLDH不合并腰椎不穩(wěn)者;③復(fù)發(fā)節(jié)段≥3個(gè);④椎間隙后緣骨化嚴(yán)重者。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2? 手法方法

采用全身麻醉，俯臥位，腹部下置一軟墊，使腹部懸空。術(shù)前透視體表精確定位手術(shù)節(jié)段椎弓根水平，以其為參照。將后路原切口上下延長至約6 cm，縱向切開腰背筋膜，從最長肌與多裂肌間的肌間隙將導(dǎo)針從癥狀側(cè)椎弓根連線中點(diǎn)刺入，延導(dǎo)針置入Quadrant系統(tǒng)的1級(jí)擴(kuò)張?zhí)淄?，逐?jí)擴(kuò)張，顯露手術(shù)野?？v向撐開通道后側(cè)方內(nèi)陷的肌肉使側(cè)方撐開暴露。確定椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，準(zhǔn)備椎弓根通道。 鑿除下腰椎上關(guān)節(jié)突、上腰椎下關(guān)節(jié)突、椎間孔內(nèi)黃韌帶及椎板外側(cè)。充分顯露椎間孔、神經(jīng)根走行及突出的椎間盤。牽開椎間孔區(qū)組織并保護(hù)好上下位神經(jīng)根及硬膜囊，充分暴露并處理椎間隙，切除椎間盤組織，輕柔剝離硬膜囊、神經(jīng)根與椎間隙后方的粘連，進(jìn)行神經(jīng)根管潛行減壓及神經(jīng)根管的減壓，完成椎體間融合的準(zhǔn)備。以同法處理對(duì)側(cè)椎間隙，椎間隙前方用咬除附件骨質(zhì)填充。從癥狀較嚴(yán)重一側(cè)從椎間隙置入椎間融合器。在通道輔助下插入對(duì)側(cè)椎弓根螺釘，撥開椎間隙，置入融合器后插入同側(cè)椎弓根螺釘。安裝連接棒并調(diào)節(jié)，使腰椎前凸恢復(fù)，避免椎間融合器移動(dòng)。取2根引流管分別置入兩側(cè)肌間隙減壓區(qū)，閉合切口，術(shù)畢。術(shù)后1周指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，佩戴腰圍下地活動(dòng)。

1.3? 療效評(píng)估

觀察患者術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后12個(gè)月時(shí)腰部疼痛情況及腰椎功能改善情況。疼痛程度采用VAS法[4]評(píng)定。腰椎功能采用JOA功能評(píng)分（29分法）[5]進(jìn)行評(píng)定。腰椎功能改善率=術(shù)前術(shù)后JOA功能評(píng)分差值/（29-術(shù)前評(píng)分）×100.00%。優(yōu)是指改善率≥75%，良是指改善率達(dá)50%～74%，可是指改善率為25%～49%，差是指改善率≤24%[6]。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，VAS、JOA評(píng)分用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生腦脊液漏和神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間為110～215（143.7±31.5）min：術(shù)中出血量為210～590（332.1±48.2）mL;術(shù)后引流量95～245（139.8±36.9）mL。術(shù)后腰腿痛明顯減輕，術(shù)后1周、術(shù)后12個(gè)月時(shí)VAS、JOA評(píng)分評(píng)分逐漸降低（P<0.05），尤其是術(shù)后12個(gè)月時(shí)疼痛、腰椎功能JOA評(píng)分顯著改善（P<0.05），見表1。

術(shù)后12個(gè)月時(shí)腰椎功能改善達(dá)優(yōu)者20例（64.5%），良9例（29.0%），可2例（6.5%），差0例（0.00%）。隨訪20～48（21.6±3.4）個(gè)月，植骨均融合，時(shí)間為6～13（9.7±1.5）個(gè)月，隨訪期間未發(fā)生椎弓根螺釘斷裂等并發(fā)癥。

3? 討論

有研究認(rèn)為，RLDH患者常伴有腰椎不穩(wěn)、椎管狹窄，故治療時(shí)需同時(shí)考慮減壓和穩(wěn)定[7-8]。對(duì)該組31例RLDH進(jìn)行翻修手術(shù)后，筆者體會(huì)到，此類患者需考慮二次手術(shù)可能對(duì)腰椎穩(wěn)定性的破壞，若前次手術(shù)已將腰椎部分或全部切除，則二次手術(shù)是宜行腰椎融合術(shù)。

RLDH二次手術(shù)的關(guān)鍵是對(duì)瘢痕組織、神經(jīng)粘連的處理，手術(shù)過程中易出現(xiàn)硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。故近年來，陸續(xù)有學(xué)者尋找新的手術(shù)入路、微創(chuàng)手段對(duì)RLDH進(jìn)行翻修。其中有研究者在Quadrant通道下行單純髓核摘除減壓微創(chuàng)治療RLDH，療效確切且安全可靠[9-10]。目前，已有研究者在Quadrant通道下可完成腰椎的減壓、植骨、融合，且術(shù)中對(duì)椎旁肌損傷小、出血少，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少[11-12]。Quadrant通道下進(jìn)行RLDH的微創(chuàng)TLIF治療的關(guān)鍵是，通道放置在多裂肌和最長肌間隙內(nèi)。由于多裂肌與最長肌間存在一個(gè)解剖間隙，此間隙與棘突正中線距離隨著節(jié)段的升高而變小。通過椎旁肌肉間隙易抵達(dá)椎間孔區(qū)域，不易損傷椎旁肌。

開放融合術(shù)治療RLDH時(shí)需廣泛剝離椎旁肌肉、處理椎管內(nèi)的瘢痕粘連組織，術(shù)中易造成硬膜和神經(jīng)根的損傷，引起術(shù)后慢性腰背痛。而采用雙側(cè)微創(chuàng)通道TLIF能明顯減少椎旁肌肉的損傷及神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其有以下優(yōu)勢(shì)[13-15]：①術(shù)中、術(shù)后出血少;②明顯減少軟組織損傷;③術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快。

該研究結(jié)果顯示，采用雙側(cè)微創(chuàng)通道PLIF進(jìn)行RLDH的翻修治療，術(shù)后1周、12個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分，JOA評(píng)分分別為[（2.50±0.98）分、（1.06±0.73）分]、[（16.58±2.19）分、（25.43±3.07）分]，較術(shù)前明顯改善，腰椎功能改善率較高，且手術(shù)過程未造成硬膜囊及神經(jīng)根的損傷，從而佐證了該術(shù)式是RLDH的一個(gè)理想方法。周炳康等[16]研究報(bào)道，雙側(cè)微創(chuàng)通道PLIF對(duì)RLDH進(jìn)行翻修治療，術(shù)后12個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分，JOA評(píng)分為（20.47±2.34）分、（27.15±3.46）分，比術(shù)前明顯改善，該研究結(jié)果與之一致。

綜上所述，對(duì)RLDH已存在或潛在腰椎不穩(wěn)或滑脫患者，采用雙側(cè)椎旁肌間隙入路，微創(chuàng)TLIF治療，能減少術(shù)中出血，減輕患者痛苦，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-12-12）