周曉芳 許敏達(dá) 趙志翔*

作者單位：310013 浙江醫(yī)院

變應(yīng)性鼻炎（AR）是發(fā)生在鼻黏膜的I型變態(tài)反應(yīng)性疾病，在普通人群中的發(fā)病率約為10%～25%，主要表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、鼻腔分泌亢進(jìn)、鼻黏膜腫脹等［1］。近年來其發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。目前針對過敏性鼻炎的治療，主要注重全身或局部用藥，然而許多中、重度的變應(yīng)性鼻炎，尤其是常年型過敏性鼻炎合并鼻中隔明顯偏曲的患者在進(jìn)行規(guī)范的藥物治療時，療效常差于無鼻中隔偏曲患者。近年來大量臨床研究資料表明，矯正明顯偏曲的鼻中隔及腫大的下鼻甲，不但能有效改善鼻腔通氣，而且對變應(yīng)性鼻炎也有良好療效［2-5］。作者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，矯正明顯偏曲的鼻中隔及腫大的下鼻甲，術(shù)后給予規(guī)范的藥物治療，可顯著提高常年型變應(yīng)性鼻炎的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照2009年武夷山修訂的變應(yīng)性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，選擇本院2014年7月至2016年5月耳鼻喉科確診為常年型變應(yīng)性鼻炎伴鼻中隔偏曲的58例手術(shù)患者（手術(shù)組）和58例非手術(shù)患者（對照組）。手術(shù)組中男32例，女26例；年齡23～68歲，平均34歲。對照組中男28例，女30例；年齡19～72歲，平均36歲。經(jīng)鼻竇CT、鼻內(nèi)鏡檢查排除鼻息肉、鼻竇炎、鼻腔鼻竇腫瘤、藥物過敏者。兩組患者在性別、年齡、病情等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)：患者取半臥位，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，全身麻醉滿意后予1%利多卡因+ 1‰腎上腺素數(shù)滴注射于左鼻前庭皮膚與黏膜交界處，并作一弧形切口，分離鼻中隔黏膜及黏骨膜，矯正偏曲的鼻中隔，徹底矯正偏曲骨質(zhì)后術(shù)腔止血，沖洗手術(shù)創(chuàng)面，縫合切口2～3針。下鼻甲黏骨膜下部分切除術(shù)：根據(jù)術(shù)前鼻腔CT情況及下鼻甲腫脹程度，給予下鼻甲黏骨膜下切除，根據(jù)下鼻甲的形態(tài)而采取不同的切口，切開下鼻甲黏膜直達(dá)骨質(zhì)，骨膜下分離黏骨膜，先分離下鼻甲內(nèi)側(cè)黏骨膜，再分離下緣，然后分離下鼻甲外側(cè)面黏骨膜，形成一上達(dá)下鼻甲根部、后達(dá)下鼻甲后端的口袋狀黏骨膜瓣，切除部分下鼻甲骨質(zhì)，紗條鼻腔填塞將下鼻甲內(nèi)、外兩層黏骨膜瓣緊密貼合壓緊，雙側(cè)鼻腔對稱填塞膨脹止血海綿，術(shù)后鼻腔填塞48h，靜脈滴注抗生素5d，術(shù)后1周拆線，術(shù)后1個月內(nèi)復(fù)查，1次/周。

1.3 藥物治療 所有經(jīng)藥物治療的患者均給予西替利嗪片10mg口服，1次/d，共2周，中成藥玉屏風(fēng)膠囊（江蘇吉貝爾公司）2片口服，3次/d，糠酸莫米松鼻噴霧劑（內(nèi)舒拿）（默沙東公司）噴鼻2噴/（次·d），持續(xù)2個月。

1.4 療效判定 根據(jù)武夷山修訂的變應(yīng)性鼻炎臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)［7］，對治療前后的癥狀體征進(jìn)行臨床療效評定，即對治療前，治療后第6個月、第12個月進(jìn)行鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞、鼻甲肥大的評估。改善的總有效率：治療前總分-治療后總分/治療前總分×100%。顯效≥66%，有效65%～26%，無效≤25%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后6個月、12個月療效比較 見表1、2。

表1 兩組治療后6個月療效比較（n）

表2 兩組治療后12個月療效（n）

2.2 并發(fā)癥 治療后隨訪12個月，手術(shù)患者均無鼻中隔穿孔、鼻中隔血腫、鼻出血等并發(fā)癥。

3 討論

常年型變應(yīng)性鼻炎是發(fā)生在鼻黏膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病，由于其對藥物或免疫治療效果欠佳，且臨床癥狀較重，尤其是伴有明顯鼻中隔偏曲的患者，嚴(yán)重的鼻塞不但影響患者的生活質(zhì)量，長期的慢性缺氧可能并發(fā)嚴(yán)重的心腦血管疾病。

過敏性鼻炎的發(fā)生與發(fā)展是一個多因素參與的復(fù)雜過程，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，鼻腔解剖結(jié)構(gòu)的異常與變應(yīng)性鼻炎的關(guān)系密切，Jareoncharsri等［7］對患有變應(yīng)性鼻炎的83例患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)95.2%的患者有異常的鼻部解剖結(jié)構(gòu)，而其中合并鼻中隔偏曲患者72.3%，提示鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)變異可能使竇口鼻道復(fù)合體的裂隙變窄或阻塞，從而引起鼻腔不同程度機械阻塞。這種長期的機械阻塞破壞了呼吸氣流沿鼻中隔以層流形式通過鼻腔的解剖基礎(chǔ)，導(dǎo)致雙側(cè)鼻腔長期受到不對稱的氣流過度刺激，而這可能誘發(fā)異常的感覺神經(jīng)反射，同時機械的鼻腔阻塞使粉塵等刺激物在鼻內(nèi)潴留，使炎癥介質(zhì)持續(xù)的刺激鼻腔黏膜，從而延長變應(yīng)性鼻炎的發(fā)作時間。增加發(fā)作的頻率。而通過鼻內(nèi)鏡下手術(shù)矯正明顯偏曲的鼻中隔和肥大的鼻甲，從而糾正鼻內(nèi)解剖學(xué)異常，解除機械性阻塞因素，減輕鼻腔的異常刺激，減輕氣流對鼻腔某部位刺激過強，降低噴嚏反射弧敏感性，為其神經(jīng)內(nèi)分泌功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件，而取得良好的治療效果。同時這種機械性阻塞的解除也為更好地進(jìn)行局部鼻噴藥物治療創(chuàng)造了條件，使藥物能更直接和均勻地進(jìn)入鼻腔，以便使更少劑量的藥物能發(fā)揮更大的治療作用。

另一方面，副交感神經(jīng)活性的增高是變應(yīng)性鼻炎重要的病理機制之一，而篩前神經(jīng)是鼻黏膜副交感神經(jīng)的主要組成部分，在鼻中隔前部及鼻腔外側(cè)壁下鼻甲等處有豐富的篩前神經(jīng)分支，其對鼻黏膜的血管舒縮和腺體分泌有著重要的調(diào)節(jié)作用，作者通過矯正明顯偏曲的鼻中隔和黏骨膜下切除腫大的下鼻甲，破壞分布在該區(qū)域的篩前神經(jīng)副交感纖維，使神經(jīng)活性降低；同時手術(shù)廣泛剝離雙側(cè)鼻中隔黏膜，切除偏曲的鼻中隔軟骨、篩骨垂直板、犁骨及下鼻甲黏膜等，破壞了鼻腔黏膜下的毛細(xì)血管及相關(guān)腺體，且由于下鼻甲黏骨膜下切除、鼻腔填塞等導(dǎo)致術(shù)后瘢痕的形成，使感覺神經(jīng)敏感性減弱，對外界的物理、化學(xué)等不良刺激的敏感性降低，從而減少過敏性鼻炎的發(fā)作。

本資料綜合分析結(jié)果顯示比較單純藥物治療者，聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的患者鼻腔癥狀如打嚏嚏、流清涕、鼻癢等癥狀，尤其是鼻塞，可以有效緩解。臨床工作中，針對變應(yīng)性鼻炎患者，仍然首選藥物治療，對于單純應(yīng)用藥物無法控制或根除癥狀的常年型過敏性鼻炎且合并明顯鼻中隔偏曲的患者，選擇鼻中隔黏膜下矯正術(shù)及下鼻甲手術(shù)聯(lián)合藥物進(jìn)行綜合治療，可明顯提高臨床的治療效果，且直視下手術(shù)，創(chuàng)傷小，安全可靠，患者痛苦小，值得臨床的推廣。