張紅陽

[摘要] 目的 分析甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）手術方式與降低喉返神經損傷的方法。方法 方便選取該院2010年1月—2017年12月接診的124例甲狀腺微小乳頭狀癌患者為研究對象，分析探討其術前檢查方法、手術方式與喉返神經損傷情況，從而由此總結相關的預防措施，促進醫(yī)療救治效果的提升。 結果 124例患者中出現(xiàn)喉返神經損傷的患者為7例，均為單側損傷。 結論 高頻彩色超聲是甲狀腺微小乳頭狀癌推薦首選的影像學診斷工具，而術前FNA檢查工作的開展能夠對患者的病變性質判別提供可靠的依據(jù)。此外，甲狀腺微小乳頭狀癌治療最為常見的方法是手術切除，根據(jù)患者個體化的手術方式選擇是提升甲狀腺微小癌治愈率、減少術后復發(fā)的關鍵。預防喉返神經損傷在甲狀腺微小乳頭狀癌手術中十分重要。

[關鍵詞] 甲狀腺;微小癌;手術方式;喉返神經損傷;預防策略

[中圖分類號] R653? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）01（a）-0043-03

隨著人民生活水平、健康意識提高，甲狀腺超聲的普及， 作為甲狀腺癌的特殊類型，甲狀腺微小乳頭狀癌的患者近年來呈現(xiàn)出明顯的增加趨勢。其中甲狀腺微小乳頭狀癌的比例亦明顯上升，作為腫瘤直徑小于1.0 cm的甲狀腺癌，甲狀腺微小乳頭狀癌若得到及時的診斷與治療，其治愈率高達80%[1]。目前，該病癥在手術治療的過程中往往會造成喉返神經損傷問題，并導致患者出現(xiàn)聲音嘶啞，更有可能出現(xiàn)呼吸困難、窒息死亡的問題，降低醫(yī)療救治效率。該院于2010年1月—2017年12月接診的124例患者，經過手術治療后取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院接診的124例患者中，男性患者為60例，女性患者64例，年齡在21～74歲，平均年齡為（47.3±3.3）歲，而患者的病情主要集中在1周～3年。通過資料調查總結發(fā)現(xiàn)：所有患者在治療的過程中未出現(xiàn)不良的臨床表現(xiàn)，其中甲狀腺微小癌中單側單發(fā)79例，單側多發(fā)21例，雙側多發(fā)24例。此外，上述的患者中出現(xiàn)術前淋巴結腫大的37例，術后病理證實有淋巴結轉移26例。該次研究已上報至醫(yī)院倫理委員會，并獲取同意。并且該次研究已將詳情告知所選患者及其家屬，獲得其同意，均已簽訂知情同意書。

1.2? 臨床診斷

患者在就診的過程中，均借助超聲檢查的方式進行檢查，并發(fā)現(xiàn)其單側、雙側等區(qū)域含有直徑不超過1.0 cm的低回聲占位，且其具備甲狀腺微小癌的常見超聲特征，即包塊內出現(xiàn)強弱不等的砂粒樣鈣化點;出現(xiàn)明顯且豐富的穿支血流信號;結節(jié)形態(tài)不規(guī)則邊緣不整齊的狀況，包塊縱橫比>1;少有伴甲狀腺外浸潤[2]。除了開展甲狀腺B超檢查工作之外，該院還借助超聲引導下甲狀腺結節(jié)細針穿刺的方法在超聲引導下對甲狀腺可疑占位且直徑≥5 mm進行FNA活檢，部分患者則接受了CT檢查，并發(fā)現(xiàn)了一部分的結節(jié)鈣化或判斷側頸區(qū)淋巴結轉移問題。

1.3? 治療方法

患者在住院接受救治的過程中，主要借助手術治療為主的方法進行相關問題的處理。在治療的過程中，47例單側單發(fā)PTMC低危患者接受患側甲狀腺葉+峽部的切除手術，而對于74例患者因雙側多發(fā)或單側微小乳頭狀癌合并對側良性甲狀腺結節(jié)或包塊接受了雙側甲狀腺葉+峽部的切除手術，并對癌灶側中央?yún)^(qū)可疑淋巴結進行預防性清掃并送術中冰凍，2例患者術中冰凍證實有中央?yún)^(qū)淋巴結轉移接受雙側甲狀腺葉+峽部的切除，并擴大中央?yún)^(qū)淋巴結的清掃，最后1例患者在術中冰凍證實有頸側區(qū)淋巴結轉移進行了雙側甲狀腺葉+峽部的切除，并行同側功能性頸淋巴結進行清掃。

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，作頸部低領式切口，常規(guī)游離皮瓣，正中打開頸前肌群，在沿甲狀腺真假被膜層游離顯露甲狀腺[3]，進行術中顯露喉返神經前，均需對甲狀腺腺葉的充分顯露，并借助蚊式血管鉗將患者甲狀腺牽引至對側，首先處理甲狀腺中靜脈，在這一過程中，為了規(guī)避喉上神經的損傷狀況出現(xiàn)，醫(yī)務人員在救治的過程中，需要沿甲狀腺真假被膜層進行分離處理，并進一步保留上甲狀旁腺[4]，并緊靠甲狀腺上極結扎血管及其分支，將腺體向氣管方向牽拉，直視下緊貼腺體外后側包膜用電刀切開。在這一處理的過程中，若出現(xiàn)了意外出血時，醫(yī)務人員需要在吸盡出血，借助鉗夾精確止血，并確?？v向與氣管平行的條束狀組織勿損傷。盡量不使用能量器械超聲刀、電刀、雙極電凝等止血，避免對喉返神經（RLN）的熱損傷，在實際的治療過程中，醫(yī)療人員需要全程顯露RLN，向上分離直至甲狀軟骨下方RLN入喉處[5]。

1.4? 觀察項目和指標

關于治療效果的評判標準，該研究總結如下：①痊愈：患者甲狀腺癌無復發(fā)、無喉返神經損傷且各項醫(yī)學指標恢復正常。②顯效：患者的甲狀腺癌術后復發(fā)?；虺霈F(xiàn)短暫性喉返神經損傷，6個月內聲音恢復;③無效：患者甲狀腺癌術后復發(fā)且遠處轉移，僅能姑息治療;或出現(xiàn)了永久性喉返神經損傷的狀況。

2? 結果

上述的124例患者在該院手術后，該院對其進行了門診隨訪工作，隨訪時間在1～6年。通過隨訪調查研究顯示：經過手術治療后，其中5例患者出現(xiàn)術后復發(fā)，5例均為前1～2年行單側甲狀腺部分切除術患者。未出現(xiàn)遠處轉移，均經過二次手術清除病灶。僅有7例患者出現(xiàn)了單側喉返神經損傷聲音嘶啞的狀況，其中3例屬于顯露喉返神經組;4例為未顯露喉返神經組，其中2例為二次手術術中粘連解剖結構不清，難以顯露喉返神經，且均為單側損傷。上述的7例甲狀腺微小癌患者均為行中央組淋巴結清掃患者。對患者進行了營養(yǎng)神經、減輕神經水腫等對癥治療，待水腫期后其中5例在6個月內聲音恢復正常，均為暫時性喉返神經損傷。僅有2例出現(xiàn)永久性喉返神經損傷，但且均為未顯露喉返神經。顯露喉返神經組3例患者均為暫時性喉返神經損傷，未顯露喉返神經組暫時性、永久性喉返神經損傷各2例。

上述的喉返神經損傷的7例甲狀腺微小癌患者腫瘤并未再次復發(fā)。其余患者治療情況均良好，無遠處轉移，無局部復發(fā)，無死亡。所選患者，經過手術治療后，共有109例患者病情被治愈，并且預后良好;10例患者經過治療后，病情較前得到明顯好轉，但是預后較差，其中腫瘤復發(fā)者有5例，暫時性神經損傷患者有5例;有5例患者經治療后，病情未得到明顯改善。

3? 討論

世界衛(wèi)生組織將甲狀腺癌組織直徑低于1.0 cm的甲狀腺癌定義為甲狀腺微小癌。甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）作為分化較好、惡性程度較低的惡性腫瘤之一[6]，甲狀腺微小乳頭狀癌在治療的過程中，需要做好及時的發(fā)展，從而促進就診效率的提升。隨著基層醫(yī)療機構高分辨率的彩色超聲普及，且由于超聲檢查在運行的過程中具有無創(chuàng)、無輻射、操作檢查方便、可重復檢查、費用低的特點，成為發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小乳頭狀癌的主要診斷手段，被推薦廣泛的運用在臨床治療的過程中。

甲狀腺微小乳頭狀癌在超聲波檢測的過程中表現(xiàn)為結節(jié)為實質性、低回聲、砂粒樣鈣化點、豐富的穿支血流信號、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比大于1等特征性聲像。如術前B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺包塊包膜外侵犯;頸部淋巴結形態(tài)不規(guī)則、縱橫比大于1、皮髓分界不清、髓質消失等聲像則應該考慮甲狀腺癌合并淋巴結轉移。如有條件可結合術前FNA穿刺細胞學檢測進一步明確[7]。該組患者在手術前均無不適癥狀，通過B超、術前FNA穿刺細胞學檢測從而促進甲狀腺微小乳頭狀癌臨床檢出率的提高。并為術中選擇合理手術方式提供可靠依據(jù)。

目前大部分甲狀腺微小乳頭狀癌預后良好，僅有少數(shù)特殊的高危病理學亞型如高細胞、柱狀細胞、嗜酸細胞、彌漫硬化等亞型預后較差。故目前對腫瘤直徑≤0.5 cm的低危PTMC患者可采取嚴密隨訪觀察。但對腫瘤直徑≥0.5 cm的PTMC患者均建議手術治療[8]。其手術方式選擇主張采用個體化原則。假如腫瘤位于單側腺體內且無淋巴結轉移和遠處轉移主張行單側甲狀腺全切除術+峽部切除術已足夠，過度擴大手術范圍反而增加喉返神經、甲狀旁腺損傷風險，且術后復發(fā)率無明顯降低。對于雙側甲狀腺癌或多發(fā)癌、一側甲狀腺癌對側多發(fā)結節(jié)、頸部淋巴結轉移、病理學高危、術后復發(fā)高危組患者主張行雙側甲狀腺全切除術[9]。對于甲狀腺癌侵犯包膜外組織加行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃有助于減少術后復發(fā)及淋巴結轉移。如術中發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結轉移≥3枚或中央?yún)^(qū)以外區(qū)域淋巴結轉移則行擇期性淋巴結清掃或功能性頸部淋巴結清掃。

喉返神經損傷損傷為甲狀腺外科手術的嚴重并發(fā)癥，一側損傷可導致患者出現(xiàn)聲音嘶啞，假如雙側喉返神經損傷可出現(xiàn)呼吸困難、窒息、死亡等危險，緊急需行氣管切開，并由此導致醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。如聲音嘶啞在術后6個月內恢復稱為暫時性喉返神經損傷，如大于1年聲音嘶啞仍無好轉則為永久性喉返神經損傷。該組病例即出現(xiàn)暫時性喉返神經損傷5例。永久性喉返神經損傷2例?；诖耍A防喉返神經損傷在甲狀腺微小癌手術中十分重要。該組比例在實際的醫(yī)療救治的過程中，結合該次的經驗總結如下：①術前制定正確的手術方式，避免盲目擴大手術切除范圍，增加喉返神經損傷機率。②術中精細化被膜解剖技術，在甲狀腺真假被膜間游離甲狀腺及韌帶、血管。解剖層次清晰，基本可實現(xiàn)無血化操作，術野清潔，可大大降低喉返神經損傷機率。如術野血肉模糊解剖結構不清則很容易導致副損傷。③正確的手術顯露喉返神經，可經甲狀軟骨下角入路、甲狀腺下動脈入路顯露喉返神經，保留喉返神經包裹筋膜，做到“顯而不露”最佳。④加強解剖學習，掌握喉返神經走行區(qū)及常見喉返神經走行變異，如喉不返的喉返神經、分支型喉返神經。⑤喉返神經走行區(qū)盡量不使用能量器械超聲刀、電刀、雙極電凝等止血，避免對喉返神經（RLN）的熱傳導損傷[10]。⑥遇到出血切勿盲目慌張鉗夾止血或縫扎止血，需用吸引器吸盡積血，精確止血。⑦如有條件可利用術中喉返神經監(jiān)測儀探測神經走向。經過臨床防護，該次研究中甲狀腺微小癌患者的喉返神經損傷僅為7例，且臨床治療總有效率達到了95.97%。這與何建苗等[5]學者的研究結果方向一致。在其研究結果中指出，在2006—2013年的238例甲狀腺微小癌手術，發(fā)生喉返神經損傷6例，其中顯露出喉返神經組有1例，未顯露喉返神經組5例，均為單側損傷。在進行術后回訪1～7年發(fā)現(xiàn)，局部復發(fā)患者共有6例，未發(fā)現(xiàn)遠處轉移以及死亡患者。

綜上所述，根據(jù)患者選擇個體化的手術方式是提升甲狀腺微小癌治愈率、減少術后復發(fā)的原則。規(guī)范手術操作、精細解剖是預防甲狀腺微小乳頭狀癌手術喉返神經損傷重要基礎。

[參考文獻]

[1]? 李彥旭，李辰焰，趙紫娟.再次甲狀腺手術56例診治體會[J].內蒙古醫(yī)學雜志，2016（1）：88-90.

[2]? 宋洋，付利軍，孫寧，等.甲狀腺微小乳頭狀癌侵犯喉返神經的特點及危險因素分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2018，39（5）：15-17.

[3]? 馬芳花，黃品同，戚瑞祥，等.超聲引導下微波消融治療甲狀腺微小乳頭狀癌與外科手術切除的研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2017，33（5）：399-402.

[4]? 伊丹丹，黃韜，宋鵬，等.甲狀腺微小乳頭狀癌手術方式對腫瘤復發(fā)影響的meta分析[J].東南大學學報：醫(yī)學版，2017， 36（1）：48-52.

[5]? 何建苗，張慶軍，趙華洲，等.甲狀腺微小癌的手術方式及減少喉返神經損傷的臨床研究[J].解放軍醫(yī)學雜志，2016，41（11）：936-939.

[6]? 畢旭東，王海龍，付曉光.甲狀腺術后再次手術原因分析及應對策略[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2016（23）：3592-3595.

[7]? 彭冬梅，晏晨，蘇安平，等.cN0甲狀腺微小乳頭狀癌右側喉返神經淺面及深面淋巴結轉移危險因素分析[J].中國實用外科雜志，2016，36（5）：547-551.

[8]? 王虎，李曉江，張世文.甲狀腺癌的診斷及再次手術治療的意義[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015（8）：601-605.

[9]? 王得勝，黃擎雄，邱昌洪.甲狀腺再次手術喉返神經損傷的原因及預防策略[J].中國普外基礎與臨床雜志，2016（12）：1513-1515.

[10]? 高炳倫，高炳玉，李應廣.甲狀腺微小乳頭狀癌術中顯露喉返神經的臨床分析[J].中華普外科手術學雜志：電子版，2015，9（6）：44-46.

（收稿日期：2018-12-08）